Бронхиальная астма

и клеточные элементы.
Хроническое воспаление ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, приводящей

к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения.

Определение бронхиальной астмы
(GINA – 2009-2011)

факторы:
Домашние аллергены
Внешние аллергены
Профессиональные (сенсибилизаторы)
Курение
Воздушные поллютанты
Респираторные инфекции
Паразитарные инфекции
Социально-экономический статус
Число членов семьи
Диета

и лекарства
Ожирение

поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.
Оценка функции

легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска.

статуса для идентификации факторов риска

или кашель после физической нагрузки?
Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов,

поллютантов?
«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

обратимость обструкции
вариабельность бронхиальной проходимости в динамике

тяжесть течения заболевания
эффективность терапии

Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

течение


2. Легкое персистирующее течение



3. Среднетяжелое течение



4. Тяжелое течение



Короткие

обострения
Ночные симптомы < 2 в месяц
Симптомы реже 1 раза в неделю

Симптомы от 1 до 6 раз в неделю
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы > 2 в месяц


Ежедневные симптомы
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы > 1 раза в неделю
Прием -агонистов ежедневно

Постоянные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности

ПСВ > 80% д., суточный разброс < 20%.



ПСВ > 80% д., суточный разброс 20-30%.


ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%.



ПСВ <60% д., суточный разброс >30%.

тяжести. ДН II ст.
Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней

степени тяжести, ДН I ст.
Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

принципиально
Важно определить степень тяжести
Объем терапии не определяется типом варианта течения,

а зависит от тяжести

не будет доказано обратное..».
ПРАВИЛО АСТМЫ

ДН 0 ст.
Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести,

неконтролируемое течение. ДН I ст.

с ДДБ
Антагонисты LT рецепторов
Анти-IgE
Симптоматические
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты
Ингаляционные М-холинолитики
Короткодействующий теофиллин
Короткодействующие β2-агонисты

(per os, в/в)

препарат в отдельности
Серетид
(флютиказон+сальметерол)


Симбикорт
(будесонид+формотерол)

беротек
Длительного действия:
Сальметерол: серевент,

Формотерол: оксис
Комбинированные:
Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)

тэопек, эуфилонг

короткого действия (эуфиллин)

свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов.
Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции:

изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании.

пробам (пикфлоуметрия)
По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода).

ними существует определенная связь.
Так, легкой форме БА, как правило,

свойственны легкие обострения заболевания.
При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.

Определение степени тяжести обострения БА;
Выбор места лечения пациента
Выбор препарата,

его дозы и формы введения;
Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

назначение системных ГКС
Ингаляция кислорода
Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения

функции легких

в/в болюсно, медленно.
Дексаметазон 4-8 мг в/в, разведенный физ. раствором

3-4 часа в течение 1-2 суток.
Назначение или изменение противовоспалительного лечения:

ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее)
Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА
Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии

начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения

после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер
Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа.
ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут
Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости.
При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.

- стационар"
Если в течение еще одного часа эффект от проводимой

терапии неполный или отсутствует,
Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) - больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ.

отсутствии эффекта от лечения в течение часа.
Тяжелое и жизнеугрожающее обострения.
Отсутствие

условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе.
Больные, входящие в группу риска смерти от астмы;
Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС;
Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года;
Не придерживающиеся плана лечения астмы;
Имеющие в анамнезе психические заболевания.

в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин -

хороший эффект;
незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект;
сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.

в ротоглотке
простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных
отсутствие

необходимости координации вдоха и ингаляции
быстрое, значительное улучшение состояния
возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких

беременности.

Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата

проникает через плаценту и эффект на плод минимальный).

Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

триместра беременности (можно 1 раз в день)
Отмена бронхолитиков длительного действия

за 2-3 недели до родов

астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком

бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии.

Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не

нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании легких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании легких выявляются участки "немого легкого" (характерный признак II стадии).

без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на

свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого легкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено

бронхиальной астмой могут быть:        * Обострение хронических или развитие

острых бактериальных и вирусных воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы;        * Синдром отмены при лечении глюкокортикоидами;        * Избыточный приём симпатомиметиков (воздействуют на β2-адренорецепторы, что способствует обструкции бронхов).

«скорой помощи». Статус в палатах интенсивной терапии и реанимации.  Общие направления

лечения вне зависимости от стадии:     1. Устранение гиповолемии     2. Купирование отека слизистой бронхиол     3. Стимуляция β-адренорецепторов     4. Восстановление проходимости бронхов 

1 литр на 10 килограмм массы больного. 
2.Эуфиллин 2,4 % раствор

внутривенно капельно в дозе 4 — 6 мг/кг массы тела.
3. Кортикостероиды:Вводятся внутривенно капельно или струйно каждые 3 — 4 часа. Средняя доза преднизолона 200—400 мг.