Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Содержание
- 1. Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
- 2. Часть 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ (АВЛ)
- 3. Для чего нужна АВЛ 1. уменьшение избыточной
- 4. Избыточная работа дыханияДля уменьшения избыточной работы дыхательной
- 5. Повреждение лёгкихИзбыточное повышение давления в альвеолах (баротравма
- 6. Концепция профилактики вентилятор-индуцированных повреждений лёгкихПротективная вентиляция лёгких«открытыми
- 7. Основными предпосылками протективной вентиляции легких являются: Малыe дыхатeльныe объeмы (VT
- 8. Концепция «безопасной ИВЛ»1) пиковое давление в дыхательных
- 9. Концепция «безопасной ИВЛ»4) скорость пикового инспираторного потока
- 10. Концепция «безопасной ИВЛ»7) выбор РЕЕР в соответствии
- 11. Концепция «безопасной ИВЛ»10) отношение вдох/выдох не инвертировать
- 12. Оксигенация и выведение СО2Обычно из-за опасений гипоксии
- 13. Как улучшить оксигенациюУвеличив время вдоха, инверсия вдоха
- 14. Как увеличить элиминацию СО2Обеспечивать адекватные дыхательные объемы
- 15. Значение спонтанного дыхания (без борьбы больного с
- 16. При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его
- 17. Начальные условия вентиляцииFiO2 – 1 – 0,3РЕЕР
- 18. Основные принципы современной респираторной терапииАдаптация вентилятора к
- 19. Когда и какие режимы и параметры?CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPSASBPRVCVAPSPAV
- 20. Часть 2. Особенности ИВЛ при рестриктивных нарушениях (ОПЛ и РДС)
- 21. Синдром ОПЛ/РДСОстрая дыхательная недостаточность связанная с патологией,
- 22. ОПЛ/РДСРанее эту патологию называли, как «влажные легкие»
- 23. Первичный ОПЛ/РДСВ том случае, если поражение лёгких
- 24. Вторичный ОПЛ/РДСразвивается как компонент прогрессирующей
- 25. СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического
- 26. Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)рекомендовала использовать
- 27. Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС
- 28. ALI и ARDS – клинические стадии1 стадия:
- 29. Две основные лечебные доктриныТрадиционная:Нормализация газового состава крови
- 30. Выбор режимов РППоддержание газообмена на различных этапах
- 31. Выбор режимовВ разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются
- 32. 1 стадия СОПЛ/РДСХарактеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих
- 33. Методы ИВЛ, «защищающие» легкие (LPV) Минимально необходимое
- 34. 1 стадия СОПЛ/РДСДля предупреждения ателектотравмы используют маневры
- 35. Рекрутмент-маневрРекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на
- 36. Точка закрытия альвеолПредполагаемая точка закрытия, т.е. давление
- 37. Показанием к проведению рекрутирующего маневраслужит снижение индекса
- 38. Этапы манёвра рекрутирования альвеол: 1 этап.
- 39. 1 этап. Подготовительный Достижение стабильного дыхательного паттерна
- 40. 2 этап. Первичное открытие альвеол Последовательно прибавляют
- 41. 3 этап. Поиск давления закрытия альвеол Последовательно
- 42. 4 этап. Повторное открытие альвеолПроводят 10 ДЦ
- 43. 5 этап. Окончательная установкаНа этом этапе устанавливают
- 44. Преодолеть ателектазирование…Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг
- 45. Рекрутмент-маневр ? Неясно, как лучше рекрутировать
- 46. Альтернативы рекрутментуВздох?HFOV! Два в одном: сберечь легкие и рекрутировать?
- 47. 2 стадия СОПЛ/РДСхарактеризуется отеком легких, нарушением выработки
- 48. 2 стадия СОПЛ/РДСВентиляция PCV со следующими параметрами:
- 49. Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung
- 50. 3 стадия СОПЛ/РДСразвивающийся заместительный фиброз легочной ткани,
- 51. 3 стадия СОПЛ/РДСЦель респираторной поддержки: избежать перерастяжения
- 52. Часть 3. Особенности ИВЛ при обструктивных нарушениях в легких
- 53. Особенности дыхания при ХОБЛПри бронхообструктивных поражениях лёгких
- 54. Особенности дыхания при ХОБЛИзбыточная воздушность лёгочной ткани,
- 55. Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:При
- 56. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 57. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 58. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 59. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 60. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 61. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: Типы
- 62. Гелий при ХОБЛНизкая плотность гелия позволяет: Переносить
- 63. Часть 4. Особенности ИВЛ у церебральных больных
- 64. Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологииИВЛ повышает внутригрудное
- 65. Влияние ДДП на ВЧДТолько очень высокое давление
- 66. Решение проблемыАдаптация респиратора к нуждам пациента
- 67. ИВЛ и венозный возвратСВ и АД снижается
- 68. Решение проблемыкоррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного
- 69. РЕЕР и ВЧДВ действительности РЕЕР ухудшает мозговой
- 70. Решение проблемыИспользовать РЕЕР в острой стадии ЧМТ можно, а в подострой - безопасно
- 71. Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм В действительности
- 72. Повышение FiO2 повреждает легкие?! Доказанным является факт
- 73. Повышение FiO2 вызывает гипервентиляцию Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляцииКонтроль газов крови или РетСО2 возможен
- 74. Решение проблемыЦелесообразные FiO2 = 0,4-0,7Применение электрических увлажнителей и ТВОРетСО2
- 75. ИВЛ и пневмонияИВЛ – ассоциированная пневмонияРеальная проблема:
- 76. ИВЛ и пневмонияпроведение ИВЛ является признаком тяжелого
- 77. Решение проблемыМероприятия асептики:Предотвращение кросс-контаминации через
- 78. Решение проблемыМероприятия асептики: Исключение повторного употребления санационных катетеровИспользование закрытых систем для санации трахеи
- 79. Решение проблемыИспользование ЭТТ и ТК с надманжеточной
- 80. Резюме:В настоящее время ИВЛ у пациентов с
- 81. Цель РППоддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.Для обеспечения
- 82. Режим вентиляции у больных в коме: VC
- 83. Часть 5. Особенности ИВЛ при абдоминальной патологии
- 84. Абдоминальный компартмент-синдромЗаболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются
- 85. Абдоминальный компартмент-синдромАбдоминальный компартмент-синдром характеризуется ухудшением механики дыхания,
- 86. Цель РПЦель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме:
- 87. Режимы РПДля проведения ИВЛ можно использовать разнообразные
- 88. Начальная установка: Рвдоха 35-40 см вод стВремя
- 89. Параметры давления и ВВСледует также соотносить развиваемое
- 90. При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как
- 91. Часть 6. Особенности ИВЛ при травматическом, гиповолемическом, геморрагическом, септическом шоке
- 92. Особенности больныхДля всех указанных видов шока характерным
- 93. Положительные эффекты ИВЛдостижение максимальной оксигенациипри использовании не
- 94. Дифференцированный подход к РПУ нетяжелых пациентов с
- 95. Дифференцированный подход к РПВ случае нарастания гипоксии
- 96. Особенности ИТ при РППри этом часто требуется
- 97. Дифференцированный подход к РППри развитии гипоксической комы,
- 98. Режимы: VC - А/С или SIMVДО- 8-9
- 99. Часть 7. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких и кардиогенном шоке
- 100. Задачи РП при ОЛЖН 1) обеспечение
- 101. Тактика респираторной терапии У больных с
- 102. Тактика респираторной терапииПри неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом
- 103. СРАР позволяет добиться: уменьшения венозного возврата, а
- 104. СРАР позволяет добиться: улучшение податливости легких, уменьшить
- 105. Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление
- 106. 2-х уровневый СРАРИспользование 2-х уровневого давления при
- 107. NIPPVболее сложная методика, требующая подбора дыхательного объема,
- 108. Тактика респираторной терапииИспользование неинвазивных методов у больных
- 109. Показания к инвазивной ИВЛпризнаки слабости дыхательных мышц
- 110. Показания к инвазивной ИВЛустранение гиперкапнии и гипоксемии
- 111. Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких
- 112. Примерные установки респиратора в режиме Volume ControlДО
- 113. Примерные установки респиратора в режиме Volume ControlУ
- 114. Часть 6Мониторинг вентиляции и газообмена
- 115. Графический анализ необходим при:1. оценке эффективности триггирования;
- 116. Установка времени вдоха и давления
- 117. Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления
- 118. Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation
- 119. Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation
- 120. Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при Pressure control ventilation
- 121. Установка времени вдоха при вентиляции с контролем по объему
- 122. Вдох должен начинаться только по завершении выдоха
- 123. Неправильная длительность вдоха Слишком большое установленное время
- 124. Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC н
- 125. Незавершённость выдохаАнализ кривой потока позволяет диагностировать
- 126. Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного
- 127. Несоответствие скорости потока потребностям больного
- 128. При проведении ИВЛ в РСоптимальной является такая
- 129. При проведении ИВЛ в VCОптимальная скорость нарастания
- 130. При проведении ИВЛ в VCнедостаточная скорость нарастания
- 131. Оценка эффективности триггирования
- 132. Установка триггераЧувствительность триггера по потоку или давлению
- 133. Установка триггераНачало следующего вдоха должно совпадать по
- 134. Установка триггераЕсли количество триггированных вдохов велико, следует
- 135. Оценка достаточности создаваемого давления поддержки
- 136. Подбор давления поддержкиОб оптимальности подбора давления поддержки
- 137. Подбор давления поддержкиПри недостаточном давлении поддержки отмечается
- 138. Адекватно подобанное давление Pressure support
- 139. Диагностика нарушений экспираторного паттерна
- 140. Несовпадение объёмов вдоха/выдохаЕсли объем вдоха больше объема
- 141. Утечка воздуха
- 142. Обструкция ДП
- 143. Высокое RawНачальный спайк на экспираторной части кривой
- 144. Идентификация активности вдохаИскажение формы конечной части кривой
- 145. PIP & PplatПри увеличении сопротивления дыхательных путей
- 146. Алгоритм подбора параметров при РС Устанавливают длительность
- 147. Статическая диаграмма объем - давление (по О.Е. Сатишуру, 2006).
- 148. Петля объём-давление (по E.P. Radford, Am.Ph.Soc., 1957 г.)
- 149. LIPПри достижении величины давления, соответствующего нижней точке,
- 150. UIPПри достижении давлением величины, соответствующей верхней точке
- 151. РЕЕР & PplatПосле построения кривой давление-объем нужно
- 152. Влияние РЕЕР на петлю давление-объём
- 153. Перерастяжение
- 154. Алгоритм подбора ДО1. Устанавливают РЕЕР на 2
- 155. Сопротивление в ДП (Raw)Сопротивление дыхательных путей (R)
- 156. Податливость (C)Изменение объема легких при изменении давленияС
- 157. Статическая податливость (Cst)отношение выдыхаемого альвеолярного объема к
- 158. ЭластичностьВеличина обратная податливостиМера упругости - отражает способность
- 159. Постоянная времениПроизведение комплайнса и сопротивления в дыхательных
- 160. Диффузия газовИндекс оксигенации – РаО2/FiO2500300200
- 161. Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью капнографа
- 162. Нормальная капнограмма
- 163. РetСO2В норме разница между РetСO2 и РаСО2
- 164. «У нас с тобой на двоих…..…одно лишь дыхание!!!»
- 165. ЗаключениеНикакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыханияВозможности
- 166. Скачать презентанцию
Часть 1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ (АВЛ)
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки при разных видах
критических состояний
Слайд 3Для чего нужна АВЛ
1. уменьшение избыточной работы дыхательной мускулатуры,
2.
предупреждение повреждения легких
3. обеспечение оксигенации,
4. поддержание вентиляции (выведения углекислоты).
Слайд 4Избыточная работа дыхания
Для уменьшения избыточной работы дыхательной мускулатуры необходимо оптимизировать
качество триггирования (отклика) респиратора на дыхательные попытки больного, а также
использовать оценку состояния механики дыхания конкретного больного.
Слайд 5Повреждение лёгких
Избыточное повышение давления в альвеолах (баротравма легких),
Поступление избыточного
объема воздуха в легких (волюмотравма)
Повторение циклов закрытия–раскрытия альвеол (ателектотравма)
Гипероксигенация
Слайд 6Концепция профилактики вентилятор-индуцированных повреждений лёгких
Протективная вентиляция лёгких
«открытыми отдыхающими легкими» («open
lung rest») (Plytz F. et al., 2004).
Слайд 7Основными предпосылками протективной вентиляции легких являются:
Малыe дыхатeльныe объeмы (VT
6 мл/кг)
Низкиe пиковыe давлeния Paw (PAI)
PEEP больше чeм CCP-давление закрытия
(CCP- critical closing pressure)PCV – в виде основного вентиляционного режима ИВЛ
Минимально-допустимая FiO2
Слайд 8Концепция «безопасной ИВЛ»
1) пиковое давление в дыхательных путях не более
35 см вод. ст.;
2) дыхательный объём не более 6-8
мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 34-55 мм рт.ст.;
Слайд 9Концепция «безопасной ИВЛ»
4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от
30-40 до 70-80 л/мин;
5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);
6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
Слайд 10Концепция «безопасной ИВЛ»
7) выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального
РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8) выбор
ауто-РЕЕР избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР; 9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;
Слайд 11Концепция «безопасной ИВЛ»
10) отношение вдох/выдох не инвертировать отношение вдох/выдох более
1,5:1;
11) синхронизация больного с респиратором использование седативной терапии и
при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Слайд 12Оксигенация и выведение СО2
Обычно из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в
клинической практике величину дыхательного объема снижают чаще всего только до
7-8 мл/кг (возможно до 5-6 мл/кг)
Слайд 13Как улучшить оксигенацию
Увеличив время вдоха, инверсия вдоха до 2:1
Стратегия малых
ДО (6-8 мл/кг)
Увеличив снабжение кислородом, (FiO2/процент кислорода) до 0,6
Приложив PEEP
(Положительное давление конца выдоха) 10-15 см вод. СтПоложение на животе
Слайд 14Как увеличить элиминацию СО2
Обеспечивать адекватные дыхательные объемы при соответствующей частоте
дыхания
Если у пациента высокий уровень СО2, увеличение как дыхательного объема
так и частоты дыхания поможет выведению избыточного СО2
Слайд 15Значение спонтанного дыхания (без борьбы больного с респиратором)
1. увеличить
венозный возврат и насосную функцию здорового сердца (при левожелудочковой недостаточности
наблюдается обратный эффект); 2. улучшить оксигенацию артериальной крови и выведение углекислоты; 3. уменьшить избыточную работу мышц вдоха и выдоха, экономить кислород для больного; 4. улучшить вентиляцию дорсальных отделов легких.
Слайд 16При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты
1.
значительная нагрузка на дыхательные мышцы с нерациональным расходом кислорода; 2. пережатие
полых вен перераздутыми легкими с нарушением венозного возврата; 3. повышение транспульмонального давления и повреждению легких
Слайд 17Начальные условия вентиляции
FiO2 – 1 – 0,3
РЕЕР – 5 см
вод. ст
ДО – 7-10 мл/кг
Р пик – 15 см вод.
ст (+5 к РЕЕР)ЧД – 10 – 15
PS - 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР)
I:E - 1:2
Триггер потока – 2 л/мин
Триггер давления – 1 – 3 см вод. ст
Слайд 18Основные принципы современной респираторной терапии
Адаптация вентилятора к нуждам пациента, а
не наоборот
Использование режима вентиляции с наименьшей необходимой пациенту степенью респираторной
поддержкиПовышение гибкости методов респираторной поддержки
Обязательный мониторинг ИВЛ (спирография, газовый состав крови).
Слайд 21Синдром ОПЛ/РДС
Острая дыхательная недостаточность связанная с патологией, при которой развиваются
повышенная жесткость легочной ткани, утолщение и набухание интерстициального пространства вследствие
повышенной проницаемости альвеол и сосудистой стенки, приводящие к ухудшению как механических свойств легких в виде ухудшения их растяжимости, а также ухудшающие выведение углекислого газа и поступление кислорода через альвеолярную мембрану
Слайд 22ОПЛ/РДС
Ранее эту патологию называли, как «влажные легкие» или «шоковые легкие».
ОПЛ/РДС по сути своей является тяжелой ишемией легочной ткани, приводящая
к существенным морфофункциональным изменениям легочной ткани – это острая ишемическая болезнь лёгких 
Слайд 23Первичный ОПЛ/РДС
В том случае, если поражение лёгких развивается вследствие первичного
поражения бронхо-легочного аппарата, говорят о первичном ОПЛ/РДС. Такое возможно при
пневмонии, термо-ингаляционной травме, применении токсичных газов.
Слайд 24Вторичный ОПЛ/РДС
развивается как компонент прогрессирующей полиорганной недостаточности при
механической травме, шоках, патологии брюшной.полости, ЧМТ. В этом случае ишемия
легких обусловлено микротромбозом и мироэмболиями легочных сосудов.
Слайд 25 СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического процесса
СОПЛ отражает первоначальные
изменения в легочной ткани, приводящие в первую очередь к микроателектазированию
лёгких, выключения части легочного аппарата из газообмена, что ухудшает способность лёгких насыщать кровь кислородом и выводить углекислый газ.При РДС отмечают нарушение податливости легких и вентиляционно-перфузионных отношений.
Слайд 26Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)
рекомендовала использовать следующие критерии:
•
острое начало; • отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2)
к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<200 мм рт.ст., не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); • двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; • давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.
Слайд 27Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС является индекс РаО2/Fi
O2, который в норме более 500, при ОПЛ менее 300,
а при РДС менее 200.
Слайд 28ALI и ARDS – клинические стадии
1 стадия: отек и ателектазирование!!!
2
стадия: формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волю- и биотравма
3 стадия:
восстановление и (или) фиброз
Слайд 29Две основные лечебные доктрины
Традиционная:
Нормализация газового состава крови (купирование гипоксии и
гиперкапнии)
Современная:
Предупреждение прогрессирования поражения легких (Ventilator-induced lung injury – VILI &
Ventilator-associated lung injury - VALI) 
Слайд 30Выбор режимов РП
Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при
ОРДС осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (V-CMV, PRVC, VAPS,
PC-IRV, Р-SIMV, BIPAP).Принято считать, что при тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются режимы вентиляции с контролем по Р, а не вентиляция по объему (VC)
Слайд 31Выбор режимов
В разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются особенности в проведении
респираторной поддержки с учетом развития патологического процесса в лёгких.
Слайд 321 стадия СОПЛ/РДС
Характеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих из газообмена большие
массивы лёгких.
Цель респираторной терапии: поддержание открытыми альвеолы
Начальная установка
при PCVРвдоха 15-30 см вод ст, Время вдоха 0,8-1,1 с
ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 10-15 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст
Слайд 33Методы ИВЛ, «защищающие» легкие
(LPV)
Минимально необходимое давление на вдохе
Малые дыхательные объемы,
необходимые для нормоксии и умеренной гиперкапнии
Высокие значения ПДКВ
Слайд 341 стадия СОПЛ/РДС
Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких –
рекрутмента-маневра (открытие закрытых альвеол). (Lachmann B., 1992).
Идея заключается в
том, что однократное приложение высокого давления позволяет открыть легкие и избежать последующего слипания-разлипания альвеол в каждом дыхательном цикле.
Слайд 35Рекрутмент-маневр
Рекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на вдохе до 60
см вод. ст. в течение 10-30 вдохов в режиме Pressure
Control с последующим подбором уровня РЕЕР (Papadakos PJ, Lachmann B , 2002)«Откройте легкие и поддерживайте их открытыми» (Lachmann B, 1992).
Слайд 36Точка закрытия альвеол
Предполагаемая точка закрытия, т.е. давление в дыхательных путях,
при котором начинается коллабирование альвеол на выдохе, определяется как точка
нижнего перегиба (LIP) на кривой «поток-объем» при нулевом ПДКВ.
Слайд 37Показанием к проведению рекрутирующего маневра
служит снижение индекса оксигенации ниже 250
мм.рт.ст. при проведении ИВЛ с FiO2 ≥0.5, соотношением длительности вдоха
к выдоху 1:1-3:1, и ПДКВ 5-10 см.вод.ст.
Слайд 38Этапы манёвра рекрутирования альвеол:
1 этап. Подготовительный
2 этап. Первичное открытие
альвеол
3 этап. Поиск давления закрытия альвеол
4 этап. Повторное открытие альвеол
5
этап. Окончательная установка
Слайд 391 этап. Подготовительный
Достижение стабильного дыхательного паттерна (седация, релаксация)
Выбирают позицию для
маневра – на спине, на боку, на животе.
Стабилизируют гемодинамику.
Устанавливают начальные показатели вентиляции в режиме РСV (Рвдоха – 30 см вод ст, РЕЕР – 10 см вод ст, соотношение вдох:выдох 1:1, ЧД для необходимого МОД) – и осуществляют 10 дыхательных циклов.
После чего измеряют ДО и податливость
Слайд 402 этап. Первичное открытие альвеол
Последовательно прибавляют РЕЕР и Рвдоха
на 3 см вод ст по 10 циклов и измеряют
ДО и податливость. Продолжают до момента, когда ДО и податливость легких не перестают нарастать при увеличении Рвдоха, но не более Рвдоха – 60 см вод ст, РЕЕР – 40 см вод стПри достижении максимального ДО и податливости, снижают Рвдоха до 45 см вод ст, а РЕЕР до 28 см вод ст или на 3 см вод ст от максимального достигнутого значения.
Слайд 413 этап. Поиск давления закрытия альвеол
Последовательно уменьшают Рвдоха и РЕЕР
на 2 см вод ст до момента, когда ДО и
комплайнс резко уменьшатся.
Слайд 424 этап. Повторное открытие альвеол
Проводят 10 ДЦ со значениями РЕЕР
и Рвдоха, при которых было достигнуто максимальное значение ДО и
комплайнса.
Слайд 435 этап. Окончательная установка
На этом этапе устанавливают окончательные значения РЕЕР
- на 3 см выше Рзакрытия, а также Рвдоха, достаточное
для достижения ДО 6-8 мл/кг и ЧД для обеспечения МОД, FiО2 – 0,4-0,6.
Слайд 44Преодолеть ателектазирование…
Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг перед другом не
очевидны.
Оценка эффективности рекрутмента:
улучшение оксигенации
повышение податливости легких
Слайд 45Рекрутмент-маневр ?
Неясно, как лучше рекрутировать альвеолы: Поддерживать давление около
или выше верхней точки перегиба на кривой давление-объем - upper
inflection point (UIP) ?Перерастяжение лёгких ?
Как профилактировать повторные закрытия?
В какой позиции проводить?
Есть не рекрутируемые больные с равноценными результатами лечения ??
Есть ли альтернативы рекрутменту?
Слайд 472 стадия СОПЛ/РДС
характеризуется отеком легких, нарушением выработки сурфоктанта и формированием
гиалиновых мембран
Целью респираторной поддержки на этом этапе является профилактика баро-
и волюмотравмы «Оpen lung rest»
Слайд 482 стадия СОПЛ/РДС
Вентиляция PCV со следующими параметрами: Рвдоха 25-27-30 см
вод ст, ДО 4-6-7 мл/кг, вдох:выдох – 1:1, 2:1, пауза
вдоха 0,1-0,3 с, ЧД для необходимого МОД, РЕЕР 8-10 см вод ст, FiО2 – 0,4-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90).
Слайд 49Нейрореанимационные пациенты
особая версия «open lung rest»
Возможны VCV, PRVC
Профилактика баро-,
волю-, ателекто- и биотравмы легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT
= 6-7 мл/кг РЕЕР = не менее 5-6 cm H2O
Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)
Нормальная оксигенация (минимум
рО2 = 100 ммHg, Sat O2 = 99%)
Слайд 503 стадия СОПЛ/РДС
развивающийся заместительный фиброз легочной ткани, с уменьшением диффузионной
поверхностью легких, высокой жесткостью, закрытия альвеол на выдохе вследствие нарушения
бронхиальной дистрофии.
Слайд 513 стадия СОПЛ/РДС
Цель респираторной поддержки: избежать перерастяжения легких, гиповентиляции и
гиперинфляции. Для этого также предпочтительнее режимы с контролем по давлению
(P-SIMV, BIPAP, PRVC). В установке параметров укорачивают время вдоха 1:2 и снижают РЕЕР до 3-4 см вод ст.
Слайд 53Особенности дыхания при ХОБЛ
При бронхообструктивных поражениях лёгких затруднен вдох вследствие
уменьшения просвета дыхательных путей.
Еще более серьёзной проблемой является затруднение
выдоха, что обусловлено экспираторным закрытием альвеол вследствие дистрофии бронхов при ХОБЛ. 
Слайд 54Особенности дыхания при ХОБЛ
Избыточная воздушность лёгочной ткани, так называемой гиперинфляция
легких.
Снижение венозного возврата
Перерастяжение альвеол
Смещению диафрагмы в каудальном направлении и
ухудшение механики дыханияРазвитию авто-РЕЕР
Необходимости включения дополнительной дыхательной мускулатуры и повышению кислородной цены дыхания.
Слайд 55Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:
При визуальном анализе кривой
потока в конце выдоха при РЕЕР=0, давление не достигает нулевой
линии.Измерение давления в конце выдоха при нулевом потоке (авто-РЕЕР в этом случае будет разницей между измеренным и установленным давлениями в конце выдоха)
Слайд 56Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
1.Максимально дольше избегать
инвазивной ИВЛ.
На ранних этапах ОДН не требуется
переводить больных на инвазивную ИВЛ. Вентиляция через лицевую маску позволяет поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей, осуществлять поддержку вдохов давлением и даже проводить вентиляцию в алгоритмах А/С и SIMV, что способствует уменьшению работы дыхательной мускулатуры.
Слайд 57Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
2. При ИВЛ
обеспечить необходимую длительность выдоха. Для этого сделать максимально коротким вдох
и максимально долгим выдох, чтобы к концу выдоха поток успевал достичь 0 значения и в лёгких не оставался объем воздуха от предшествующего вдоха
Слайд 58Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
3. Укорочение вдоха приводит
к необходимости максимально уменьшить величину ДО, достаточного для обеспечения нормовентиляции
с разрешеной умеренной гипоксемией и гиперкапнией
Слайд 59Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
4. Авто-РЕЕР компенсируется добавлением
внешнего РЕЕР равного авто-РЕЕР.
5. ЧД подбирают с учетом
необходимости поддержание низкого МОВ (для профилактика гипокапнии)6. Лёгкая седация
Слайд 60Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
7. Режимы вентиляции
могут быть разнообразными. В данном случае большее значение имеет не
способ контроля единичного дыхательного цикла, а правильно подобранные параметры вдоха/выдоха и алгоритм дыхания, предусматривающий как облигатные и триггированные аппаратные вдохи, так и спонтанные.
Слайд 61Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Типы дыхания - VC, PC,
BIPAP, в алгоритме SIMV + PS с увеличением порога переключения
вдоха на выдох с 25% до 50-60%.Пример начальной установки вентиляции по давлению:
Рвдоха 22-25 см вод ст
Время вдоха 0,5-0,7 с
ЧД 8-10 в мин
РЕЕР 7-8 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст
FiО2 – 0,5-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90)
Рподдержки – 20-22 см вод ст
Слайд 62Гелий при ХОБЛ
Низкая плотность гелия позволяет:
Переносить O2 более эффективно,
чем азот к участкам легких с высоким resistance
Лучше выводить
CO2 Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза)
Подходят не все респираторы (eVent Inspiration, Siemens 900C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys).
Слайд 64Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии
ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит
к :
Повышению ВЧД
Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД
PEEP повышает
ВЧДПовышение FiO2 опасно из-за:
спазма сосудов мозга
прямого повреждения легких
ИВЛ вызывает пневмонии
Слайд 65Влияние ДДП на ВЧД
Только очень высокое давление на вдохе вызывает
снижение венозного возврата от головного мозга (при борьбе с респиратором)
ИВЛ
реально улучшают оксигенацию, обеспечивает нормокапнию, а значит нормализует церебральную перфузию и снижает ВЧД
Слайд 67ИВЛ и венозный возврат
СВ и АД снижается при ИВЛ только
при выраженной гиповолемии
ИВЛ улучшает оксигенацию и доставку кислорода к тканям,
в.т.ч к миокарду, а также снижает трансмуральное давление миокардаСпонтанные вдохи увеличивают ВВ
Слайд 68Решение проблемы
коррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного
дыхания больного
Слайд 69РЕЕР и ВЧД
В действительности РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при
нормальном ВЧД: ЦПД= АД – ЦВД
При повышенном ЦВД умеренный РЕЕР
напротив снижает ЦВД, этому способствует и нормализация оксигенации и нормокапния
Слайд 71Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм
В действительности мозг испытывает состояние
гипоксии и сосуды максимально дилатированы, а умеренное повышение РаО2 вызывает
купирование гипоксии, не изменяя ВЧД и только высокое РаО2 способствует снижению ВЧД
Слайд 72Повышение FiO2 повреждает легкие?!
Доказанным является факт разрушения сурфактанта при дыхании
100% сухим холодным кислородом
Степень реальных отрицательных эффектов требует изучения
Слайд 73Повышение FiO2 вызывает гипервентиляцию
Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляции
Контроль газов крови или
РетСО2 возможен
Слайд 74Решение проблемы
Целесообразные FiO2 = 0,4-0,7
Применение электрических увлажнителей и ТВО
РетСО2
Слайд 75ИВЛ и пневмония
ИВЛ – ассоциированная пневмония
Реальная проблема: степень инфицирования зависит
от количества попавших в легкие микроорганизмов
Решение: использование защитных мер
Слайд 76ИВЛ и пневмония
проведение ИВЛ является признаком тяжелого состояния больного
причина пневмонии
- не ИВЛ, а тяжесть состояния и длительность пребывания в
ОРИТРешение: проведение ИВЛ ускоряет восстановление мозга и укорачивает пребывание в ОРИТ
Слайд 77
Решение проблемы
Мероприятия асептики:
Предотвращение кросс-контаминации через персонал и аппаратуру
Качественная обработка дыхательной
аппаратуры,
фибробронхоскопов
Индивидуальное применение отсосов
Использование комбинированных дыхательных
фильтров
Использование разовых увлажнителей
Слайд 78Решение проблемы
Мероприятия асептики:
Исключение повторного употребления санационных катетеров
Использование закрытых систем
для санации трахеи
Слайд 79Решение проблемы
Использование ЭТТ и ТК
с надманжеточной аспирацией
Возможность удаления секрета, скапливающегося
над манжетой эндотрахеальной трубки
Ранняя трахеостомия
Предупреждение аспирации - интубация трахеи на
догоспитальном этапев сутки
Слайд 80Резюме:
В настоящее время ИВЛ у пациентов с церебральной дисфункцией рассматривается
не как заместительный метод лечения, используемый для протезирования дыхательной системы
больного, а как патогенетический метод лечения церебральной дисфункции – отека головного мозга и внутричерепной гипертензии
Слайд 81Цель РП
Поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.
Для обеспечения указанных моментов необходима
ранняя интубация (и последующая трахеостомия, как правило), гарантированная нормовентияция: VC-A/C
или VAPS или PRVC с щадящими параметрами, уход за дыхательными путями.
Слайд 82Режим вентиляции у больных в коме: VC - А/С
Параметры: ДО-
8-9 мл/кг (600-700), ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см
вод ст, форма потока нисходящая, соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст, FiО2 – 0,5-0,6 (достижение РаО2 не менее 100, СатО2 не менее 97).
Слайд 84Абдоминальный компартмент-синдром
Заболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются развитием внутриабдоминальной гипертензии,
которая лежит в основе абдоминального компартмент-синдрома.
Слайд 85Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром характеризуется ухудшением механики дыхания, уменьшением дыхательного объема
и компенсаторного тахипноэ, избыточной работой дыхательной мускулатуры, а значит и
высокой кислородной цены дыхания.
Слайд 86Цель РП
Цель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме: преодоление внутрибрюшного давления.
Для этого прикладывают высокий РЕЕР, а также достаточно высокое Р
вдоха, для достижения достаточных дыхательных объемов, что позволяет уменьшить частоту дыхания
Слайд 87Режимы РП
Для проведения ИВЛ можно использовать разнообразные режимы ИВЛ, как
с контролем по объему, по давлению, так и с двойным
контролем, по возможности максимально сохранять спонтанное дыхание, для чего использовать BIPAP и алгоритм SIMV +PS.Например режим с контролем по давлению: РС, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS
Слайд 88Начальная установка:
Рвдоха 35-40 см вод ст
Время вдоха 0,8-1,1 с
ЧД 10-12
в мин
РЕЕР 10-15 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4
см вод стFiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60 мм РТ ст и СатО2 не менее 90%)
Рподдержки – 22-25 см вод ст.
Слайд 89Параметры давления и ВВ
Следует также соотносить развиваемое Р вдоха, Р
поддержки и РЕЕР с состоянием венозного возврата, так как часто
больные с абдоминальным компартмент-синдромом могут находиться в состоянии гиповолемии, что может потребовать и увеличение объемов инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких.
Слайд 90При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как при СОПЛ.
При
сохраненном сознании больных возможно проведение неинвазивной или инвазивной СРАР-терапии с
давлением 8-10 см вод ст и FiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%)
Слайд 91 Часть 6. Особенности ИВЛ при травматическом, гиповолемическом, геморрагическом,
септическом шоке
Слайд 92Особенности больных
Для всех указанных видов шока характерным является факт снижения
венозного возврата.
Известно, что перевод больного на аппаратное дыхание ограничивает
венозный возврат еще в большей степени. Следовательно, казалось бы, аппаратная вентиляции не показана при всех этих состояниях.
Слайд 93Положительные эффекты ИВЛ
достижение максимальной оксигенации
при использовании не больших дыхательных объемов
на фоне проводимой инфузионной терапии – улучшение вентиляционно-перфузионных отношений
при сохранении
спонтанных вдохов – присасывающее действие грудной клетки, увеличивающее венозный возврат
Слайд 94Дифференцированный подход к РП
У нетяжелых пациентов с сохраненным сознанием более
целесообразным представляется проведение неинвазивной вентиляции в режимах СРАР 3-5 см
вод ст и FiО2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%) + PS, BiPAP + PS с давлением 5 см вод ст и 2 см вод ст, Р поддержки 12-15 см вод ст и FiО2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%).
Слайд 95Дифференцированный подход к РП
В случае нарастания гипоксии целесообразно после седации
переведение больного на инвазивную вентиляцию в режимах с сохранением спонтанного
дыхания, без высокого уровня Р. Например, BIPAP: Рвдоха 12-15 см вод ст, Время вдоха 0,7-0,8 с, ЧД 12-14 в мин РЕЕР 2-3 см вод ст, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, FiО2 – 0,4-0,5 (для достижения РаО2 не менее 60 мм РТ ст, СатО2 не менее 90%), Рподдержки – 12-15 см вод ст.
Слайд 96Особенности ИТ при РП
При этом часто требуется увеличение темпа инфузионной
терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого
и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких. При проведении инфузионной терапии тщательно контролируют коллоидно-онкотическое давление крови во избежании развития отека лёгких.
Слайд 97Дифференцированный подход к РП
При развитии гипоксической комы, ИВЛ становится патогенетическим
методом лечения церебральной дисфункции.
Цель аппаратной вентиляции в этом случае:
поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации. 
Слайд 98Режимы: VC - А/С или SIMV
ДО- 8-9 мл/кг (600-700), ЧД
12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см вод ст
Форма потока нисходящая,
Соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод стКонтроль Рмакс – 30 -35 см вод ст
FiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 100 мм РТ ст, СатО2 не менее 97%)
Слайд 99 Часть 7. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке
лёгких и кардиогенном шоке
Слайд 100Задачи РП при ОЛЖН
1) обеспечение адекватной оксигенации венозной
крови в малом круге кровообращения
2) доставка крови
в необходимом количестве для предупреждения дисфункции и развития полиорганной недостаточности тканей. Для этого крайне важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).
Слайд 101Тактика респираторной терапии
У больных с гипоксемией на фоне
ОЛЖН следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем
начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают.Целесообразность применения повышенных концентраций O2 у больных без гипоксемии спорна, такой подход может быть опасным.
Слайд 102Тактика респираторной терапии
При неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом сознании и рефлексах
с ВДП, следует переходить на неинвазивную вентиляцию лёгких. Для дыхательной
поддержки без интубации трахеи в основном применяют следующие режимы:CPAP
BiPAP+ PS
NIPPV – неинвазивная вентиляция с котнролем по объему в алгоритме А/С
Слайд 103СРАР позволяет добиться:
уменьшения венозного возврата, а следовательно снижения гидростатического
давления крови в малом круге кровообращения,
увеличить насыщение венозной крови
кислородом под влиянием приложенного давления в дыхательных путях, увеличить дыхательный объем
улучшить вентиляционно-перфузионные отношения в малом круге кровообращения.
Слайд 104СРАР позволяет добиться:
улучшение податливости легких, уменьшить градиент трансдиафрагмального давления,
снизить работу диафрагмы.
Все это уменьшает работу, связанную с дыханием,
и снижает метаболические потребности организма
Слайд 105Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях
(РЕЕР) 8-10 см вод. ст.,
FiO2 – 0,5-0,7.
Слайд 1062-х уровневый СРАР
Использование 2-х уровневого давления при спонтанном дыхании с
поддержкой вдохов давлением BiPAP + PS позволяет облегчать также
поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организмаПримерные установки респиратора в режиме BiPAP: верхнее давление в дыхательных путях 12-15 см вод ст, нижнее давление (РЕЕР) 8-10 см вод. ст., FiO2 – 0,5-0,7, давление поддержки 10-12 см вод ст.
Слайд 107NIPPV
более сложная методика, требующая подбора дыхательного объема, скорости потока вдоха,
чувствительности триггера, РЕЕР, содержания кислорода и контроля давления в дыхательных
путях и минутной вентиляции.Задача заключается в том, чтобы подобрать такую чувствительность триггера, ДО и РЕЕР, при которых обеспечивается необходимый МОВ с физиологической частотой дыхания, а концентрация кислорода в дыхательной смеси позволяет добиться сатурации не менее 90%.
Слайд 108Тактика респираторной терапии
Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком
легких улучшает рO2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно
снизить необходимость в интубации трахеи и ИВЛ.Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.
Слайд 109Показания к инвазивной ИВЛ
признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты
дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
нарастающее
тахипное, гиперкапния и гипоксия; необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;.
Слайд 110Показания к инвазивной ИВЛ
устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без
сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
необходимость
санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов
Слайд 111Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких являются признаки альвеолярного
отека легких, особенно в сочетании с кардиогенным шоком. Предпочтительный режим
– Volume Control в алгоритме Assist Control.
Слайд 112Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
ДО - 8-9 мл/кг
(обычно 600-700 мл), частота вдохов - 12-14 в 1 мин,
РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, форма потока – нисходящая, пауза вдоха – 0,1-0,3 с, скорость пикового потока – 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1:2.
Слайд 113Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
У пациентов с затруднением
выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, отношение
вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 – 1:4, а величина паузы вдоха - равняться нулю. Величину FiO2 выбирают такую, чтобы обеспечить раO2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% (обычные значения FiO2 0,5-0,7).
Слайд 115Графический анализ необходим при:
1. оценке эффективности триггирования;
2. подборе оптимального отношения
вдоха к выдоху; 3. подборе адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха; 4.
подборе оптимального РЕЕР; 5. подборе оптимального дыхательного объема и давления вдоха6. диагностике нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.
Слайд 116 Установка времени вдоха и давления на вдохе при
вентиляции с управляемым давлением (Pressure control ventilation)
Слайд 117Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления на вдохе и
времени вдоха, необходимо, чтобы при каждом дыхательном цикле пациент получал
требуемый дыхательный объем, при этом используя как можно меньшее давление в дыхательных путях.
Слайд 122Вдох должен начинаться только по завершении выдоха предыдущего ДЦ
Время вдоха
должно быть достаточным для обеспечения ДО при заданном потоке и
не увеличивать PIP
Слайд 123Неправильная длительность вдоха
Слишком большое установленное время вдоха приводит к
тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха.
При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха.
Слайд 125
Незавершённость выдоха
Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха в том
случае, если кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение
вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР.
Слайд 128При проведении ИВЛ в РС
оптимальной является такая скорость потока вдоха,
которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях.
при недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления.
угол между ней и горизонтальной осью становится острым.
появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного.
Слайд 129При проведении ИВЛ в VC
Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной
формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного
дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких.
Слайд 130При проведении ИВЛ в VC
недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных
путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления
При избыточной скорости на
кривой давления появляются осцилляции. 
Слайд 132Установка триггера
Чувствительность триггера по потоку или давлению следует устанавливать в
значения при которых инициируется от 12 до 16 вдохов с
необходимым дыхательным объемом, чтобы избежать как гипо-, так и гипервентиляции.
Слайд 133Установка триггера
Начало следующего вдоха должно совпадать по времени с нулевым
потоком от предыдущего выдоха, чтобы следующий вдох не наслаивался на
предыдущий выдох для избегания избыточного давления в дыхательных путях и внутригрудного давления.
Слайд 134Установка триггера
Если количество триггированных вдохов велико, следует убавить чувствительность триггера.
Если количество триггированных вдохов недостаточно, следует увеличить чувствительность триггера
Слайд 136Подбор давления поддержки
Об оптимальности подбора давления поддержки в режиме Pressure
Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока.
Наличие на ней начального
спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления. 
Слайд 137Подбор давления поддержки
При недостаточном давлении поддержки отмечается загруглённая форма кривой
потока, а на кривой давления отмечается подъём давления практически к
концу вдоха
Слайд 140Несовпадение объёмов вдоха/выдоха
Если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать
утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула)
или задержку в легких воздуха вследствие ауто-РЕЕР.Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера
Слайд 143Высокое Raw
Начальный спайк на экспираторной части кривой свидетельствует о значительном
повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу
экспираторного закрытия верхних дыхательных путей.Экспираторный поток «ударяется» о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.
Слайд 144Идентификация активности вдоха
Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и
значительное уменьшение его абсолютной величины – очевидный признак появления сокращения
мышц вдоха.Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.
Слайд 145PIP & Pplat
При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление
вдоха при неизменном давлении плато.
При снижении податливости растет давление
плато при неизменном пиковом давлении. 
Слайд 146Алгоритм подбора параметров при РС
Устанавливают длительность вдоха (по 0
потоку)
Устанавливают количество вдохов по чувствительности триггера
Устанавливают давление вдоха до нужного
ДОПри необходимости коррегируют ЧД по МОД и по длительности выдоха, меняя чувствительность триггера
Слайд 149LIP
При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться.
Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет.
Слайд 150UIP
При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение
альвеол.
При дальнейшем повышении давления в них можно ввести только
незначительный дополнительный объем воздуха. 
Слайд 151РЕЕР & Pplat
После построения кривой давление-объем нужно установить величину РЕЕР
чуть выше нижней точки перегиба
Величину Pplat – немного ниже верхней
точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол. 
Слайд 154Алгоритм подбора ДО
1. Устанавливают РЕЕР на 2 см выше LIP;
2.
Ступенчатое увеличение или уменьшение на 20-30 мл до появления или
исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой;при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw,
Слайд 155Сопротивление в ДП (Raw)
Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное
от деления разницы между Ppeak и РЕЕР на величину пикового
потока и характеризует изменения потока под влиянием давленияR = (Ppeak – РЕЕР) : F
У здоровых взрослых людей R = 1, 3 – 3, 6 см Н2О/(л с-1), у детей – 5, 5 см Н2О / (л с-1)
Слайд 156Податливость (C)
Изменение объема легких при изменении давления
С = ΔV /
ΔP
Характеризует эластические свойства легких и грудной клетки
S – образная графическая
зависимость – релаксационная кривая легких
Слайд 157Статическая податливость (Cst)
отношение выдыхаемого альвеолярного объема к разнице альвеолярного давления
на вдохе и на выдохе
Cst = Vte / (Pai
– Pae)Cst = Vte / (Pplato – PEEP)
Новорожденные 100-200 мл/кПа
Дети 200-400 мл/кПа
Взрослые 700-1000 мл/кПа = 50 - 100 мл/см Н2О.
Слайд 158Эластичность
Величина обратная податливости
Мера упругости - отражает способность лёгких к сохранению
своих форм и размеров
Чем больше эластичность, тем меньше податливость
Жёсткие
лёгкие – низкая податливость, но большая эластичность
Слайд 159Постоянная времени
Произведение комплайнса и сопротивления в дыхательных путях
Характеризует время необходимое
для вдоха/выдоха при данных С и R
te– 63% ДО, 2te
– 85% ДО, 3te - 95% ДО, 5 te – 99,9% 
Слайд 161Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью
капнографа
Слайд 163РetСO2
В норме разница между РetСO2 и РаСО2 существует, однако ее
величина достигает лишь нескольких мм рт. ст.
Это означает, что
в большинстве случаев РetСО2 служит достаточно надежным показателем адекватности вентиляции.
Слайд 165Заключение
Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания
Возможности современных вентиляторов позволяют
улучшить прогноз при многих клинических ситуациях
«живительный воздушный поток»
