БОЛЬ жизненно важный защитный биологический феномен, в нормальных условиях

основного физиологического механизма защиты
эволюционно выработанная реакция, возникающая при действии на

организм болевых (повреждающих) факторов, включающая своеобразные субъективные ощущения и интегративный ответ организма, и направленная на защиту организма от повреждения и устранение повреждающего фактора. Это интегративная функция организма, мобилизующая разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия повреждающего фактора. Боль всегда субъективна

организм болевых (повреждающих) факторов, включающая своеобразные субъективные ощущения и интегративный

ответ организма, и направленная на защиту организма от повреждения и устранение повреждающего фактора

Это интегративная функция организма, мобилизующая разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия повреждающего фактора

эмоциональный

двигательный

сенсорный

когнитивный

вегетативный

БОЛЬ

Позволяет определить место повреждения

Направлен на устранение действия повреждающих факторов

Связан с изменением тонуса САС

Отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение

Участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой боли на основе накопленного опыта

Осуществление каждого компонента связано с определенными структурами нервной системы

ее патогенезу
БОЛЬ
соматогенная
нейрогенная
психогенная
Соматическая
глубокая

ноцицепторы
Кожа:
1. Высокопороговые А-Δ механоноцицепторы (5—50 м/с)
2. А-Δ механо-термоноцицепторы (3—20 м/с)
3.

С-полимодальные ноцицепторы (<2,5 м/с)
Мышцы и суставы:
Ноцицепторы А-Δ и С-афферентов
Внутренние органы иннервируются тремя типами ноцицепторов:
1. Высокопроговые механоноцицепторы А-Δ и С-афферентов
2. Рецепторы "интенсивности"
3. "Молчащие" ноцицепторы

представлены свободными нервными окончаниями (миелинизированные волокна). Они представляют собой быстрые АΔ – волокна

иннервируют в основном
внутренние органы

Волокна, связанные с рецепторами, воспринимающими повреждение тканей, содержат так называемые сенсорные нейротрансмиттеры (алгогены)

ФНО
а/х, ПГ, ЛТР, ЭТ, NO,
ионы К+ и Na+
ПЛАЗМЕННЫЕ АЛГОГЕНЫ:

брадикинин,
каллидин
АЛГОГЕНЫ,
ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ

ИЗ
НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ:
SР,
нейрокинин А, кальцитонин ген-родственный пептид

9

ТК, МФ, Н, ЭЦ, Тр

ГАМК
▬
Образование NO
Опиаты
Нисходящие ингибиторные пути
5-НТ, NA
BK - брадикинин
5-НТ - серотонин

PGs - простагландины
SP - субстанция Р
CGRP - пептид, относящийся к гену кальцитонина
NGF - фактор роста нервов
NO – оксид азота
NA – норадреналин
ЭНК - энкефалины
ГАМК – гаммааминомасляная кислота

ВК,

5-НТ,

PGS

NGF

SP,

CGRP

БОЛЬ

+

▬

+

(5-НТ, ионы К+ и Н+)
б) Тр (5-ОТ, АДФ)
в) МФ (ИЛ,

ФНО, 5-ОТ)
г) ЭЦ (ИЛ-1, ФНО, ЭТ, ПГ, NO)
д) Н (ЛТР)

Альгогены, циркулирующие в плазме крови:
а) брадикинин
б) каллидин

Альгогены, секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов:
а) SР
б) нейрокинин А
в) кальцитонин ген-родственный пептид

Первое центральное звено

вегетативные реакции

моторные реакции

II

V

I

быстрой, хорошо локализованной боли. К этой системе проведения относятся высокопороговые

специфические ноцицепторы в различных органах и тканях, связанные с А-Δ и С-волокнами, а также специфические ноцицептивные нейроны, локализованные на различных уровнях ЦНС, и в первую очередь в I пластине ДР СМ, в ноцицептивной зоне вентробазального комплекса таламуса и в области С1 коры больших полушарий

плохо локализованной диффузной боли, имеющей выраженные эмоционально-аффективные и вегетативные проявления.

Ноцицептивная информация в данном случае передается по медленным немиелинизированным С-афферентам в СМ и через систему переднелатеральных канатиков СМ активирует супраспинальные ретикулярные структуры ствола мозга, гипоталамуса, ядра медиального таламуса, а также ассоциативные фронтальные и париетальные отделы коры больших полушарий

реакции организма, связанной с устранением действия повреждающего стимула и активацию

структур антиноцицептивной системы. Анатомической основой данной системы являются, с одной стороны, задние столбы, вентробазальный комплекс и задняя группа ядер таламуса, инсулярная кора и С2 коры головного мозга, а с другой стороны — афференты спиномезенцефалического тракта, проецирующиеся на антиноцицептивные структуры ствола и среднего мозга

зоне релейных переключений
2. нейрорегуляторы - химические вещества различной природы, тропные

к соответствующим рецепторам и обладающие способностью блокировать или модулировать НЦ импульсы
3. нервные пути, по которым из центральных нервных структур приходят эфферентные сигналы, возбуждающие выделение химических модуляторов в синаптических зонах в местах формирования болевого сигнала и в зонах травматического воздействия
4. центральные структуры среднего мозга и коры, (соматосенсорные зоны), где формируются эфферентные ответы на первые болевые импульсы. Это структуры НС, способные дискриминировать поступающие НЦ импульсы и формирующие ответные сигналы, направленные на модуляцию НЦ потока

Основные составные элементы системы:

Опиатные рецепторы: μ-рецепторы локализованы в ЖС СМ, ядрах ствола мозга, Ht, T, в соматосенсорных зонах коры. δ-рецепторов много в лимбических структурах, перегородке, Ht. κ-рецепторы содержатся в ЖС, ЦСОВ, Ht, коре мозга
Серотонинэргические рецепторы расположены в зоне ядер шва, фронтальной зоне коры, перегородки, РФ, Ht и проецируются в СМ и оканчиваются преимущественно на нейронах I, II, IV, V и X пластин
Холинэргические рецепторы, сходны с серотонинэргическими
ГАМК-эргические рецепторы представлены в постсинаптических мембранах нейронов головного мозга и пресинаптических мембранах СМ
Адренэргические рецепторы при сильном болевом воздействии активируют зоны Ht, что и приводит к блокаде болевой чувствительности с последующим вовлечением опиатной системы

Раздражение адренэргической системы сопровождается активацией образования 5-ОТ, тормозящего активность SP. Раздражение в области ядер шва, голубого пятна, ЦСОВ приводит к глубокой аналгезии и накоплению в спинномозговой жидкости 5-ОТ и на/д. 5-ОТ усиливает опиатную анестезию

ГАМК-эргическая рецепторная система - основой является лимбическая зона головного мозга. Она контролирует процессы переработки информации практически на всех уровнях ЦНС, оказывая тоническое тормозное воздействие на нейроны. Через ГАМК-эргические нейроны ЦСОВ тормозят проведение болевой информации уже на сегментарном уровне СМ

При болевом воздействии резко активизируется САС, в связи с чем мобилизуются тропные гормоны - β-липотропин, который дает выход β-ЭНД. Далее идет торможение образования SP, что приводит к аналгезии

Постсинаптическое торможение возникает в результате гиперполяризации дендритов или сомы ноцицептивных нейронов. Пресинаптическое торможение уменьшает выброс глутамата и нейрокининов в синаптическую щель

5-ОТ рецепторы относятся к метаболотропным и ионотропным рецепторам

структуры функционируют взаимодействуя между собой, обеспечивают избирательное включение нейрохимических механизмов

подавления боли в зависимости от места, силы и характера полученного организмом повреждения. Активируясь афферентными ноцицептивными сигналами, структуры АНЦС при помощи петли обратной связи угнетают передачу болевых импульсов, постоянно адаптируя организм к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды

латеральный таламус;
МТ – медиальный таламус;
ЗГ – задняя группа ядер

таламуса;
ЦСВ – центральное серое вещество;
ЯШ – ядра шва.

ЛТ

МТ

ЗГ

ЦСВ

ЯШ

спинной
мозг

+

_

+

+

+

+

_

_

А-дельта и
С-волокна (+)

часто продолжается долго после того, как исчезли признаки нарушения тканей
Формирование

патологической (хронической) боли начинается с усиления потока болевой импульсации с периферии и изменения синаптических процессов, осуществляющих передачу ноцицептивной информации

Существуют разновидности хронической боли:

гипералгезия - боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов

первичная – охватывает повреждённые ткани

вторичная- локализуется вне зоны повреждения

аллодиния - боль, возникающая под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности

порога чувствительности периферических ноцицептивных окончаний (

)

периферическая сенситизация

воспаление - провоспалительные субстанции, воздействуя на кровеносные сосуды и ИКК (МФ), поддерживая повышенную активность нейрогенных афферентных волокон (NK1-рецепторы нейронов) ( )

нейрогенное воспаление

облегчение центральной передачи сигнала на уровне заднего рога СМ ( )

центральная сенситизация

сенситизация - повышение чувствительности к действию повреждающих стимулов: ноцицепторов или центральных ноцицептивных нейронов

происходит в результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления

усиление активации NMDA-рецепторов, приводящее к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Реализация опосредуется через АМРА-рецепторы. NMDA-рецепторы обеспечивают длительную гиперактивность

периферической сенситизации
Усиление потока болевой импульсации с периферии
Развитие центральной сенситизации

с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гипералгезии

Ослабление и дезинтеграция антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности

Образование генераторов патологически усиленного возбуждения (в ДР СМ и других отделах ЦНС)

Формирование патологической алгической системы

периферических или центральных структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов
возникают у

больных после ампутации конечностей. Болит то место, которого на самом деле уже нет. Его нормальное ощущение обусловлено процессами в самом головном мозге. Возникает в отсутствие входных проприоцептивных сигналов, поскольку источники возникновения нервных паттернов, формирующих качество боли, находятся в нейрональных сетях головного мозга

Фантомные боли

содержащего большое число симпатических вегетативных волокон
Каузалгия
раздражающее действие инородного тела

или рубцово-спаечного процесса на симпатические афферентные и эфферентные волокна. Постоянное раздражение рецепторов афферентных нейронов обусловливает патологическую импульсацию в сегментарный аппарат СМ, зрительный бугор и сенситивную зону коры больших полушарий головного мозга. Это приводит к нарушению рефлекторных взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий

ветвей, иногда сопровождающаяся нарушениями чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва

и вегетативными расстройствами

Невралгия

локализация боли соответствует зоне иннервации определенного нерва или корешка, часто выявляются характерные болевые точки, нередко имеются нарушения чувствительности по типу гиперестезии или гипестезии в зоне болевых ощущений

иногда во время приступа появляются вегетативные нарушения в виде местного покраснения и отека кожи, расстройства потоотделения. Вне приступа может сохраняться постоянная тупая боль с периодическим приступообразным ее усилением

рецепторов, а в других зонах нервного проводника
механический стимул вызывает генерацию

импульсов, идущих в кору головного мозга, а связанные с ними болевые ощущения проецируются на область, иннервируемую пострадавшим нервом

Центростремительные импульсы, возникающие в ноцицептивных волокнах, вызывают боль, которая проецируется на область, иннервируемую раздражаемым спинальным нервом. Таким образом, место, на которое действует вредящий стимул, не совпадает с тем, где эта боль ощущается

Проецируемая боль

не в данном органе (или не только в нем), а

в отдаленных поверхностных участках. Она отражается всегда на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом СМ, что и пораженный внутренний орган

по отношению к кожной поверхности боль отражается в соответствующем дерматоме. Если органы иннервируются более чем одним спинномозговым сегментом, то боль отражается на нескольких дерматомах (зона Геда)
хорошо известный пример, боль, которая возникает в сердце, а ощущается как исходящая от груди и узкой полости вдоль медиального края левой руки