Болезни почек

клубочков и, в меньшей степени, канальцев и интерстициальной ткани, развивающееся

после антигенного воздействия чаще вирусной и бактериальной природы

инфекции
гепатитов В и С, кори, герпеса, краснухи, ВИЧ;
Паразитарные инфекции
токсоплазмоз, трихинеллез,

альвеококкоз, шистосомоз;
Сенсибилизация на:
лекарства (пенициллин, сульфаниламиды, препараты золота и меди, бутадион);
вакцины, сыворотки;
пищевые продукты;
химикаты (растворители, парфюмерные изделия);
Переохлаждение, инсоляция

мембране клубочков;
Повышение сосудистой проницаемости, активация системы гемостаза, внутрисосудистая коагулопатия
Неиммунные механизмы

(ХГН):
Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация;
Протеинурия (тубулоинтерстициальные изменения);
Гиперлипидемия (активация ПОЛ, гломерулосклероз)

и отеки > 1 мес, мочевой синдром более 3 мес)
Подострый

(быстропрогрессирующий) гломерулонефрит:
Идиопатический (первичный);
При системных заболеваниях;
Лекарственный;
При сепсисе
Хронический гломерулонефрит:
Латентное течение (с изолированным мочевым синдромом);
Гипертоническая форма;
Гематурическая форма (IgA-нефропатия Берже);
Нефротическая форма;
Смешанная форма

(изолированный мочевой синдром, IgA-нефропатия);
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный: АГ, нефротический синдром);
Мембранозный (нефротическая форма

ХГН, тромбоэмболические осложнения);
ГН с минимальными проявлениями (липоидный нефроз - нефротическая форма ХГН);
Фокально-сегментарный (очаговый: нефротическая форма ХГН, АГ);
Фибриллярно-иммунотактоидный (смешанная форма ХГН);
Фибропластический (нефротическая или смешанная форма ХГН)

гипертензия (гиперволемия, тенденция к брадикардии, сердечная недостаточность);
Мочевой синдром (гематурия, значительно

превалирующая над лейкоцитурией, протеинурия чаще умеренная);
Олигоурия

> 1:250 при ОГН в 90%)
Снижение СН50 и С3-компонента комплемента
Клинические

признаки
Субфебрильная температура

мочевой к-ты (при почечной недостаточности)
Снижение канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции

(ХГН)
Полиурия
Гипостенурия
Никтурия

дополнительно не солится);
Ограничение поступления жидкости (суточный диурез накануне + 400

мл)
Ограничение поступления белков (0,5-1 г/кг; при нефротическом синдроме до 2-2,5 г/кг )

– АБТ)
Патогенетическое лечение
Иммуносупрессоры (ГКС, цитостатики) при нефротическом синдроме, затянувшемся течении
Антиагрегантная

и антикоагулянтная терапия (гепарин, дипиридамол)
Антигипертензивная терапия (диуретики, ИАПФ, АК, БАБ)
Уменьшение отеков (тиазидные или петлевые диуретики)
Реабилитация (санаторное лечение через 6 мес от начала ОГН)

мочевым синдромом и прогрессирующим ухудшением почечных функций

особенности болевого синдрома)
Объективное обследование (признаки АГ, отеки, ретинопатия, лихорадка)

холестерин, сахар, сывороточное железо, LE-клетки
Проба Реберга-Тареева (клиренс эндогенного креатинина, КФ)
Проба

Зимницкого
Инструментальное обследование
ЭКГ, ЭхоКГ
УЗИ почек
Обзорная рентгенография брюшной полости
Нефробиопсия
Биопсия слизистой носоглотки или прямой кишки

почек; поражение почек при амилоидозе, миеломной болезни, подагре
ОГН или

ХГН
Первичный или вторичный ГН (СКВ, УП, ГВ, с-м Гудпасчера, геморрагический васкулит, диабетическая нефропатия)

– АБТ [учитывать нефротоксичность])
Патогенетическое лечение
Иммуносупрессоры (ГКС, цитостатики) при нефротическом синдроме

(не желательны при злокачественной АГ)
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (гепарин, дипиридамол) [опасно при неконтролируемой АГ]
Комбинированная терапия (трех-, четырехкомпонентные схемы)
Антигипертензивная терапия (диуретики [калийсберегающие и тиазиды осторожно], ИАПФ [нежелательны при гиперкалиемии, почечном стенозе], АК [нежелательны дигидропиридины], БАБ)
Лечение отеков (ГКС, петлевые диуретики, водно-солевой баланс)
Антиоксидантная (токоферол в фазу стихания обострения) и антигиперлипидемическая (статины) [при нефротическом синдроме] терапия

РФ), что обусловлено потенциальной возможностью достижения эрадикации – микробиологического выздоровления.
Соответственно,

отсутствуют фазы обострения и ремиссии, которые применимы только для хронических ИМП.
«Обострение хронического пиелонефрита» (отечественная терминология) – это рецидив острого пиелонефрита или вновь возникший пиелонефрит по международной классификации.
«Ремиссия хронического пиелонефрита» (отечественная классификация) – это выздоровление с эрадикацией или без эрадикации по международной классификации.

типу течения
фаза латентного воспаления, рецидивирующий (фаза активного воспаления, ремиссия)
По наличию

осложнений
осложненный, неосложненный
По функции почек
сохранная, нарушение функций, ХПН
Особые формы
новорожденных и детского возраста, пожилого и старческого возраста, беременных, больных СД, больных с поражением спинного мозга

pneumoniae – 6%
Enterococcus – 3%
Staphylococcus aureus – 3%

другие – 5%
микробные ассоциации с Escherichia coli – 20%
возбудитель не известен – 15-30%

Этиология

нижних мочевых путях)

Лимфогенный путь не доказан

дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного

мозга, рассеянном склерозе)
опухоли мочевых путей
нефроптоз (в т.ч. при быстром похудании), дистопия почек
аномалии строения почек и мочевых путей, поликистоз
беременность
олигоурия вследствие ХСН, ОПН, недостаточного потребления жидкости

нефрита
Иммунодефицитные состояния
лечение цитостатиками и ГКС
врожденные дефекты иммунитета
инволютивные иммунодефициты
сахарный диабет
Инструментальные методы

обследования и лечения
катетеризация, бужирование, цистоскопия, дренирование
Сексуальная активность
Токсические, химические, физические факторы (охлаждение, травма)

ноющие, при обструктивном приступообразная)
Дизурия: поллакиурия (частое мочеиспускание), странгурия (боль

при мочеиспускании).
Интоксикационный синдром (познабливание, слабость, утомляемость, головная боль, плохой аппетит)
Объективный осмотр
Температура (чаще субфебрильная, при осложнениях - фебрильная)
Артериальная гипертензия: на ранних стадиях 15–25%, на поздних - 70%
Положительный симптом Пастернацкого
Болезненность пальпации области почек

анализе и по Нечипоренко)
бактериурия (>105 КОЕ в мл свежесобранной мочи)

поллакиурия, полиурия, никтурия , гипостенурия (в стадии нарушения функций почек - отражают снижение концентрационной способности почек) в пробе Зимницкого
возможны микрогематурия, небольшая протеинурия
щелочная реакция мочи (рН 6,2–6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов
Воспалительный синдром (в общем анализе крови возможны небольшие изменения СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево)
Синдром функциональных изменений (б/х исследования креатинина, мочевины, мочевой к-ты, калия, натрия, общего белка, альбумина)
Анемический синдром (нечасто – снижение выработки эритропоэтина, интоксикация)

уменьшения линейных размеров и толщины паренхимы почек, деформации контуров почек

и расширения ЧЛС, повышения эхогенности и неоднородность паренхимы и ЧЛС, наличия конкрементов
Обзорная урография - неровность контуров почек, смещаемость, наличие конкрементов
Экскреторная урография (нежелательно в активную фазу): снижение выделительной функции почек, деформация ЧЛС, нарушение тонуса мочеточников, очаговые изменения плотности почечной паренхимы, функциональная и структурная асимметрия
Радиоизотопные методы – асимметричность поражения, «функциональные размеры», снижение высоты кривой накопления препарата и замедление его выведения каждой из почек
РКТ имеет преимущества перед УЗИ практически только в дифференциации с опухолями
Биопсия малоинформативна вследствие очаговости поражения
Ангиография: на ранних стадиях уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»), исключение вазоренальной гипертензии
Урологические исследования: цистоскопия и хромоцистоскопия
Гинекологическое обследование обязательно

расстройств, почечного кровотока)
Симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, обезболивающая, гипотензивная и т.д.)
Противорецидивная терапия

мочой в высоких концентрациях
Длительность 10-21 суток
Адекватный питьевой режим (при отсутствии

противопоказаний не менее 1,5 л/сут)

(ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин)
Альтернативные АБП – ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам),

цефалоспорины III генерации и выше (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон), карбапенемы (имипенем/циластатин) при осложненном течении, резистентной флоре
Препараты резерва – аминогликозиды (гентамицин, амикацин) (нежелательны при нарушении функции почек)

факторов патогенеза) длительный прием комбинаций АБП (ко-тримоксазол 480 мг 2

р/сут или фуразидин 100 мг 3 р/сут и т.д.) 10 дней и фитопрепарата (клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, листьев брусники, фитолизина) следующие 20 дней каждого месяца в течение 6-12 мес. АБП каждый месяц меняется. Данный режим терапии не рекомендован для лиц старше 60 лет (угроза лекарственных осложнений).
При рецидивирующем течении (более 2-х за полгода): продолжительный (не менее 6 мес) прием АБП в половинной дозе на ночь (фурадонин 50 мг, норфлоксацин 400 мг и т.д.) с предварительным анализом чувствительности микрофлоры.
Вакцинация к Escherichia coli.

лечения (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7 день после

завершения АБТ или отсутствие клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл) у пациентов с неустраненными факторами патогенеза);
отсутствие рецидивов в течение 12 недель после завершения АБТ.