Бронхообструктивный синдром у детей

Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами.
Глотка

у детей относительно узкая.
Евстахиевы трубы широкие.
Гортань и трахея имеют воронкообразную форму, узкий просвет, мягкие и податливые хрящи, нежную слизистую оболочку, богатую кровеносными и лимфатическими сосудами, слабое развитие эластической ткани.
Голосовая щель узкая.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

стенка
более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания
Пуэрильное

дыхание

У детей с 6 мес до 5-7лет

всем протяжении вдоха

легкого
Компрессионный ателектаз

движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и

шероховатости

ткани
НОРМА

вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты

в просвете вязкой мокроты (2)
отеке слизистой (1)
бронхоспазме (3)

на высоте глубокого вдоха
Главные особенности крепитации:

(wheezing) характера

Не является самостоятельным диагнозом

Этио- и патогенетически гетерогенен

Наиболее часто отмечается

и тяжело протекает в раннем детском возрасте

экспираторного характера или смешанная
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков
Коробочный оттенок перкуторного звука
Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе

Клинические проявления БОС

ребенка до 3 лет



У половины детей дошкольного возраста

до 3 лет жизни

Бронхиальная астма (30-50% БОС в раннем детском

возрасте)

БОС, ассоциированный с патологией других систем: гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, иммунной и др.

явления
Значительное раздражение слизистой оболочки поллютантами
Более выраженная обструкция бронхов

купирование приступа в короткие сроки (1-3 дня)
Отсутствие явлений интоксикации
Приступ удушья

с выраженным беспокойством, резким вздутием грудной клетки, периоральным цианозом
Отягощенный аллергоанамнез
Положительный эффект на введение бронхолитиков

бронхиальной обструкции за последний год (хотя бы один подтвержден врачом)
+

– причина 70% бронхиолитов
РС-вирус вызывает наиболее тяжелые бронхиолиты

Экспираторная одышка
При аускультации лёгких – с обеих сторон крепитация/сухие

свистящие хрипы
Апноэ – у детей <2 месяцев и недоношенных

Клинические проявления
бронхиолита

мест грудной клетки в покое)
Апноэ
Потребность в О2-терапии (SpО2 ≤ 94%)
Нарушения

питания:
Обезвоженность
Отказ от еды/питья
Возраст менее 3 месяцев
Сопутствующая патология органов дыхания и сердца, иммунодефицит, недоношенность < 36 недель

время еды
Кашель ночью и во время еды
Хрипы, меняющие локализацию после

еды и кашля
Результаты дополнительных методов исследования:
Рентгенография
pH-метрия
ФЭГДС

эффекта от бронхолитиков):
ИГКС
ГКС
Муколитическая терапия
Антибиотикотерапия

2,5 мг до 4 раз в течение дня. У детей

до 18 месяцев клиническая эффективность неизвестна.

Вентолин небулы - раствор для ингаляций в небулах – по 2,5 мг сальбутамола сульфата в 2,5 мл.
Ген-сальбутамол – раствор для ингаляций, расфасованный по 2,5 мл (1 мг сальбутамола сульфата в 1 мл).
Стеринеб-саламол - раствор для ингаляций в небулах, содержащий 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл.
Беротек Н- раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг фенотерола гидробромида - в 1 мл .
Аэрозоль для ингаляций – 100 мкг/доза

Раствор для ингаляций (через небулайзер): 
детям до 6 лет — по 0,1–0,25 мг

(8–20 капель) 3–4 р/д (под наблюдением врача)
детям 6–12 лет — 0,25 мг (20 капель) 3–4 р/д
взрослым и детям старше 12 лет — 0,5 мг (40 капель) 3–4 р/д

Аэрозоль для ингаляций дозированный: взрослым и детям старше 6 лет — по 2 дозы аэрозоля 4 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена до 12 ингаляций в сутки.

Антихолинергические препараты

(через небулайзер): 
Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг)

(только под медицинским наблюдением) из расчета 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида на 1 кг массы тела - до 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в день.)
Детям 6–12 лет - при умеренно выраженном бронхоспазме - 0,5 мл (10 капель) однократно, при тяжелых приступах - 1–3 мл (20–60 капель).
Взрослым и детям старше 12 лет - при умеренном бронхоспазме - 0,5–1 мл (10–20 капель) , для купирования тяжёлых приступов - 1–4 мл (20–80 капель).

(через небулайзер) в суточной дозе 0,25-1 мг/сут

(объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физраствор).

Целесообразно назначать ИГС через 15-20 мин после ингаляции бронхолитика. Допустимо смешивание в камере небулайзера.

Показания - при подостром и прогрессирующем характере БОС, сопровождающемся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов (или отсутствии эффекта от них).

и М-холинолитиков.

При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в

физрастворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. )

Основное серьезное обстоятельство, ограничивающее использование эуфиллина - узкий «терапевтический коридор».

Теофиллины короткого действия (эуфиллин)

ребенок спокойно дышит
Если ребенок кричит во время ингаляции, эффективность ↓

(вдох очень быстрый)
Если маска находится на расстоянии от лица ребенка, эффективность ↓
Ингаляции детей раннего возраста через ДАИ и спейсер могут быть не менее эффективны, чем через небулайзер

вдох

Мама и бабушка (о) страдают бронхиальной астмой.
За последний год

5 раз госпитализировалась в стационар с ОРИ, сопровождающимися бронхиальной обструкцией. На момент нынешней госпитализации больна 5 день. Заболела остро, жалобы на повышение температуры до 38,3ᵒС, малопродуктивный навязчивый кашель, затрудненное носовое дыхание. Начато амбулаторное лечение – промывание носа физиологическим раствором, сосудосуживающие капли в нос, арбидол, ингаляции с беродуалом. Отмечалось незначительное улучшение, но на 4 день болезни снова появилось повышение температуры до 38,5ᵒС, усиление кашля, затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа, ребёнок стал вялым, капризным.
При поступлении - температура 38,2ᵒС. Влажный кашель. В легких с обеих сторон выслушиваются единичные рассеянные влажные и сухие свистящие хрипы по всем полям лёгких на фоне удлиненного выдоха. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. ЧД - 36 в 1 мин. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура – раздувание крыльев носа. Sat О2 =91%

ЗАДАЧА

г/л пал.-1%, нейтр.-59%, э-2%, мон.- 13%, лимф.- 24%, пл.кл.—1%. Тромбоциты

– 455 тыс. СОЭ- 29 мм в час.
ОАМ: прозрачная, уд. вес 1015,PH -7,0, белок отриц.
Биохимия крови - общий белок 63,9 г/л, АЛТ-АСТ- 14-30 Е/л, мочевина – 2,15 ммоль/л, СРБ - 1,64 мг /дл.
ЭКГ - Синусовая аритмия с ЧСС 83-112 в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЗАДАЧА

дыхательной недостаточности?
Обоснование диагноза?
Лечение?
ЗАДАЧА

Рентгенологическое исследование ОГК (пневмония?)
Рентген ППН (синусит?)
Консультация ЛОР
Консультация

аллерголога (уровень IgE, скарификационные пробы, проба с бронхолитиком)

данных:
Анамнеза: Мама и бабушка (о) страдают бронхиальной астмой. За последний

год 5 раз госпитализировалась в стационар с ОРИ, сопровождающимися бронхиальной обструкцией. На момент нынешней госпитализации больна 5 день. Заболела остро, жалобы на повышение температуры до 38,3ᵒС, малопродуктивный навязчивый кашель, затрудненное носовое дыхание. Ухудшение состояния после незначительного улучшения - 4 день болезни снова появилось повышение температуры до 38,5ᵒС, усиление кашля, затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа, ребёнок стал вялым, капризным.
Клинических проявлений – при поступлении температура 38,2ᵒС. В легких с обеих сторон выслушиваются единичные рассеянные влажные и сухие свистящие хрипы по всем полям лёгких на фоне удлиненного выдоха. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. ЧД - 36 в 1 мин. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.
Лабораторных данных (ОАК, СРБ)
Инструментальных методов исследования (рентген ОГК, сатурация 91%)

через небулайзер, одна доза каждые 20 минут на протяжении первого

часа
Ингаляции будесонида (Пульмикорт) через небулайзер
Ингаляции кислорода до достижения SO2>95%
Ингаляции муколитиков противопоказаны
Обильное питье щелочных минеральных вод

Хороший ответ
Ингаляции β2-агониста или беродуала через небулайзер каждые 6-8 часов
Ингаляции муколитиков

Неудовлетворительный ответ
Ингаляции β2-агониста
Внутривенное введение метилксантинов
Системные ГКС
Инфузионная терапия
Ингаляции кислорода

Хороший ответ Неудовлетворительный ответ
Перевод в реанимацию → ИВЛ

Эффект – снижение ЧД на 15 – 20 в минуту, уменьшение экспираторных шумов, втяжений межреберий

гнойный характер мокроты в совокупности с выраженной интоксикацией
Затяжное течение заболевания
Наличие

активных хронических очагов инфекции