Асфиксия новорождённых. Родовая травма

земных прошу лишь об одном —
Пусть никогда не умирают дети.
Я

мир воспринимаю без прикрас,
И жизнь не в розовом я вижу свете,
И всё-таки кричу в сто первый раз:
«Пусть никогда не умирают дети!»

Кайсын Кулиев

патологический симптомокомплекс, . Который обусловлен кислородной недостаточностью плода и новорожденного

    первичная (внутриутробная – обусловленная патологией матери)
    вторичная ( постнатальная - результат патологии ребенка )   

кислорода, избытка углекислоты (гиперкапния) и метаболического ацидоза, который возникает вследствие

накопления недоокисленных продуктов обмена.
Асфиксия новорожденного – это состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.

По МКБ 10-Р21.

периоде и характеризуется нарушением функции жизненноважных органов и систем у

ребенка.

термин "гипоксия плода".
Для характеристики состояния новорожденных, родившихся с явлениями

кислородной недостаточности, применяют термин "асфиксия".

сродство к кислороду .

фетального гемоглобина.
Повышенная способность тканей. поглощать кислород из крови.
Высокая тканевая резистентность к ацидозу.

маточного кровообращения
Нарушение кровообращения в плаценте
Нарушение кровообращения в пуповине
Заболевания плода

наркотики, алкоголь, никотин;
Переношенность;
Многоплодная беременность
Этиологические факторы.

Антенатальные.

.
истинные узлы пуповины;
тугое обвитие пуповиной вокруг

шеи;
выпадение петель пуповины;
Преждевременная отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
аномалии родовой деятельности.

плода;
Индуцированные/стремительные роды;
Затяжные роды (> 24 час , >2 час);
Длительный безводный

период;
Мекониальное загрязнение вод; 

компенсаторно - приспособительных реакций

значительное снижение О2 в крови
возрастание СО2 в крови
прогрессирование метаболического ацидоза
падение сосудистого тонуса
увеличение сосудистой проницаемости
внутриклеточный отек, отек тканей
нарушение синтеза простагландинов
агрегация тромбоцитов

микроциркуляции и ишемии тканей мозга
Повышение венозного давления
Уменьшение

сердечного выброса
Выход из клетки К, уменьшение Na, что вызывает активацию фосфолипаз
Усиление перекисного окисления
липидов
Увеличение свободных радикалов О2
Некроз нервной ткани
Гибель плода

миокарда,серд.недост-ность)
Легкие ( СДР, легочное кровотечение)
Почки
Пищеварительный тракт (ЯНЭК)
Печень
Система гемостаза

отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС > 100 уд./мин.), мышечный

тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные.


Тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин. или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы цианотичные или бледные.

в/у гипоксии;
5-ая мин. - эффективность реанимационных мероприятий;
10-ая мин.

- эффективность интенсивной терапии;
   

воспользовалась пятью буквами своей собственной фамилии:

Appearance — внешний вид (цвет

кожных покровов);
Pulse (Heart Rate) — пульс ребёнка (частота сердечных сокращений);
Grimace (Response to Stimulation) — гримаса, возникающая в ответ на раздражение;
Activity (Muscle Tone) — активность движений, мышечный тонус;
Respiration — дыхательные движения.

очень тяжелое состояние.
Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние.
Общая оценка

6-7 баллов – состояние средней тяжести.
Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное.

4-6 баллов, а через 5 минут уже 8-10 баллов.
Тяжелой степени,

когда Апгар на 1-ю минуту жизни составляет 0-3 балла, а к 5-й минуте
6-7 баллов или ниже.

1 и 5 мин. (меньше 7 баллов);
2) нарушение функции

жизненно важных органов – ЦНС,дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделитльной, желудочно-кишечного тракта;
3) ацидоз в пуповинной крови
(рН < 7,2)

Двигательных расстройств
Вегето-висцеральных нарушений

.


  острый - 7-10

дней – до 1 мес.     ранний восстановительный - с 1 месяца до 3 мес.     поздний восстаовительный – после 3 мес. до года    

с-м угнетения,
острый период.

.
Ребенка укладывают на стол с

несколько запрокинутой головой
Производят аспирацию слизи, жидкости, крови ,т.е.восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. Аспирация производится электроотсосом или специальной грушей.
Ингаляция кислорода маской или ИВЛ
в/в 4% р-р гидрокарбоната натрия (4-8мл на массу тела ребенка)
в/в 3мл 10% р-ра глюконата кальция с 10мл 20 % р-ра глюкозы, 1мл 0,3% р-ра этимизола
в/в 50 мг кокарбоксилазы в 10мл гемодеза и 2-3 мл 2,4% р-ра эуфилина.
Санация верхних дыхательных путей
Опеределение КОС, коррекция выявленных нарушений
В случае угнетения дыхательного центра наркотическими веществами применяют аналептики (кордиамин, налорфин, коразол, бемегрид и др.)

жидкость из ротоглотки.
Проводят ИВЛ ручным или аппаратным способом чистым кислородом

через воздуховод. Если в теч.1мин самостоятельное дыхание не восстанавливается необходимы интубация трахеи, повторная аспирация из интубационной трубки, ИВЛ через интубационную трубку.
Одновременно проводят массаж сердца непрямой при выраженной брадикардии или отсутствии сердечной деятельности. Если в теч.1мин сердечная деятельность не восстанавливается ,внутрисердечно необходимо вести 0,2 мл адреналина с 1-2 мл хлорида кальция.
В эту же иглу другим шприцем вводят 8-10 мл 40% р-ра гидрокарбоната натрия. Иглу удаляют и продолжают непрямой массаж сердца.

гипоксии в/в медленно вводят оксибутират натрия (ГОМК).
в/в водят 1 мл

лазикса
После успешной реанимации производят повторную санацию трахеобронхиального дерева, определение КОС, содержание калия и натрия в плазме и эритроцитах.
Для профилактики постгипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показаны краниоцеребральная гипотермия, ГБО.

тканей и органов новорожденного, которые возникают во время родов

Затяжные или стремительные роды
Большие размеры головки плода
Недоношенность, инфантилизм

плода
Олигогидроамнион (маловодие)
Аномалии развития плода
Увеличение ригидности родовых путей (немолодые первородящие, избыток витамина D во время беременности)
Акушерская помощь

и по месту повреждения. Условно их разделяют по локализации:    1.

Родовые травмы кожи, мягких тканей.    2. Родовые травмы мышц.    3. Родовые травмы костей.    4. Родовые травмы периферической нервной системы.    5. Родовые травмы головного и спинного мозга.

апоневроз
Кефалогематома

щели – лагофтальм, или “заячий глаз”, веки не смыкаются полностью,

при пробе зажмуривания глазное яблоко смещается вверх и видно белковую оболочку под радужкой – феномен Белла. На стороне поражения уголок рта опущенный, неподвижный, припухший, носогубная складка отсутствует, слезотечение, асимметрия рта при крике

паралича (Дюшена-Эрба): возникает в результате поражения верхнего первичного пучка плечевого

сплетения или шейных корешков, которые начинаются с сегментов СV-СVI спинного мозга, нарушается функция проксимального отдела верхней конечности .
 Нижний дистальный паралич (Дежерин-Клюмпке): возникает в результате поражения среднего и нижнего пучков плечевого сплетения или корешков, которые начинаются от СVII-ТI сегментов спинного мозга, нарушается функция дистального отдела руки в результате пареза сгибателей предплечья, кисти, пальцев

наблюдается при поражении нервных волокон всего плечевого сплетения или корешков,

которые выходят с СV-ТI сегментов спинного мозга

функции диафрагмальной мышцы в результате травматического или диспластического поражения СІІІ-СIV

сегментов спинного мозга, их корешков или травмы диафрагмального нерва, чаще левого

тяжелых случаях вытяжение.    Если ребенок не погиб в остром периоде

(7-10 дней), назначают длительную восстановительную терапию (ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция, медикаментозные препараты – алоэ, АТФ, пирогенал, дибазол, витамины группы В, галантамин, прозерин, энцефабол, липоцеребрин и др.)

т.е. между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой. Их

еще называют внутренней кефалогематомой (cephalohaematoma internum).    2. Субдуральные – обычно результат разрыва вен, которые впадают в sinus sagitalis superior. Нередко они возникают в результате разрыва мозжечкового намета (tentorium cerebelli). Эти кровоизлияния обычно односторонние и составляют 28 % всех кровоизлияний.    3. Субарахноидальные – наиболее частые (до 55 %) кровоизлияния, которые возникают в мягкой мозговой оболочке и субарахноидальном пространстве, обычно двухсторонние.    4. Интравентрикулярные – около 12 % всех кровоизлияний. Чаще локализуются в боковых желудочках, реже – в третьем и четвертом желудочках мозга.    5. Кровоизлияния в вещество мозга наблюдается редко, преимущественно у недоношенных детей. Обычно локализуются в области v. terminalis под эпендимой.    6. Комбинация различных видов кровоизлияний

симптомы).    2. Поражение внутренних органов (недостаточность: дыхательная, сердечная, сосудистая, надпочечниковая).

   3. Метаболические нарушения (КЩР, гемодинамические, водносолевого обмена).    4. Нарушение иммунитета

положение (поднятый головной конец, голова фиксирована, краниоцеребральная гипотермия).    3. Кормление

зондом.    4. Гемостатические средства.    5. Дегидратационная терапия.    6. Устранение деффицита калия, метаболического ацидоза, улучшение микроциркуляции.    7. Борьба с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, дисфункцией надпочечников.    8. Противосудорожная терапия.    9. Повторные люмбальные пункции для санации спинно-мозговой жидкости

церебральный паралич.    3. Эпилепсия.    4. Гидроцефалия.    5. Умственное отставание

общемозговой и очаговой симптоматики.    3. Спинно-мозговая пункция.    4. Офтальмоскопия.    5.

Нейросонография.    6. Диафаноскопия.    7. Реоэнцефалография.    8. Эхоэнцефалография.    9. Компъютерная томография.

тактики при родах.    3. Правильном подходе к новорожденному с подозрением

на родовую травму, бережной реанимации детей

процесс при родовой травме и постгипоксическом

поражении ЦНС у ребёнка.
Своевременно выявлять проблемы и удовлетворять жизненные потребности ребенка с поражением ЦНС.
Возможные проблемы ребенка:
• нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии;
• нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов;
• нарушение процессов терморегуляции;
• нарушение двигательной активности;
• нарушение формулы сна;
• высокий риск развития иммунодефицитных состояний,

(олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.);
• поражение

опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи);
• нарушение полового развития, репродуктивной функции;
• высокий риск инвалидизации;
• угроза для жизни.

ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка;
•

трудность осознания и адекватной оценки случившегося;
• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;
• чувство вины перед ребенком;
• преждевременное горевание;
• ситуационный кризис в семье.

риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.
Создать

комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке (под углом 300), использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.

наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгиваний, рвоты, анорексии, появление патологических

рефлексов и неврогических симптомов.
Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия), контролировать массу тела, измерять температуру каждые 2 часа; проводить смену положений, ревизию и туалет кожных покровов, слизистых оболочек. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и др.), выполнять назначения врача. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.

способ кормления (грудью матери или грудным сцеженным молоком из ложечки

или из бутылочки, а при тяжелом состоянии – парентеральный или зондовый). Кормить нужно медленнее, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).
Обучить родителей уходу за проблемным ребенком в домашних условиях. Они должны знать первые признаки обезвоживания, повышения внутричерепного давления и уметь оказывать самостоятельно доврачебную помощь при рвоте, судорогах.
Рекомендовать регулярно проводить гигиенические и лечебные ванны (чередовать хвойные или соленые, с настоем валерианы или пустырника, температура воды – 38-37,50С, понижать ее на 0,5-10С каждые 2-3 недели), ввести курсы гимнастики и массажа (по возможности обучить родителей основным приемам).

уровень интеллектуального развития, правильно оценивать уровень его способности и возможности.

В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.
Дальнейшее лечение ребенка с тяжелой внутричерепной родовой травмой должно быть комплексным, длительным и этапным. Нужно как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, по возможности развивать его увлечения, хобби.
Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.

поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и пр.

Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачами – педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими по показаниям.