Артериальная гипертензия у беременных

«27» декабря 2017 года Протокол № 36

беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД

> 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].

140-159/90-109 мм рт.ст.; ·               тяжелая – при уровне САД ≥ 160

мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД - B); ·               устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД - С).

АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности.

Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия; ·               гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; ·               преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче

хотя бы одного из критериев; ·               систолическое AД, измеренное два раза

в течение 6 ч., ≥160 mmHg; ·               диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.; ·               высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +); ·               головная боль, нарушение зрения; ·               боль под грудиной или под правым подреберьем; ·               увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); ·               синдром HELLP; ·               олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); ·               отек легких; ·               недостаточный рост плода; ·               внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; ·               отслойка плаценты; ·               ДВС.

могут быть объяснены по другим причинам. ·               преэклампсия – эклампсия на

фоне хронической АГ; ·               другие гипертензивные состояния: Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. Ст.), но <135 мм рт.ст. (систолический) и <85 мм рт. ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B); Преходящий гипертензивный эффект следует определять как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B); Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм рт.ст. ) (УД - B).

из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся: ·        

хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек); ·         стеноз почечной артерии; ·         системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка); ·         эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга,  Гиперальдостеронизм); ·         коарктация аорты.

на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин

сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C); ·                Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С); ·                Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B); ·                Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A); ·                Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B); ·                Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.

развитие осложнений у матери и плода.   Немедикаментозное лечение Диета: ·               при наличии СН

– ограничение суточного потребления поваренной соли; ·               диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим: ·               достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; ·               постельный режим и кислород при приступах одышки; ·               при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой; ·               умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим); ·               не рекомендуются переохлаждение и работа ночью; ·               индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента; ·               избегать стрессовых ситуаций; ·               снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста; ·               отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (

для профилактики ПЭ (УД-А); ·               следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D); ·               предгравидарное  и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С); ·               БАД с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для профилактики других осложнений беременности. (УД-C); ·               ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД-D) не рекомендуется; ·               недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-GPP); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-GPP); пиридоксин (УД-GPP); или пищи, богатой флавоноидами. (IУД-GPP); ·               рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг/сут перед сном (УД-В), сразу при диагностике беременности,  до  срока родов (УД-C).

у беременных NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ

у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст.
и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже
80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].

беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и

диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].   Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]

мин, повторить через 15- 30 мин.Во многих международных рекомендациях является

препаратом первой или второй линии при АГ у беременных. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного.  УД – А   NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг

в сутки.В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.УД–В NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода

повторить через 45 мин. Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки

с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.    Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика.УД – А   NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.

внутрь 12,5-25 мг в сутки. фуросемид - таблетки по 40 мг.

внутрь 20-80 мг в сутки спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в деньГидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третьей линии. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью. УД  С NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.

целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить

вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [7]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице. NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных [7] – (УД- D) по строгим контролем специалиста кардиолога.

АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением

или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель); ·               проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости); ·               кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].   Индикаторы эффективности: ·               достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

(без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой

гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8]; NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8]. ·               рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению. ·               пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8]; ·               для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8]; ·               для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8]; ·               все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8]; ·               для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];

недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С); ·               рекомендуется созревание

шейки матки при планировании вагинального родоразрешения (1-А) [1,7,8]; ·               стабилизировав состояние женщины в течение 1–12 (обычно за 6–12) ч. после приступа эклампсии, нужно инициировать роды; ·               по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению; ·               во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется; ·               в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми (УД А) [1]; ·               после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза.

АД при лечении
АГ у беременных следует считать показатели систолического

АД 130-150 мм рт.ст.
и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД
ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].

5 мин, повторить через 15- 30 мин.Во многих международных рекомендациях

является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного.  УД – А.   NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг

в сутки.В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.УД–В. NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода

повторить через 45 мин. Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки

с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.    Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика.УД – А.   NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.

внутрь 12,5-25 мг в сутки. фуросемид - таблетки по 40 мг.

внутрь 20-80 мг в сутки спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в деньГидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третей линии. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью. УД С  NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.

пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП Кесарево сечение) Дальнейшее

ведение: Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо: ·               измерять АД ежедневно; ·               поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст; ·               продолжать гипотензивное лечение; ·               пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов; ·               если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности; ·               у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии; Индикаторы эффективности лечения: ·               отсутствие симптомов преэклампсии; ·               уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него; ·               стабильные или улучшенные результаты анализов крови.

·               для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза; ·               нетяжелая форма преэклампсии

(возможна госпитализация в дневной стационар).   Показания для экстренной госпитализации: ·               клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии. ·               тяжелая форма АГ. 

преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг

артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C). ·               При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С). ·               Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C). ·               Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).  

удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения

риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту. 2.            Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови. 3.            При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. 4.            При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. 5.            Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. 6.            При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ. 7.            При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час).