БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

проницаемости мембран гепатоцитов; 2) снижение в них синтетических процессов; 3)

увеличение размеров гепатоцитов, сдавление желчных ходов и нарушение экскреции желчи; 4) нарушение процесса депонирования; 5) снижение дезактивации токсических метаболитов; 6) активация мезенхимальной ткани; 7) нарушение иммунных реакций.

недостаточность гепатоцитов, воспаление.
Цитолиз обусловлен нарушением проницаемости и деструкцией мембран гепатоцитов,

их органелл с развитием гиперферментемии. Ферментемия характерна для инфекционных заболеваний печени, лекарственных и токсических повреждений гепатоцитов, декомпенсированных циррозов, перифокального воспаления паренхимы при холангитах.

желчных ходов и нарушению дренажной функции с развитием внутрипеченочного холестаза.
Обтурация

крупных желчных протоков является причиной внепеченочного холестаза. Наиболее выражен холестаз при механической желтухе.

Снижение активного кровообращения в печени и возникновение гипоксии приводят к

изменению многих биохимических процессов в гепатоцитах, в первую очередь страдает образование АТФ.
Все синтетические процессы в гепатоцитах (регуляция ионного состава цитоплазмы, ее осмолярности, а следовательно, и размера гепатоцитов) «являются энергозависимыми.

операциях на сердце, после обширных кровопотерь. Увеличенные в объеме гепатоциты

сдавливают желчные протоки, образованные их стенками, и развивается внутрипеченочный холестаз. Для синдрома недостаточности гепатоцитов характерны гипоальбуминемия, нарушение процесса свертывания крови, изменения активности холинэстеразы, накопление в крови свободного холестерина, в более поздних стадиях — токсических метаболитов.

увеличение в крови содержания белков острой фазы, диспротеинемия с нарушением

соотношения белков сыворотки крови на электрофореграмме, изменение осадочных проб (тимоловая, сулемовая), повышение концентрации иммуноглобулинов и появление неспецифичных аутоантител к органеллам гепатоцитов.

ее ткани, а также вне печени.
К первым относят: 1)

гепатотоксическое влияние фармпрепаратов, экзогенных токсинов, органических растворителей; 2) алкоголь; 3) гепатогенные вирусы; 4) паразитарную инвазию; 5) врожденные нарушения метаболизма; 6) первичный рак печени.

нарушение ионного состава, осмолярности экстрацеллюлярной жидкости, кислотно-щелочного равновесия; 3) нарушение

тока желчи в экстрапеченочных желчевыводящих протоках; 4) эндогенная интоксикация при обширных травмах, воспалительных процессах, печеночной недостаточности; 5) бактериальная эндотоксемия; 6) метастазы в печень; 7) поражение панкреатодуоденальной зоны

синдром, возникающий после больших оперативных вмешательств при сочетании многих из

указанных выше причин. Исходом обширного поражения паренхимы печени является печеночная кома.
Большое значение в диагностике патологии печени имеют анамнестические данные и клиническая картина заболевания. Клиническое обследование позволяет диагностировать до 50—60 % патологических состояний.

лет, исключая новорожденных.
Обструкция желчных протоков служит причиной развития желтухи

у 75 % больных старше 60 лет.
В более старшем возрасте:
рак является причиной желтухи в 45 %,
холедохолитиаз — в 25 %,
алкогольный гепатит и токсическое влияние фармпрепаратов – 30 %.

содержание субстратов; 2) уровень индивидуальных белков; 3) активность ферментов, изоферментов

и изоформ; 4) состояние паренхимы печени.
Методы диагностики острых и хронических патологических процессов печени разные.

помогает определить степень деструкции.
Компонентами цитоплазмы являются ACT, АЛТ, ЛДГ.

В митохондриях содержатся малатдегидрогеназа (МДГ), глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ) и изофермент м-АСТ.
В эндоплазматическом ретикулуме локализованы детоксицирующие гидроксилазы, ацилазы, ферменты конъюгирования билирубина.
В рибосомах гладкого ретикулума локализована холинэстераза, церулоплазмин. Здесь синтезируется α-фетопротеин;
В лизосомах локализованы гидролитические ферменты.
К ферментам эндотелия желчных протоков относятся щелочная фосфатаза (ЩФ), лейцинаминопептидаза, гамма-глутаматтранспептидаза (ГГТ), 5'-нуклеотидаза.

крови АЛТ, ACT, ГЛДГ, ЛДГ, МДГ.
О деструкции гепатоцитов и

субклеточных образований свидетельствует высокая активность в сыворотке крови митохондриального изофермента ACT (м-АСТ).
Нарушения метаболических процессов достоверно отражают функциональные нагрузочные тесты (бромсульфофталеиновый, тест с бензойной кислотой, толерантность к галактозе).
Экскреторные процессы оценивают по содержанию в сыворотке крови конъюгированного билирубина и желчных кислот, уробилиногена в моче.

гипоальбуминемия,
гипохолестеринемия, в том числе и гипоальфахолестеринемия,
низкая активность холинэстеразы,

снижение протромбинового времени, концентрации в крови фибриногена,
ингибирование синтеза лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) и накопление в крови свободного холестерина.

ЩФ, ГТТ, 5'-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы (ЛАП).
Нарушение иммунного статуса оценивают на

основании содержания в крови белков острой фазы (С-реактивный белок, 1-ингибитор протеиназ, орозомукоид), белковых фракций сыворотки крови при электрофорезе, определения классов иммуноглобулинов, показателей тестов клеточной иммунологии.
Наличие неопластического процесса можно подтвердить при исследовании α-фетопротеина, белков — маркеров опухолевого процесса.

норме активность как АЛТ, так и ACT не превышает 24

МЕ/л, в пределах 100 МЕ/л гиперферментемию рассматривают как «серую зону», что может быть связано только с реактивными изменениями в гепатоцитах.
Активность АЛТ выше 100 МЕ/л свидетельствует о поражении паренхимы печени [32]. Увеличение активности АЛТ в 10—20 раз (до 2—6 тыс. МЕ/л) является отражением обширного поражения гепатоцитов при вирусном гепатите, отравлении органическими растворителями.

падение активности аминотрансфераз (в течение нескольких дней) предвещает неблагоприятный прогноз;

это связано с массивной гибелью гепатоцитов при прекращении кровообращения в очаге некроза. В таких ситуациях активность ГЛДГ по-прежнему остается высокой.
При вирусном гепатите активность АЛТ и ACT возвращается к норме в течение нескольких недель. При лекарственной интоксикации активность аминотрансфераз нормализуется в течение 2—3 дней.

для гепатита. При вирусном гепатите в десятки раз возрастает активность

АЛТ.
АСТ/АЛТ<1 характерно также для холестатического синдрома. У пациентов с внепеченочным холестазом активность АЛТ и ACT обычно ограничена 1000 МЕ/л и быстро снижается при купировании холестаза.
АСТ/АЛТ>2,0 характерно для алкогольного поражения. При остром алкогольном гепатите активность ACT выше таковой АЛТ, при этом активность обоих ферментов не превышает 500—600 МЕ/л.
АСТ/АЛТ>1,0 при циррозе, метастазах в печень, инфаркте миокарда, т.к. активность ACT выше таковой АЛТ.

поражения гепатоцитов характерно увеличение относительной активности катодного изофермента ЛДГ-5.
Гиперферментемия

ЛДГ в разной степени наблюдается при остром вирусном, лекарственном и гипоксическом гепатите, циррозе печени и внепеченочном холестазе.
Длительное повышение активности изоферментов ЛДГ-5 и ЛДГ-4 дает основание предположить наличие метастазов в печень.
В случае развития печеночной недостаточности, особенно после искусственного кровообращения, на электрофореграмме появляется шестой изофермент (ЛДГ-6), который по субстратной специфичности сходен с алкогольдегидрогеназой и предвещает неблагоприятный исход.

активности ГЛДГ.
Повышение активности ГЛДГ является ранним признаком алкогольного гепатита,

так как алкоголь метаболизируется в митохондриях.
8—10-кратное повышение активности ГЛДГ при умеренной активации ACT и АЛТ характерно для обструктивной желтухи. Умеренно повышенная активность ГЛДГ при значительном увеличении активности АЛТ и ACT более характерна для паренхиматозной гипербилирубинемии. Бивариабельная оценка гиперферментемии (отношение АЛТ/АСТ) позволяет дифференцировать вирусное и алкогольное поражение печени, а отношение ГЛДГ/АЛТ составит представление о внутри- или внепеченочном холестазе.

конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина.
Умеренное повышение в крови содержания

билирубина вызывают: 1) повышенное образование неконъюгированного билирубина из гемоглобина при усиленной деградации эритроцитов или гемсодержащих белков тканей; 2) конкретное вытеснение неконъюгированного билирубина из связи с альбумином (салицилаты, желчные кислоты, сульфаниламиды, тетрациклины); 3) нарушение захвата гепатоцитами неконъюгированного билирубина из крови при снижении акцепторных свойств плазматической мембраны; 4) недостаточная активность уридин-дифосфат-глюкуронилтрансферазы гепатоцитов, осуществляющей конъюгирование билирубина.
Различают врожденную и приобретенную недостаточность глюкуронил-трансферазы, к первой относят болезнь Gilbert. Активность конъюгирования билирубина повышают фенобарбитал и его производные.

метаболизма гепатоцитов,
угнетением энергообразования,
увеличением объема клеток,
нарушением экскреции пигмента

с развитием внутрипеченочного холестаза; 2) холестатическими процессами с гипертензией в желчных протоках и затруднением выхода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации.

в сыворотке крови в норме не превышает 20,5 мкмоль/л. Гипербилирубинемию

порядка 50 мкмоль/л можно определить визуально, при концентрации билирубина в 100 мкмоль/л желтуха заметна для окружающих.
Желтуху классифицируют как острую гепато-целлюлярную (гепатит), хроническую гепатоцеллюлярную (цирроз), обструкцию желчных ходов, внепеченочный холестаз.

пигмента в сыворотке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) — остальные 3/4.

Гипербилирубинемию считают печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный.
Гипербилирубинемию рассматривают как гемолитическую, если более 80% общего билирубина представлено неконъюгированным пигментом.

умеренное повышение в крови содержания неконъюгированного билирубина встречается при болезни

Gilbert, сердечной недостаточности.
Повышение в крови содержания конъюгированного билирубина характерно для острого вирусного гепатита, лекарственного и токсического гепатита, «шоковой» печени, метастазов в печень. Даже при самом скоротечном гепатите печень способна конъюгировать билирубин.
Выраженность гипербилирубинемии не является достоверным признаком при дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза. У пациентов с острым гепатитом холестаз может отсутствовать.
В то же время гипербилирубинемия имеет прогностическое значение. Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного холестаза; увеличение концентрации билирубина в 10 раз исключает хронический гепатит.

холестаза.
Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина.

Они, как и билирубин, подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник.
Накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепатоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепатита, обострение хронического гепатита.

оценивают на основании активности ЩФ. Фермент присутствует в форме отдельных

изоферментов в плазматических мембранах гепатоцитов, эпителии стенки желчных протоков.
Активность ЩФ повышается в условиях гепатотоксического влияния лекарственных препаратов, когда активность АЛТ и ACT еще в норме. Активность ЩФ помогает в дифф. диагностике внутри- и внепеченочного холестаза.
При внепеченочной обструкции (камни желчных протоков, новообразование фатерова соска) активность ЩФ повышается в 10 раз и более. Внутрипеченочная обструкция при паренхиматозном поражении (гепатите) сопровождается повышением активности ЩФ в 2—3 раза.

если при этом не происходит сдавления желчных протоков (внутрипеченочный холестаз).

Не при всех патологических процессах в печени имеется зависимость между активностью ЩФ и гипербилирубинемией. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности ЩФ является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макро-ЩФ, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.В условиях холестаза макро-ЩФ в крови является комплексом фермента и фрагмента мембраны.

желчных протоков, печеночной недостаточности при декомпенсации кровообращения, хроническом панкреатите, метастазах

опухоли происходит повышение активности ГГТ (γ-глутамил-транспептидаза) крови.
Повышение активности ГГТ при приеме алкоголя является первым симптомом токсического влияния на печень. Активность ГГТ повышается после приема уже 30—80 г водки. В условиях приема больших доз алкоголя активность ГГТ сочетается со значительным увеличением активности ACT, превышающим таковое АЛТ.
Повышение активности ГГТ происходит при токсическом влиянии лекарственных препаратов.
В педиатрии определение активности ГГТ предпочтительнее чем ЩФ, так как она не зависит от возраста.

и ее изоферменты синтезируют гепатоциты.
В условиях паренхиматозного поражения синтез

ХЭ и ее активность в крови снижены.
Более часто уменьшение в крови ХЭ является следствием токсического влияния фармпрепаратов (цитостатики, пероральные контрацептивы, эстрогены, инсектициды, фунгициды, флуориды).
Физиологическое снижение активности ХЭ происходит при беременности.

поступающих в первую очередь из желудочно-кишечного тракта.
Детоксикацию осуществляют биологическим

окислением ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов с последующим конъюгированием их с глюкуроновой, серной кислотами, глутатионом с последующей экскрецией с желчью.
Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника и по портальной системе поступающие в печень (аммиак, фенол, индол, скатол и т. д.).

нагрузочные тесты:
с галактозой,
фенолтетрабромфталеинсульфоновой кислотой,
бромциановым зеленым,

мечеными соединениями.
Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.

проба Вельтмана, тимоловый турбидиметрический тест. Последний легко выполнить, адаптировать к

автоматическому оборудованию. Патологические результаты отражают ранние сроки острого гепатита, токсического поражения печени, обострения хронического гепатита.
Электрофорез белков сыворотки крови также дает неспецифичные данные. Процентное содержание альбумина, белков острой фазы и -глобулинов помогает в диагностике патологии печени: низкое содержание альбумина и высокий уровень глобулинов характерны для цирроза печени. Повышение содержания в крови -глобулинов встречается при жировой инфильтрации печени, воспалении желчных протоков, малигнизации.

функцию печени. Их применяют при декомпенсированном циррозе печени, печеночной коме.

Концентрацию аммиака в крови определяют для контроля аммиачной энцефалопатии, особенно после портокавального шунтирования. Патологические результаты этих проб можно наблюдать и у пациентов с жировой инфильтрацией печени.

процессов анаэробного гликолиза приводит к низкому энергообеспечению гепатоцитов.
При острой

печеночной недостаточности гипогликемия развивается у каждого четвертого пациента. В условиях накопления промежуточных метаболитов и развития резистентности к инсулину возможно возникновение и гипергликемии. При длительном течении печеночной недостаточности возникает гиперинсулинемия (усиление синтеза гормона β-клетками островков Лангерганса и снижение его деградации в печени).
В условиях гипоксии и активации анаэробного гликолиза возникает метаболический ацидоз с накоплением в крови молочной кислоты (лактацитоз). Метаболический ацидоз при печеночной недостаточности приводит к комплексу нарушений электролитов, и такие состояния не всегда удается восстановить адекватной перфузией печени.

числе образованием креатина и мочевины.
Основной причиной гипокреатинемии является падение

его синтеза в гепатоцитах. Цитолиз гепатоцитов оказывает патологическое влияние на почки, формируя почечную недостаточность. Однако при этом выраженного накопления в крови креатинина и мочевины не происходит.
У пациентов с гепатитом и формированием билиарного цирроза печени к гипокреатининемии присоединяется снижение в крови уровня мочевой кислоты.
Для оценки активности хронического гепатита, фиброзного поражения паренхимы печени определяют содержание в крови коллагена типа I, что коррелирует со степенью развития в печени соединительной ткани, выявленной при биопсии.

рецепторного взаимодействия ЛП с гепатоцитами, ингибирование липолиза приводят к гиперлипопротеинемии.

Гипертриглицеридемия характерна для разных форм патологии печени. Гиперхолестеринемия более часто встречается при закупорке желчных протоков и обтурационной желтухе, гипохолестеринемия более характерна для поражения паренхимы печени.
При хроническом гепатите в крови накапливается свободный холестерин в результате снижения его эстерификации в сосудистом русле (снижение ЛХАТ-реакции).

ацидоза развивается компенсаторная гипервентиляция легких и респираторный алкалоз. Возникающая затем

внутриклеточная гипокалиемия при внутриклеточном ацидозе усугубляет внеклеточный алкалоз, поскольку вместе с калием гепатоциты покидает бикарбонат.
Нарушение ионного состава экстрацеллюлярной жидкости (гипокалиемия, гипонатриемия, снижение содержания в крови ионизированного кальция), падение осмолярности и онкотического давления может явиться причиной или активизировать развитие печеночной недостаточности.

в условиях искусственного кровообращения, является обязательным.
Перфузия печени гипотоническим раствором

приводит к нарушению ионного состава цитоплазмы гепатоцитов; для сохранения объема клеток ионы калия и бикарбоната покидают ее, при этом нарушается гликолиз и образование макроэргических соединений в митохондриях.

диагностики патологии печени являются эффективными уже на ранних стадиях оказания

медицинской помощи.
Естественно, что результаты биохимических исследований не являются единственными в диагностике патологии печени. Одновременно клиницисты используют результаты иммунохимических исследований (антитела к вирусу гепатита, онкоантигены), данные радионуклидной диагностики и компьютерной томографии.
Однако на ранних стадиях формирования патологического процесса дифференциальную диагностику желтухи и оценку степени поражения гепатоцитов можно провести только на основании данных биохимиических исследований.