Бактериальный бронхит: старая новая болезнь

Павлова, С-Петербург;
РУДН, Москва

г. J.M. Marchant с соавт. (Австралия)
96 детей с хроническим влажным

кашлем (˃3 недель)
ЗББ (гнойный бронхит вызванный бактериальными возбудителями, эффективно излечивался антибиотиками) – 43 (44%)
БА, ГЭРБ, синдром постназального затекания – 10 детей (9.6%). Наиболее частые причины влажного кашля у взрослых!!!

Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1:7 ;Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129:1132–41.

у детей. Влажный кашель ˃ 3 месяцев. БС – гнойный

эндобронхит. Хорошая реакция на антибактериальную терапию
Пребронхоэктазы?
40-е годы – связь между хроническим бронхитом у детей и бронхоэктазами
Трудная БА (45 -54% детей – БА, 59% получали ИКС)

Marchant JM et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129:1132–41. A.B. Chang et al Chronic Wet Cough: Protracted Bronchitis, Chronic Suppurative Lung Disease and Bronchiectasis. Pediatric Pulmonology. – 2008. - 43:519–53

руководства и экспертной группы CHEST (American College of Chest Physicians)

(2017)

недель
Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
Кашель прекращается после лечения

антибиотиками в течение 2 недель

Микробиологическое определение (PBB-micro)
Наличие влажного кашля более 4 недель
Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
При микробиологическом исследовании ЖБАЛ – микробная культура ≥10 4
Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель

Пролонгированный ЗББ (PBB-extended)
Клинические или микробиологические критерии
Кашель прекращается через 4 недели антибактериальной терапии

Рецидивирующий ЗББ (Recurrent PBB)
Повторные эпизоды ЗББ (более 3 в год)

Chang, A.B., et al., Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

приемом лекарств
Неврологические нарушения
Лихорадка
ИДС
Затруднения при кормлении
Контакт с больным туберкулезом
Пульмонологические
Боль при дыхании
Кровохарканье
Кашель

с рвотой
Кашель стаккато
Кашель с рождения
Рецидивирующие пневмонии
Гипоксия/цианоз
Легочная болезнь в анамнезе (БЛД, инородное тело)
Одышка при физической нагрузке
Одышка в покое
Стридор
Свистящее дыхание
Аномалии ФВД
Аномалии Rn
Деформация грудной клетки

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.

бронхиолит
Аспирация содержимого желудка
Инородное тело бронхов
Пороки развития бронхов
Туберкулез
Chang, A.B., et al.,

Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

[2014], Australia – 138 детей
Wurzel [2014], Australia – 159 детей

Частота ЗББ среди детей с хроническим влажным кашлем.
Австралия – 40% из 100 детей
[Marchant J.M. et al., 2006]
Турция – 23,4% из 108 детей
[Asilsoy, S. et al., 2008]
США – 56% из 197 детей
[Kazachkov M., 2011]
Китай – 76% из 66 младенцев
[Wang Y., 2015]

не полное восстановление эпителия слизистой оболочки бронхов – повторная вирусная

инфекция – дефекты в эпителии – адгезия бактерий – образование биофильма – затяжное и хроническое течение поражения бронхов – бронхоэктазы (??)

Anne B. Chang Pediatric Pulmonology 43:519–531 (2008)Anne B. Chang et al. Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

без рентгенологического подтверждения.
Влажный кашель более 4-х недель!!!
Возраст 3-7 лет (от

6 м-цев – 14 лет), чаще мальчики
Дневной и ночной кашель
Кашель в положении лежа и утром при пробуждении, усиление на фоне ОРЗ и при физ. Нагрузке. Кашель курильщика.
Затруднение при дыхании
«Грубые» хрипы при дыхании
Обычно аускультативные симптомы отсутствуют
Свистящие хрипы при аускультации (5-48%)
Крепитация
Жужжащие хрипы при аускультации (редко)
Неэффективность коротких курсов антибиотиков

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139.

может быть астеническое состояние за счет нарушения сна)
Рентгенограмма грудной клетки

– норма или перибронхиальные изменения, дистелектазы и сегментарные ателектазы (19-25%)
ФВД – норма

Deirdre Donnelly, Anita Critchlow, Mark L Everard Thorax 2007;62:80–84. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest? 2017.

отечная слизистая, трахеобронхомаляция (13-68%)
Посев мокроты или ЖБАЛ
Посев орофарингиального мазка (50%

- высев)
Цитоморфология ЖБАЛ – нейтрофилез

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest? 2017. Yuqing Wang1 et al. Scientific Reports | 5:13731 | DOI: 10.1038/srep13731. Deirdre Donnelly, Anita Critchlow, Mark L Everard Thorax 2007;62:80–84.

-6-22%
Полимикробная инфекция – 30-50%
Для улучшения диагностики рекомендуется посев содержимого бронхов

из 5 долевых бронхов+язычковый бронх
Вирусы
АД (С) (H. Influenzae )
РВ

D. F. Wurze Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):34–40. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.

и гена препротахикинина-1 (preprotachykinin-1 (TAC1), который кодирует субстанцию P ,

обладающей дефенсин-подобной функцией, что может объяснять ассоциацию между снижением TAC1 и персистирующей бактериальной инфекцией
Снижение уровня CD3+ (%) и CD3+CD4+ T-лимфоцитов – хелперов, влияющих на способность элиминировать патогенны, что может способствовать пролонгированию инфекционного процесса
Дисфункция фагоцитоза альвеолярных макрофагов
Нарушена способность фагоцитировать эпителиальные клетки и нейтрофилы, подвергнутые аппоптозу (эффероцитоз).
Нарушена способность фагоцитировать Н. Infl (NTHi)

Hodge S et al . Chest 2016; 149: 508–515; Grissell T, Chang AB, et al Pediatr Pulmonol 2007; 42: 380–385.

восстановление слизистой бронхов
Основа лечения – длительная оральная антибактериальная терапия (2-4

недели)
Антибиотики по чувствительности
АМК 40 мг/кг веса (60 – 90 мг/кг? )
ЦФ 2-3 поколения
Макролиды
Бисептол

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.

антибиотиков
13 - 25% детей требуется 6 и более курсов, 5%

- интермитирующие курсы
Профилактические курсы в осенне-зимний период?
Формирование резистентности к а/б терапии
Ингаляционные антибиотики (колистин)?
N-ацетилцистеин, флиумуцил – антибиотик?
Пульмозим?
Гипертонический раствор?
Макролиды?
Кинезитерапия?

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.

Улучшение МЦК

детей ˂ 14 лет
Осмотр, Rn, ФВД
Имеются другие респираторные симптомы

(specific cough pointers)

КТЛ, ФБС, ПТ и т.д.

Диагноз установлен

Другие респираторные с-мы (-)

М/б исследование мокроты (+/-)
Пробное лечение а/б 2 недели (1А)

Кашель сохраняется
Приверженность к лечению (+)

Кашель сохраняется.
Обследование (2В)

Кашель (-)
ДЗ: ЗББ (1С)

Рецидив

Курсы а\б

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest? 2017.

Продолжить а/б еще 2 недели (1С)

Этиология?
Малый иммунодефицит
Ограничение использования антибиотиков при ОРВИ
Нерациональное использование антибиотиков?
Широкое использование

вакцин против пневмококка и гемофильной палочки?
Фокусирование интереса клиницистов на БА?
Связь ЗББ и БА

Anne B. Chang Pediatric Pulmonology 43:519–531 (2008)Anne B. Chang et al. Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

имело место рецидивирующее течение ЗББ (>3 эпизодов в год)
при проведении

КТ и бронхоскопии у 13 (8,1%) больных были диагностированы БЭ
Факторы риска развития БЭ:
инфицирование H. influenzae нижних дыхательных путей (р=0,013), наличие инфекции H. influenzae более чем в 7 раз повышало риск БЭ (коэффициент рисков 7,55; 95% доверительный интервал 1,66-34,28; р=0,009)
повторяющиеся эпизоды ЗББ (р=0,003)

Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, et al. Protracted Bacterial Bronchitis in Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest. 2016; 150(5): 1101-1108

болезни – болен с 1г.4 м.
Обструктивный бронхит, после которого

появился постоянный влажный навязчивый кашель в дневное и ночное время, на этом фоне - повторные обструктивные бронхиты.
В 3г. - двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония с обструктивным синдромом.
Рентгенологически (ретроспективно) : Инфильтрации нет. Гиповентиляция с/д, ателектаз S5 слева.
Поступил в профильное отделение для обследования.
При осмотре : дыхание жесткое, гудящие рассеянные сухие хрипы
Обследование:
КТЛ –без патологии
ФБС – Двусторонний значительно выраженный катаральный эндобронхит со слизистой гиперсекрецией преимущественно из правого легкого. Цитология бронхиального смыва: острая фаза фибринозно-гнойного (бактериального) воспаления .
Микробиология – St. aureus 105 M. catarrhalis 10 7
Общий JgE -49
Лечение: клацид, беродуал, пульмикорт
Диагноз: РБ
Рекомендации при выписке: клацид, беродуал 10кап.+ пульмикорт 250 мкг 2 раза в день 3 месяца

навязчивый кашель. В легких удлинен выдох, сухие свистящие и гудящие,

влажные с/пузырчатые. Хрипы
ФБС – Двусторонний катаральный эндобронхит, слизистая гиперсекреция в н/д слева.
Микробиология – St. aureus 105 M. catarrhalis 10 7
Цитоморфология: острая фаза эксудативного (лейкоцитарного ) воспаления с аллергическим компонентом с дистрофическими изменениями слизистой дыхательных путей.
Общий JgE -1000. Спец. JgE с бытовыми аллергенами (-)
КТ – Гиповентиляция в S7 справа, в S7 справа линейные участки уплотнения легочной паренхимы за счет фиброзный изменений.
Потовый тест – 42мэкв/л
Диагноз: БА, атопическая, средней степени тяжести.
Лечение: Цефтриаксон 400 -2 раза 7 дней в/в, беродуал, пульмикорт, серетид.
Рекомендации : Серетид 25/250 - 2 д. 2 раза в день 2 недели, затем 1 доза 2 раза в день 3 месяца.
На приеме через 2 месяца - симптомы сохраняются
Чем болен ребенок? БА? ЗББ?
14 дней АМКК 45 мг/кг - исчезновение кашля