Слайд 1С. Боровой, 2011
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЧКА
Слайд 2Варианты диабетической почки
Инфекционные
поражения
- бактериурия
- пиелонефрит
- карбункул
- некроз сосочка
Дегенеративные
изменения
- диабетический
гломерулосклероз
(диабетическая
нефропатия)
Лекарственные нефропатии
- рентгеноконтрастная ОПН,
НПВС
Сосудистые
изменения
- артериолосклероз
- атеросклероз
- холестериновая эмболия
-
тромбоз почечной вены
Сочетание с
другими нефропатиями
- гломерулонефрит
- амилоидоз
- другие
Неврогенные
поражения
- атония мочевых путей
- гидронефроз
Слайд 3Удельный вес больных сахарным диабетом среди больных в терминальной стадии
ХПН
(США, 1992)
35% в группе больных, начинающих лечение
по программе ESRD-Medicare
40% среди ожидающих трансплантацию почки
25% (из 52000) среди имеющих почечный трансплантат
Слайд 4Частота терминальной ХПН вследствие сахарного диабета
у белого населения США
(на 1 млн населения)
Слайд 5Расовые различия в частоте терминальной ХПН вследствие сахарного диабета и
артериальной гипертензии среди населения США (на 1 млн популяции)
Слайд 6Клинические критерии диагностики диабетической нефропатии
персистирующая протеинурия > 0,5 г/сут
ретинопатия
артериальная гипертензия
прогрессирующее
снижение функции почек
отсутствие инфекции мочевых путей, сердечной недостаточности, других заболеваний
почек
Слайд 7Кумулятивная частота диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, диагностированным в
разные периоды прошлого века:
—•— 1933-1942 — 1943-1952 ••• 1953-1962
— 1963-1972
(Kofoed-Envoldsen et al., 1987)
Слайд 8КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
Слайд 9Длительность диабета (годы)
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
Латентная стадия
Стадия клинических
проявлений
Клиренс креатинина
Протеинурия
Нагрузочная
альбуминурия
Клиренс
креатинина (мл/мин)
Протеинурия (г/сут)
C. Mogensen
Слайд 10Основные варианты
- диабетический гломерулосклероз
с узелками Kimmelstiel-Wilson
- диффузный мезангиальный гломерулосклероз
Характерные
признаки
Утолщение ГБМ; артериолярный гиалиноз; аневризматические капилляры; капсулярные капли; фибриновые шапочки;
атрофия канальцев; инфильтрация, расширение и склероз интерстиция; линейные отложения иммуноглобулинов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
Слайд 11Узелковый гломерулосклероз (болезнь Киммельстиля-Вильсона). Узелки pink гиалинового материала в области
петель клубочковых капилляров – значительное уширение мезангиального матрикса в резельтате
неэнзиматического гликозилирования протеинов.
Слайд 12Узелковый гломерулосклероз (болезнь Киммельстиля-Вильсона) у больного с длительным течением сахарного
диабета. Выраженное утолщением артериолы – типичный гилиновый артериолосклероз, наблюдаемый при
сахарном диабете.
PAS
Слайд 33Диабетическая микроангиопатия/утолщение базальной мембраны
1. Образование аневризм
2. Утолщение базальной мембраны
3. Leakyсосуды
и базальные мембраны
Слайд 35Патофизиология диабетической нефропатии:
ранние функциональные изменения
Гломерулярная гиперфильтрация
механизмы: увеличение почечного плазмотока,
транскапиллярного гидравлического давления
и коэффициента ультрафильтрации
метаболические и гормональные медиаторы: гипергликемия
(не более 14-16 ммоль/л), гормон роста, глюкагон, простагландины, ПНФ
Гипертрофия почек
Микроальбуминурия
Слайд 36Естественное течение
диабетической нефропатии при ИЗСД
Скрытая (микроальбуминурическая) стадия
клубочковая гиперфильтрация
(
на 20-40%)
почечного плазмотока (на 9-14%)
гипертрофия почек ( массы на
20%)
микроальбуминурия
(у 20% больных ранее 5 лет)
Слайд 38EURODIAB IDDM Complications Study
(3250 больных, протеинурия - 9%, микроальбуминурия
- 21%)
(Stephenson & Fuller, 1994)
протеинурия микроальбуминурия
Слайд 39Утренняя порция мочи
Альбумин < 20 мг/мл
или Alb/Cr
у мужчин
и <3,5 мг/ммоль у женщин
Норма
Исследовать через год
Альбумин <20 мкг/мин
Альбумин > 20 мг/мл
или Alb/Cr >2,5 мг/ммоль у мужчин и >3,5 мг/ммоль у женщин
Повторить исследование
Определить Аlb/мин
Аlb >20 мкг/мин (30 мг/сут)
Еще 2 исследования в течение 6-12 нед.
Аlb >20 мкг/мин (30 мг/сут) в 1 или 2 пробах
Контроль за уровнем Аlb мочи, HbA1c, АД, липидами крови, креатинином плазмы. Диагностика ретинопатии, ИБС, церебральной и периферической сосудистой патологии, нейропатии.
Выявление альбуминурии
(St Vincent Declaration Action Programme, 1995)
Слайд 40Естественное течение
диабетической нефропатии при ИЗСД
Протеинурическая стадия
постоянная протеинурия > 0,5
г/сут. (альбуминурия > 20 мкг/мин
или >300 мг/сут.)
артериальная гипертензия
снижение
клубочковой фильтрации (0,6-2,4 мл/мин/мес.)
ретинопатия
Слайд 41Летальность больных ИЗСД с протеинурией в возрасте 40 лет в
40 раз выше, чем у больных без протеинурии
(Borch-Johnsen et al., 1985)
Слайд 43Схемы традиционной (А)
и интенсивной (Б) инсулинотерапии
А
Б
Слайд 44Кумулятивная частота протеинурии (> 208 мкг/мин) и микроальбуминурии
(28-208 мкг/мин)
у нормоальбуминурических больных ИЗСД при традиционной или интенсивной инсулинотерапии
А. У
больных без ретинопатии риск микроальбуминурии снижается на 34%
Б. У больных с ретинопатией риск протеинурии снижается на 56%
(Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993;
1441 больной с течением ИЗСД не менее 15 лет)
Слайд 46Ингибиторы АПФ в лечении
диабетической нефропатии
Сахарный диабет
I типа
Ингибиторы АПФ уменьшают
протеинурию
Ингибиторы АПФ замедляют снижение функции почек
Ингибиторы АПФ корригируют
артериальную гипертензию
Сахарный диабет
II типа
Достоверных данных об уменьшении протеинурии ингибиторами АПФ нет
Основное направление замедления прогрессирования – коррекция артериальной гипертензии (АД < 130/80)
Слайд 47Прогрессирование микроальбуминурии к протеинурии на фоне приема каптоприла или
placebo (у больных ИЗСД с микроальбуминурией, без артериальной гипертензии (European
Microalbuminuria Captopril Study Group trial) (Viberti et al., 1993)
Слайд 48Прием каптоприла в течение
3 лет у больных ИЗСД
с персистирующей
протеинурией и креатинином плазмы < 0,22 ммоль/л
А. Риск удвоения креатинина снижается на 43%
Б. Риск смерти (или перехода на заместительную почечную терапию) снижается на 50%
(Lewis et al., 1993 - Collaborative Study Group trial, 400 больных)
Слайд 49Уровень микроальбуминурии и АД на фоне приема каптоприла 50 мг
2 или placebo (European Microalbuminuria Captopril Study Group trial)
(Viberti et al., 1993)
Слайд 50Темпы снижения функции почек у 19 больных ИЗСД
на фоне
обычной и малобелковой диеты (Walker et al., 1989)
Слайд 51В отличие от нифедипина ингибиторы АПФ и, в меньшей степени,
диуретики +/или бетаблокаторы снижают альбуминурию/протеинурию.
Нифедипин увеличивает альбуминурию на 20%.
(Weidmann
et al., 1993)
Слайд 52Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы при диабетической нефропатии
у больных диабетом
I типа
Добавление к неэффективной антигипертензивной терапии (иАПФ + диуретики) 300
мг ирбесартана уменьшило через 2 мес. протеинурию на 37%,
АДсист на 8 мм рт. ст., АДдиаст. на 5 мм рт. ст.
при прежнем уровне СКФ
(Jacobsen et al., NDT, 2002, 17, 6, 1019 – Steno Diabetes Center).
Диета
Слайд 53Лечение больных сахарных диабетом группы высокого риска диабетической нефропатии
(первичная профилактика)
Идеальная
(оптимальная) компенсация углеводного обмена – поддержание у больных диабетом 1
типа традиционной или интенсивной инсулинотерапией:
HbА1с на уровне 6,2 – 7,5% (N< 6,1%),
гликемия натощак 5,1 – 6,5 ммоль/л (90 – 120 мг%),
гликемия через 2 ч после еды 7,6 – 9,0 ммоль/л (136 – 160 мг%)
Диета с умеренным ограничением животного белка (не > 1 г/кг/сут., не > 12–15% от общей суточной калорийности)
Нормализация внутрипочечной гемодинамики при отсутствии функционального почечного резерва (ингибиторы АПФ)
Коррекция гиперлипидемии (преимущественно при диабете 2 типа)
Слайд 54Первичная профилактика
диабетической нефропатии
Первичная профилактика нефропатии может быть достигнута интенсивным
метаболическим контролем гликемии (целевой уровень HbA1С 7,5%) как у
больных диабетом I типа, так и при диабете II типа
Доказан ренопротективный эффект длительного (от 3 до 6 лет) применения ингибиторов АПФ при диабете II типа
Влияние коррекции дислипидемии, ограничения оксидативного стресса уменьшением пищевых жиров (особенно жирных кислот), увеличения физической нагрузки, отказа от курения, добавок витаминов С и Е, а также комбинированного применения антиагрегантов и статинов находится в стадии изучения
Слайд 55Лечебные мероприятия, замедляющие прогрессирование диабетической нефропатии в микроальбуминурической стадии
Ренопротективный эффект
ингибиторов АПФ имеется как при ИЗСД, так и при ИНЗСД,
и не зависит от уровня АД. Ингибиторы АПФ уменьшают альбуминурию и СКФ, замедляют развитие развернутой стадии диабетической нефропатии.
При диабете II типа интенсивный метаболический контроль не замедляет прогрессирование нефропатии
к макроальбуминурической стадии (вероятно, из-за хронической гиперинсулинемии, ведущей к увеличению АД и массы тела).
Слайд 56Лечение больных диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии
(вторичная профилактика)
Факторы риска прогрессирования
ДН от микроальбуминурии к протеинурии
HbА1с > 7,0 – 7,5%
альбуминурия >
100 мг/сут
АД > 130/85 мм рт. ст.
холестерин крови > 6,5 ммоль/л
Компенсация углеводного обмена – поддержание HbА1с на уровне <7% традиционной или интенсивной инсулинотерапией
Нормализация АД и внутрипочечной гемодинамики (ингибиторы АПФ)
Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г/кг/сут, не более 12–15% от общей суточной калорийности)
Коррекция гиперлипидемии
Слайд 57Ведение больного сахарным диабетом
в стадии микроальбуминурии
Установить наличие и уровень
микроальбуминурии, исследовать мочу повторно через 3–6 мес.
Лабораторные исследования: сахар крови,
HbA1С , креатинин (КФ), общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП и ЛПНП
Целевые уровни: HbA1С <7,5%; АД <130/85 мм Hg; оптимальное АД у молодых 120/70-75 мм Hg, у пожилых 125-130/80-85 мм Hg;
Х-ЛПНП <100 мг%; ТГ <180 мг%
Мотивировать больного к отказу от курения, а при диабете 2 типа
к снижению веса и ограничению пищевого Na
Усилить антигипергликемическую терапию для достижения нормогликемии
Назначить ингибиторы АПФ для уменьшения микроальбуминурии
Корригировать артериальную гипертензию и нарушения липидного обмена, лечить и предупреждать диабетические осложнения
и сопутствующие заболевания
Оценивать эффект терапии по уровню микроальбуминурии
и динамике других показателей
Слайд 59Лечение больных диабетической нефропатией на стадии протеинурии
(третичная профилактика)
Компенсация углеводного обмена
– поддержание
у больных диабетом 1 типа HbА1с на уровне < 8% методом интенсифицированной инсулинотерапии
Оптимальные средства для больных диабетом 2 типа – глюренорм и диабетон
Коррекция артериальной гипертензии – целевое АД – 120–130/75–85 мм рт.ст (ингибиторы АПФ и др. препараты)
Коррекция дислипидемии – секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)
Диета с ограничением животного белка
(не > 0,8 г/кг/сут, не > 12–15%
от общего суточногой калоража)
Слайд 60Ведение больного сахарным диабетом
в стадии диабетической нефропатии
Лабораторные исследования каждые
3-6 мес.:
сахар крови, HbA1С , креатинин (КФ), общий холестерин,
триглицериды, холестерин ЛПВП и ЛПНП, калий плазмы
При гипергликемии и высоком уровне HbA1С
снижение массы тела, диетические рекомендации
усиление пероральной антигипергликемичекой терапии
переход на лечение инсулином/ интенсификация лечения инсулином
Целевые уровни: HbA1С 7,5%; АД <130/85 мм Hg;
Х-ЛПНП >100 мг%; ТГ >180 мг%
Запретить курение, увеличить физическую активность
Назначить ингибиторы АПФ для снижения протеинурии
и коррекции артериальной гипертензии
Корригировать нарушения липидного обмена,
и сопутствующие заболевания
Оценивать эффект терапии по уровню протеинурии, креатинина плазмы (КФ) и других показателей
Слайд 61Консервативное лечение больных диабетической нефропатией
в азотемической стадии
Компенсация углеводного обмена,
своевременный перевод больных диабетом
2 типа на инсулинотерапию
Коррекция артериальной гипертензии
– целевое АД
не более 130/85 мм рт.ст (ингибиторы АПФ, комбинированная антигипертензивная терапия)
Лечение нефротического синдрома
Коррекция дислипидемии (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы)
Диета с умеренным ограничением животного белка (0,6–0,8 г/кг/сут)
Лечение почечной анемии (эритропоэтин, препараты железа)
Коррекция гиперкалиемии и нарушений фосфорно- кальциевого обмена
Слайд 68Факторы, ускоряющие прогрессирование
диабетической нефропатии
Гипергликемия
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия
Высокий уровень альбуминурии
Слайд 69Факторы риска диабетического гломерулосклероза
Короткий рост
Rossing et al., BrMedJ, 1995,
310:296 - диабет I типа; Fava et al., NDT, 2001,
16:525 диабет II типа)
Гиперлипидемия
Высокий уровень альбуминурии
Слайд 70Патофизиологические аспекты
сахарного диабета 2 типа
Основная форма фенотипически гетерогенного диабета
2 типа (синдром!) интимно связана
с кластером коронарного риска – избыточный вес, дислипидемия, артериальная гипертензия.
У этих больных снижен эффект инсулина на метаболизм глюкозы в скелетной мышце – то, что называют инсулинорезистентностью.
При диагностике диабета более 50% больных страдают ожирением, гипертриглицеридемией и гипертензией, а 40% – коронарной болезнью.
Слайд 71Патофизиологические аспекты
сахарного диабета 2 типа
Гипергликемия – поздний симптом предстоящей
сердечно-сосудистой катастрофы.
Сахарный диабет 2 типа – конечная стадия синдрома инсулинорезистентности.
Слайд 72Артериальная гипертензия
при сахарном диабете 2 типа
В отличие больных ИЗСД,
которые обычно нормотензивны до развития нефропатии, значительная часть больных ИНЗСД
страдает артериальной гипертензией еще до начала диабета.
ADA в 5 сообщении JNC (1993) определила уровень АД 140/90 мм рт.ст. как 1 стадию гипертензии. Изолированная систолическая гипертензия как серьезный фактор сердечно-сосудистого риска и также является предметом лечения.
В целом примерно 80% больных ИНЗСД нуждаются в коррекции артериальной гипертензии.
Tarnow et al., Diabetes Care 1994; 17:1247
Слайд 73Антигипергликемическая терапия
при сахарном диабете 2 типа
Цель: устранение текущих симптомов
болезни, предотвращение острых (гиперосмолярная и кетонемическая комы) и хронических (микро-
и макроангиопатия) осложнений.
При неэффективности диеты производные сульфонилмочевины и инсулина имеют сопоставимый эффект на гипергликемию, ценой которого является потеря веса и гипогликемия.
Основные ошибки: производные сульфонил- мочевины назначаются поздно и также поздно больные переводятся на инсулин.
Tarnow et al., Diabetes Care 1994; 17:1247
Слайд 74Антигипергликемическая терапия
при сахарном диабете 2 типа
Инсулин абсолютно показан больным
с кетозом, выраженными гипергликемическими симптомами, развивающемся снижением массы тела.
Сульфонилмочевина –
классическим больным с ожирением, нечувствительным к инсулину
Больные с плохим эффектом оральных гипогликемических препаратов, особенно при небольшом ожирении, сохранной preserved?? функции -клеток и относительно недавним диабетом – инсулин + сульфонилмочевина.
Слайд 75Альтернативные сульфонилмочевине – препараты для больным с ожирением
Метформин – увеличивает
транспорт глюкозы в скелетной мышце, не влияет на секрецию инсулина,
не вызывает гипогликемии, снижает уровень триглицеридов. Применяют только у больных с сохранной функцией почек.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза и др.) снижают постпрандиальное excursion глюкозы и улучшают контроль глюкозы. Могут быть полезны вместе с неинсулинотропными агентами.
В перспективе – тиазолидиндионовые производные, улучшающие периферическую чувствительность к инсулину
Слайд 76Диетические рекомендации для больных сахарным диабетом 2 типа
Рекомендации ADA –
индивидуальный подход с учетом стиля жизни больного, likelihood of adherence,
индивидуальных целей ведения диабета - определяется терапевтом, диетологом и самим больным
Старые рекомендации – до 60% калорий – углеводы, 12 – 20% – белки, менее 30% – жиры.
Слайд 77Современные диетические рекомендации для больных сахарным диабетом 2 типа
Менее 10%
калорий – насыщенные жиры, 10–20% калорий – белки.
В дебюте
нефропатии снижение белка (0,8 г/кг/сут, примерно 10% калорий)
Леченные инсулином (и/или сульфонилмочевиной) должны быть способны определить общее содержание углеводов в пище
Нелеченые инсулином (и/или сульфонилмочевиной) должны знать углевод-содержащие продукты.
Слайд 78Общие рекомендации для больных сахарным диабетом 2 типа
Легкое/умеренное снижение веса
может улучшить контроль глюкозы – умеренное ограничение калорий, уменьшениеобщего жира
и spacing пищи.
Изменение стиля жизни, регулярный аэробный спорт.
Слайд 79Заместительная почечная терапия
у больных сахарным диабетом
Легкое/
Слайд 80Артериальная гипертензия
Атеросклероз
Нефропатия
Автономная нейропатия
Инфаркт
миокарда
Микроангиопатия
Инсульты
Спектр поражений,
ассоциированных
с сахарным диабетом
Слайд 81
острый нефритический синдром
наличие гематурии при отсутствии микроаневризм сосудов
глазного дна
уровень протеинурии, не соответствующий длительности заболевания
предположение
о наличии системных болезней (напр., васкулита)
острая почечная недостаточность необъяснимой причины
ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
НЕФРОБИОПСИИ
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Слайд 82У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ВСТРЕЧАЕТСЯ В 4 РАЗА ЧАЩЕ,
ЧЕМ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
Результаты нефробиопсии у 132 больных
(из общего
числа 6000 больных) сахарным диабетом
(Parsons V., NDT, 1994, 9, 848; London)
В дополнение к диабетическому гломерулосклерозу,
гипертензивным и атеросклеротическим изменениям, или пиелонефриту, гломерулопатия выявлена у 37 больных (27%)
11 больных - IgА гломерулонефрит (преимущественно при ИЗСД)
9 - пролиферативный ГН с полулуниями
6 - амилоидоз или отложения легких цепей
(в основном у пожилых)
4 - васкулит
3 - мембранозная нефропатия
2 - ФСГС
1 - минимальный гломерулонефрит с лимфолейкемией
1 - смешанная криоглобулинемия
Слайд 86Ремиссия протеинурии нефротического уровня (›2,5 г/сут →‹0,6 г/сут) улучшает выживаемость
больных с диабетической нефропатией
