Дифференциальная диагностика ОКИ

стулом, беспокойством, болями в животе.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности,

протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса 10кг, рост 75 см.
Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.
Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не «любят» молоко.
Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. Кожные покровы чистые, слизистые оболочки обычной окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.

4,2×1012/л, Лейк -5,1х109/л; п/я — 2%, с/я — 33%, э

— 3%, л — 52%, м — 10%, СОЭ — 3 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет желтый; относительная плотность — 1015; Л — 2-3 в п/з; Эр — нет.
Биохимический анализ крови: общий белок — 70 г/л, альбумины -61%, холестерин — 5,8 ммоль/л, калий — 4,8 ммоль/л, натрий — 140 ммоль/л, кальций ионизир. — 1,0 ммоль/л, глюкоза — 4,9 ммоль/л.
Кал на углеводы: реакция положительная.
Гликемические кривые после нагрузки:
— с Д-ксилозой: через 30 минут — 1,5 ммоль/л, через 60 минут — 2,5 ммоль/л, через 90 минут — 2,2 ммоль/л.
— с глюкозой: натощак — 4,5 ммоль/л, через 30 минут — 4,8 ммоль/л, через 60 минут — 6,8 ммоль/л, через 90 минут — 5,6 ммоль/л, через 120 минут — 4,6 ммоль/л.
— с лактозой: натощак — 4,3 ммоль/л, через 30 минут — 4,6 ммоль/л, через 60 минут — 4,8 ммоль/л, через 90 минут — 4,7 ммоль/л, через 120 минут — 4,4 ммоль/л.
После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.
Копрограмма: цвет — желтый, консистенция — кашицеобразная, мышечные волокна — единичные, жирные кислоты — незначительного количества, крахмал — немного, йодофильная флора — много.
Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры.
УЗИ органов брюшной полости: печень — не изменена; поджелудочная железа — несколько увеличена в хвосте; паренхима обычной эхогенности, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

на основании данных анамнеза заболевания (Ребенок 1,5 лет, поступил в

инфекционную больницу с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе. Впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе), генеалогичекого анамнеза (сестра и мать не «любят» молоко), объективного осмотра (Живот несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом), лабораторного исследования (гиперальбуминемия, гипокальциемия. Кал на углеводы: реакция положительная. Гликемическая кривая после нагрузки с лактозой: в течение 60 минут после приема лактозы уровень глюкозы в крови повысился менее чем на 20 % от исходного. После нагрузки с лактозой появился жидкий стул. Копрограмма: йодофильная флора — много. Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры), инструментального исследования (УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа — несколько увеличена в хвосте; паренхима неоднородна).

За синтез фермента лактазы отвечает ген LCT, который кодирует последовательность

молекулы лактазы из 1927 аминокислот и расположен на длинном плече хромосомы 2 (2q21.3). В настоящее время известно 11 мутаций гена, которые сопровождаются врожденной лактазной недостаточностью.
Первичная транзиторная лактазная недостаточность. Преждевременное рождение недоношенного ребенка в сроке 28-34 недели чревато наличием транзиторной гиполактазии, потому что уровень лактазы втрое ниже, чем у доношенного ребенка в 38-40 недель. Транзиторная гиполактазия характерна также для функционально незрелых детей и детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.
Первичная конституциональная лактазная недостаточность - эволюционно, этнически и генетически детерминированное снижение активности лактазы в процессе старения организма.

которые нарушают продукцию лактозы энтероцитами. Вторичная гиполактазия, как правило, отмечается

на фоне острых кишечных инфекций, синдрома раздраженного кишечника, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, целиакии, болезни Уиппла, квашиоркора, резекции тонкой кишки, лимфомах, длительном приеме цитостатиков, антибиотиков, контрацептивов, анаболических стероидов, парентеральном питании и наиболее часто – при вирусном энтероколите, паразитарных инвазиях. Непереносимость лактозы регистрируется у 80% больных лямблиозом. Иммунное повреждение энтероцита с формированием ЛН отмечается при аллергии к белкам коровьего молока. Учитывая, что фермент лактаза располагается в апикальной части ворсин энтероцитов, любой патологический процесс слизистой оболочки кишечника может сопровождаться развитием вторичной ЛН.
Лактоза является дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Процесс расщепления молочного сахара связан с активностью фермента лактаза-флоризингидролаза (лактаза или ß-D галактозидгидролаза).

а, следовательно, и в лактазе, уменьшается. По этой причине в

процессе эволюции кишечник человека генетически был запрограммирован уменьшать выработку лактазы, начиная примерно с двухлетнего возраста. Активность фермента лактазы тесно коррелирует с возрастом, независимо от симптомов. Эти закономерности лежат в основе ЛН взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически предопределены и в большой степени определяются этнической принадлежностью индивидуума.
Вторичная недостаточность лактазы, вызванная повреждением слизистой кишечника, может проявляться в любом возрасте. Однако, дети моложе 2-х лет вследствие многих факторов, включая высокую чувствительность кишечника к инфекционным агентам, низкий запас фермента из-за небольшой площади поверхности кишечника и высокую зависимость от продуктов на основе молока для питания, наиболее подвержены формированию вторичной ЛН. Лактаза является ферментом, продуцируемым зрелыми энтероцитами, ее активность меняется в процессе онтогенеза и, следовательно, все факторы, влияющие на процессы дифференцировки энтероцитов, на скорость их обновления, могут оказать влияние на уровень этого фермента.

в тонкую кишку лактозы, последняя поступает в толстую кишку, где

становится питательным субстратом для микроорганизмов, которые ферментируют ее до короткоцепочных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды. Следует отметить, что поступление лактозы в непереваренном виде в толстую кишку имеет место даже у доношенных новорожденных, активность лактазы у которых максимальна. Более того, для детей грудного возраста наличие лактозы в питании и ее неполное расщепление в тонкой кишке является необходимым фактором для формирования нормального биоценоза толстой кишки, т.к. лактоза является питательной средой для бифидобактерий, а продукты ее ферментации, короткоцепочные жирные кислоты, создают кислую среду, способствующую их приживлению. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению состава микрофлоры и повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием клинических проявлений непереносимости лактозы.

лактазы при морфологически сохранном энтероците. Известны следующие варианты первичной ЛН:
а)

Врожденная с лактозурией (типа Durand) и без лактозурии, с поздним началом (типа Holzel);
б) транзиторная (у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей);
в) ЛН взрослого типа (конституциональная).
2. Вторичная ЛН – снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение возможно при инфекционном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах, атрофических изменениях в кишечнике (при целиакии, после длительного периода парентерального питания и др.).
3. Другие виды непереносимости лактозы.
ІІ. По степени дефицита лактазы:
1. Алактазия - полное отсутствие фермента лактазы в просвете тонкого кишечника.
2. Гиполактазия – снижение количества лактазы (менее 17-20 IU/g), экспрессированного на щеточной кайме энтероцита.

или содержащих лактозу продуктов, но степень выраженности симптомов, их сочетание

и тяжесть состояния больного будут зависеть от уровня снижения фермента, количества поступившей лактозы, состояния макроорганизма и микробиоценоза кишечника.
Основными клиническими проявлениями являются:
1) метеоризм, вздутие кишечника, колики, срыгивания и беспокойство у детей грудного возраста, боли в животе, флатуленция как следствие повышенного газообразования и повышения внутрибрюшного давления;
2) осмотическая диарея в виде частого, жидкого, пенистого, желтого стула с кислым запахом, которая в тяжелых случаях ведет к дегидратации;
3) нарушение нутритивного статуса с задержкой темпов физического развития;
4) дисбиоз кишечника.
Взрослый тип ЛН чаще проявляется к 3–5 годам жизни, а по мере взросления ребенка и снижения продукции лактазы отмечается нарастание симптомов. Как правило, у большинства детей в течение 3–4 часов после употребления 12 г лактозы (около 250 мл молока) отмечаются метеоризм, боли в животе, понос. Несмотря на отсутствие корреляции между количеством потребленного молочного сахара и клинической картиной (одним достаточно 3 г лактозы, другие толерантны к 25 г углевода), у больных отмечается дозозависимый эффект— нарастание симптомов с увеличением объема потребляемого молока.
Врожденная ЛН манифестирует в первые дни с момента рождения и начала кормления грудным молоком или его заменителями угрожаемой для жизни симптоматикой в виде профузных поносов, дегидратации и метаболического ацидоза.
Вторичная ЛН возникает при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки и может манифестировать в любом возрасте. Следует помнить, что в некоторых случаях гиполактазия может сопровождаться и внекишечными симптомами, возникающими после употребления молока. К их числу относятся: общая слабость, потливость, тахикардия, озноб, головная боль, головокружение, боли в области сердца, экстрасистолия.
Длительное течение ЛН может осложняться остеопенией.

и лабораторно-инструментальных методах исследования. Лечебное питание с назначением элиминационной диеты

является самым доступным методом диагностики. Уменьшение диспепсических проявлений при переводе на безлактозую диету является подтверждением диагноза. Косвенным свидетельством ЛН является снижение рН кала (в норме 5,5 и выше). Нагрузочный тест с лактозой предусматривает определение уровня сахара в крови до и после перорального приема лактозоы (чаще всего натощак и через 15, 30, 60 и 120 минут после нагрузки). В норме в течение 60 минут после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно на 1,1 ммоль/л). Результаты теста будут зависеть от расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке, толерантности к глюкозе, поэтому нагрузка лактозой может спровоцировать или усилить клинические симптомы ЛН. Тем не менее, данный тест остается одним из наиболее доступных в клинической практике.
Концентрацию содержания газов— водорода, метана или меченного 14С углекислого газа — в выдыхаемом воздухе определяют после дозированной нагрузки обычной или меченой лактозой. Метод требует наличия специального оборудования и используется для диагностики ЛН у взрослых и детей старшего возраста. Золотым стандартом для диагностики ЛН является определение активности фермента в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Его применение в повседневной практике ограничено вследствие инвазивности и необходимости точного соблюдения места взятия биоптата (двенадцатиперстная или тощая кишка), а также относительно сложной методики по определению активности фермента. Молекулярно-генетическое (LCT-Gen-Test) исследование используется для диагностики взрослого типа первичной ЛН. При этом генотип С/С < 13910 и G/G < 22018 соответствует практически полному отсутствию лактазы. Необходимо помнить, что ни эндоскопическое, ни морфологическое исследования слизистой оболочки тонкой кишки из-за отсутствия специфических проявлений не дают информации относительно ЛН. Дифференциальный диагноз необходимо проводить чаще всего с различными формами непереносимости белков коровьего молока, интолерантностью гистамина. Чаще других с ЛН ассоциируются мальабсорбция фруктозы, остеопороз, пищевая аллергия.

на вскармливание безлактозной молочной смесью. При гипогалактазии, когда ребенок находится

на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. В этих случаях используется фермент лактаза. Препарат «Лактаза Бэби» (в 1 капсуле 700 ЕД) назначают из расчета: 1 капсула на 100 мл молока в каждое кормление, при отсутствии эффекта количество фермента увеличивают до 2-4 капсул на приём. Возможно применение препарата «Лактаза Энзим» (в 1 капсуле 3450 ЕД), начиная с 1/4 капсулы на кормление. В редких случаях при отсутствии эффекта от использования фермента (при выраженном снижении лактазной активности) можно уменьшить лактазную нагрузку путем замены от 1/3 до 2/3 объема пищи при каждом кормлении безлактозной молочной смесью, после чего ребенка докармливают женским молоком. Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней до необходимости количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению pH кала. Обычно объем безлактозного продукта составляет 30-60 мл на каждое кормление. При искусственном вскармливании следует подбирать диету с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, добиваясь купирования клинической симптоматики и снижения экскреции углеводов с калом. С этой целью постепенно детскую молочную смесь частично или полностью вытесняют безлактозным продуктом, вводя его в каждое кормление.

использоваться низколактозные смеси. Специализированные смеси на основе изолята соевого белка

не содержат лактозу и могут использоваться при ЛН; однако более целесообразно их применять при вторичной ЛН, осложняющей аллергию к БКМ, у детей 2-го полугодия жизни. Первым прикормом (с 4-4,5 мес) целесообразно назначать безмолочную кашу (рисовую, кукурузную, гречневую), которая при искусственном вскармливании может разводиться безлактозным продуктом. При склонности к запору, возникающему на фоне лечения, вначале вводят пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла, а затем кашу. Далее возможно введение фруктового пюре. Мясное пюре назначают с 5,5-6 мес. Фруктовые соки (разбавленные водой в соотношении 1:1) таким детям вводят, как правило, после 6 мес жизни. Во 2-м полугодии возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы снижено,- творога (отмытого от сыворотки), сливочного масла, 3-суточного кефира или детских йогуртов (с 8 мес). Назначение пробиотиков в комплексе с диетотерапией дает хороший лечебный эффект.

пальпация по ходу кишечника болезненна, отмечается урчание.
Стул пенистый, с

кислым запахом.
Дисбактериоз.

стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев).
Имеется связь с употреблением

молочных продуктов (разжижение стула, вздутие живота появилось при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе).
Наблюдается отягощенная наследственность (сестра 5 лет и мать ребенка не «любят» молоко).
Частота стула – 2 р./д.
ОАК в норме, отсутствие сдвигов в водно-электролитном балансе.
Гликемическая кривая с лактозой указывает на снижение расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке.
Заключение: данные признаки исключают ОКИ.

диету.
Этот метод исследования предполагает постепенную элиминацию из рациона молочных продуктов.

Для этого заводится специальный дневник, в одной колонке которого пишется продукт, а в другой - самочувствие пациента, после того как был отменен этот продукт. Так, постепенная отмена некоторых молочных продуктов может приводить к исчезновению метеоризма, диареи, колик. При этом анализируется, какой именно продукт повлиял на улучшение самочувствия.
Определение общего содержания углеводов в кале
У детей старше года углеводы в кале должны отсутствовать. Превышение этих показателей расценивается как возможный признак ЛН.
Дополнительный хроматографический анализ позволяет определить содержание в кале именно лактозы. У грудных детей этот показатель не должен превышать 0,07 процента, в то время как у детей постарше и взрослых в норме равен нулю. Присутствие лактозы в кале у взрослого и повышение ее у грудного ребенка является прямым доказательством ЛН.
Определение рН кала
В норме рН кала не менее 5,5 и снижается при ЛН.

микрофлоры по ферментации лактозы.
Суть исследования заключается в определении количества катионов

водорода в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. При ЛН лактоза ферментируется молочнокислыми бактериями до образования водорода. Соответственно, чем выше концентрация водорода, тем хуже метаболизируется лактоза. Концентрацию водорода измеряют специальным анализатором, после того как пациент в жидком виде принимает 50 грамм лактозы. Диагностическим критерием считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион).
Гликемический нагрузочный тест с лактозой
Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияет уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови.
В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г, у детей – 50 г на 1м2 поверхности тела) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно, на 1,1 ммоль/л). У детей первых месяцев жизни доза лактозы при выполнении пероральной нагрузки может составлять 2 г/кг, но не более 15 граммов. Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Диагностически значимым для НЛ является прирост гликемии в течение 60 мин после нагрузки менее, чем на 1 ммоль/л. Проведение теста рекомендуется предварять определением толерантности к глюкозе. Повысить информативность и диагностическую значимость стандартного нагрузочного теста позволяет проведение лактозотолерантного теста в сочетании с определением фекальной экскреции углеводов и короткоцепочечных жирных кислот в постнагрузочной пробе кала.

метод является «золотым стандартом» для диагностики ЛН. Биопсия кишечника проводится

методом ФГДС.
Генетическое исследование
Аминокислотную последовательность фермента лактазы кодирует ген LPH. Исследование полиморфизма С/Т-13910 гена лактазы, имеет диагностическое и прогностическое значение, позволяющее выявить лактозную непереносимость, предсказать развитие лактозной непереносимости у детей старше 1,5 лет.
Для первичной ЛН взрослого типа характерно наличие генов С/Т–13910 и С/Т–22018, расположенных на хромосоме 2q21. Наличие генотипа C/C-13910 связано с очень низкой активностью лактазы у большинства обследованных детей в возрасте 8 лет, и у каждого ребенка старше 12 лет.
Гиполактазия взрослого типа (чаще всего вызываемая CC генотипом полиморфизма 13910 C/T LCT) теперь легко диагностируется с помощью генетического анализа.
Дополнительно к перечисленным методам по показаниям целесообразно включить обследования, позволяющие выявить потенциальную причину вторичной ЛН: аллергию к белкам коровьего молока и другим аллергенам, целиакию, инфекционный энтерит и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита. Вторичная ЛН в обязательном порядке должна исключаться при необычном сроке манифестации заболевания, наличии выраженной задержки физического развития, тяжелого эксикоза, наличии любых аллергических заболеваний.

гастроэнтерологу.