Слайд 1дифференциальная
ультразвуковая диагностика
миом матки
Шарова Л.Е.
Слайд 2 Доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, липомы и др.)
являются одним из самых распространенных опухолевых процессов в матке, встречаются
практически у каждой пятой женщины в возрасте после 30-40 лет.
Истинная частота этих опухолей значительно выше, т.к. выявить эти опухоли на ранних стадиях развития при обычном гинекологическом исследовании, достаточно сложно.
По данным Я.В. Бохмана (1989), результаты гистологического исследования операционных препаратов больных с клиническим диагнозом «быстрорастущая миома матки» лишь в 61% случаев подтвердили истинный рост опухоли; в 18% случаев отмечался «ложный рост» за счет отека и некрозов, в 21% - предполагаемый рост опухоли симулировался другим заболеванием.
Слайд 4Этиопатогенез
Возникновение и развитие лейомиом
матки происходит за счет процессов гиперплазии и гипертрофии миометрия.
Развитие миогенной гиперплазии происходит в отдельных участках матки, причем темп роста опухоли опережает темп гипертрофии миометрия.
Источником гладкомышечных опухолей являются стенки артерий и вен и периваскулярные камбиальные элементы, способные дифференциироваться в гладкомышечные клетки.
Развитие фиброзно-мышечных образований возникает из зон роста, образующихся вокруг этих сосудов, причем в зависимости от гистохимических особенностей выделяют два вида зон роста: активные (мышечные клетки содержат больше гликогена и рибонуклеидов) и малоактивные (не отличаются от миометрия вне узлов опухоли).
В развитии опухоли выделяется 3 стадии:
образование сосудисто-клеточных муфт и очагов пролиферации в межмышечных прослойках
формирование опухолевых зачатков
рост и созревание опухоли
За счет сдавления элементов самого миометрия по мере роста опухоли вокруг нее образуется псевдокапсула (хорошо отграничивает опухоль от окружающих неизмененных тканей).
Рост лейомиом матки обычно наблюдается в репродуктивный период жизни
женщины, к старости рост этих опухолей прекращается.
Миоматозных узлов чаще бывает несколько. Они могут располагаться во всех отделах матки:субсерозно, интрамурально, субмукозно.
Слайд 6локализация миоматозных узлов в матке
субмукозная
интрамуральная
субсерозная
Слайд 7
Своеобразие строения миоматозных узлов различной
локализации объясняется различными паренхиматозно-стромальными соотношениями в разных слоях миометрия. В
наружном слое стромы больше по сравнению со внутренними слоями, поэтому нарастание стромы идет изнутри кнаружи.
Слайд 81 –ая фаза менструального цикла
Слайд 92 - ая фаза менструального цикла
Слайд 10ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЯ
УЗИ с применением ФФДП с окситоцином, повторное
УЗИ проводилось после сублингвального приема окситоцина (5 ЕД), за 0,5
- 1 минуту до начала исследования (Российский патент на изобретение № 2126653, № 2185778)
УЗИ (до ФФДП) - плохо визуализируется М -эхо
и контур задней стенки матки
УЗИ (ФФДП) на фоне сокращения
миометрия хорошо визуализируется
М -эхо и контур задней стенки
матки
Слайд 11дифференциальная диагностика субмукозных миом
Слайд 12Субмукозные лейомиомы
занимают более половины объема полости матки
форма правильная округлая
контуры
ровные
имеется псевдокапсула (дает акустические феномены)
изоэхогенны рядом расположенному миометрию (в
постменопаузальном периоде – имеют повышенную эхогенность)
соотношения паренхимы к строме 2:1, из-за повышенной активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли
расположены на широком основании
имеется питающий сосуд в основании узла или по его периферии с высоким уровнем кровотока
отмечается незначительное изменение формы узла при динамическом наблюдении, фазе МЦ
Слайд 13Субмукозные лейомиомы
(возраст 37 лет)
Слайд 14Субмукозные лейомиомы
(Эхо – ГСГ)
Слайд 15Субмукозные лейомиомы
(постменопауза 10 лет)
Слайд 16Ультразвуковые признаки спастического
сокращения стенки матки
нет псевдокапсулы
изоэхогенны рядом расположенному
миометрию
иногда имеют повышенную эхогенность вследствие спазма стенки матки в этом
отделе
отсутствию изменений в кровоснабжении при ЦДК и ЭД
изменение формы, величины и положения при ДИ и ФФДП
Слайд 17Спастическое
сокращение стенки матки
Слайд 18Спастическое
сокращение стенки матки
Слайд 19Спастическое
сокращение стенки матки
Слайд 20Функциональные изменения эндометрия
в виде локальных участков гиперплазии
Возраст: от 21
до 50 лет
Жалобы: на увеличение продолжительности менструаций, обильные менструации,
кровомазанье в середине МЦ (цикл – ановуляторный)
Гормоны: пролактин на 3 день МЦ составлял от 344 до 620 мМЕ/л (n=120)
Размер ЛУГ при УЗИ по длиннику от 26 до 4 мм, по поперечнику от 12 до 3 мм
ЛУГ бывают одиночными (92%) и множественныеми (8%)
Одиночные ЛУГ наблюдались в возрастной группе от 20 до 40 лет, множественные – чаще после 40 лет
Слайд 21Частота выявления эхографических симптомов ЛУГ эндометрия (n=255)
ФФДП: 1. стенка матки;
2.
ЛУГ в М-эхо (изменение
формы участков гиперплазии под
влиянием окситоцина)
Слайд 22ЛУГ в эндометрии (УЗИ, МРТ, РДВ)
УЗИ: одиночный, центрально расположенный ЛУГ в М-эхо (УЗ картина
напоминает полип эндометрия)
МРТ: полиповидное образование в ПМ
не выявляется, эндометрий на Т1 ВИ и
Т2 ВИ дает сильный однородный сигнал
РДВ стенок полости матки (24 день МЦ):
активная ЖКГ эндометрия,
многорядное расположение ядер в клетках,
митозы. Г-Э х 600
Слайд 23ЛУГ в эндометрии (УЗИ, ГС)
УЗИ: (ФФДП) : множественные
ЛУГ в
М - эхо, (УЗ картина напоминает полипы Э)
ГС: «полиповидные»
изменения
Э в виде
неравномерно утолщенных
складок розового цвета от 4 до 15 мм
УЗИ: через 3 месяца после приема КГТ, ЛУГ не видны
Чувствительность 98%;
специфичность 96%;
совпадение диагнозов 94%
Слайд 24Ультразвуковые признаки хронического эндометрита
уплотнение и неоднородность структуры эндометрия
участки фиброза разной
величины и формы, преимущественно округлой
мелкие кальцинаты от 1 до
3-4 мм в диаметре в эндометрии и прилежащих слоях миометрия, дающие тонкие акустические тени
жидкость в полости матки
синехии
отсутствие изменчивости при ДН и ФФДП
отсутствие кровообращения при ЦДК и ЭД
Слайд 29Ультразвуковые признаки аденомиоза (1-ая степень)
неравномерная толщина базального слоя эндометрия
небольшие округлой
формы гипоэхогенные структуры диаметром 1-2 мм в эндометрии
и в прилежащих к базальному слою участках миометрия
гиперэхогенные участки в эндометрии до 3 мм в диаметре
«фестончатость» внутренних контуров эндометрия
отсутствие акустических теней от эндометриоидных гетеротопий при ФФДП
Слайд 31Ультразвуковые признаки полипов эндометрия
занимают менее половины объема полости матки
нет
псевдокапсулы
овальная форма
четкое отграничение от окружающего эндометрия
располагаются на широком основании или
узкой «ножке», наличие сосудистой ножки
чаще имеют гиперэхогенную структуру
не имеют питающего сосуда по периферии
нет изменение размеров в зависимости от фазы МЦ
не наблюдается регресс образования в менопаузе
нет изменения формы при ФФДП
Слайд 34Ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия
утолщение эндометрия (с учетом возраста)
прерывистый наружный контур
М-эха
повышенная эхогенность в 1 фазу МЦ
неоднородная структура с мелкими ан-
и гипоэхогенными кисточками (расширенные железы)
васкуляризация эндометрия с ИР>0,43
Умеренная изменчивость в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП
Слайд 36Ультразвуковые признаки полиповидной формы рака эндометрия
возраст 40-55 лет (перименопаузальный период)
наличие
жидкости в полости матки
образование округлой или неправильной формы с неровными
контурами на широком основании
отсутствует псевдокапсула
чаще более высокая эхогенность по сравнению с миометрием
нечеткая граница между образованием и окружающим миометрием «хало» ( инвазия опухолевых клеток в миометрий)
структура неоднородная (некрозы)
неоваскуляризация в центре образования с низким уровнем кровотока при ЦДК и ЭД
отсутствует изменение размеров образования в разные фазы МЦ
рост образования при ДН
отсутствие изменения формы (размера) при ФФДП
Слайд 37Полиповидная
формы рака
эндометрия
Слайд 38Ультразвуковые признаки инфильтративной формы рака эндометрия
неоднородная структура эндометрия
повышенная (сниженная)
эхогенность
нечеткая и неровная граница М-эха
наличие гипо- и анэхогенных включе-
ний различной формы и величины
жидкость в полости матки
гиперваскуляризация с ИР < 0.43
увеличение М-эха при ДИ
отсутствие изменчивости при ФФДП
Слайд 39Инфильтративная
форма рака
эндометрия
Слайд 40дифференциальная диагностика интрамуральных миом
интрамуральные миомы
НМЦ (спастические
сокращения миометрия)
диффузные мышечные изменения
аденомиоз
артерио –
венозные
аномалии
саркомы
Слайд 41Интрамуральные лейомиомы
форма правильная округлая
контуры ровные
имеется псевдокапсула (дает акустические
феномены)
изоэхогенны рядом расположенному миометрию
соотношения паренхимы к строме 2:1, из-за повышенной
активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли
имеется питающий сосуд с высоким уровнем кровотока по периферии (артерия), в средней трети узла – дилятированная вена
отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ
Слайд 43УЗИ, КТ и МРТ признаки лейомиом
МРТ, Т2 ВИ: лейомиома дает
неоднородный гипоинтенсивный сигнал, хорошо видна
псевдокапсула
МСКТ: гиподенсный МУ на фоне
контрастированного миометрия
УЗИ:
правильная округлая форма, ровные
конуры, чаще гипоэхогенная однородная
структура, наличие псевдокапсулы и питающих сосудов по периферии, изменение размеров и формы лейомиомы в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП
Слайд 44Эхосемиотика диффузной формы аденомиоза
УЗИ: диффузный аденомиоз, М-эхо смещено кпереди по
дуге большого радиуса; выраженные неравномерные (широкие и узкие) ан- и
гиперэхогенные полосы (16-24), веерообразно расходящиеся по задней стенке матки
Слайд 45УЗ признаки диффузной формы аденомиоза
увеличением передне-заднего размера М (шаровидная форма)
увеличения
толщины одной из стенок М, чаще задней
отношение толщины миометрия передней
и задней стенки < 1.4
участки повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами (нет псевдокапсулы)
округлой формы кистозные включений до 6 мм в диаметре
кистозные полости 6 – 10 мм (реже до 30 мм), перед менструацией содержат мелкодисперстную взвесь
в очаге – близкорасположенные полосы низкой эхогенности, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования
нет сосудов внутри аденомиозного очага при ЦДК
более выраженное выявление всех вышеописанных признаков при проведении ФФДП
Слайд 46МР - признаки диффузной формы аденомиоза
ГС: точечные отверстия
эндометриоидных
ходов
Слайд 47Эхосемиотика ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза
УЗИ:
М - эхо
располагается центрально, видны
равномерные,(24 - 48) широкие и узкие
вертикальные
ан- и гиперэхогенные полосы,
начинающиеся от наружных отделов М,
причем полосы от передней стенки
накладываются на полосы от задней стенки
Слайд 48УЗИ и ГС признаки ВРВ в матке
ГС: ВРВ в базальном
слое
эндометрия
УЗИ: М шаровидной формы, ПЗ размер
49 мм, М -
эхо располагается практически
центрально, хорошо видны равномерные,
(24 - 48) широкие и узкие вертикальные ан-
и гиперэхогенные полосы, начинающиеся
от наружных отделов М, причем полосы от
передней стенки накладываются на полосы
от задней стенки
УЗИ: в базальном
слое эндометрия
выявляются ВРВ
Слайд 49ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза (допплерография)
УЗИ:
(допплерография) – матка шаровидной формы (ПЗ размер 42 мм), М
- эхо расположено почти центрально; дилатированные, местами четкообразно - расширенные сосуды с разнонаправленным кровотоком, вследствие формирования шунтов; ЦДК – кровоток в шунтирующих венах аркуатного сплетения
Слайд 52МР – признаки ВРВ в матке и параметрии
МРТ: STIR
ИП – во все отделах матки включая базальный слой Э,
выявляются ВРВ с гиперинтенсивным
сигналом, часть - умеренно гипоинтенсивна, из-за различных скоростей кровотока (100%);
ВРВ в параметрии и вокруг ШМ в виде гроздьев (99,98%)
Слайд 53Начальные проявления ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза
УЗИ:
передняя стенка больше задней,
структура ее неоднородная, удовлетворительно
видны неравномерные ан- и
гиперэхогенные
полосы (24 - 48),начинающиеся от наружных
отделов М, причем полосы от передней стенки
накладываются на заднюю стенку М
МРТ: Т2 ВИ - зоны локального фиброза,
слегка деформируют ПМ, дают
неоднородный по интенсивности
сигнал, по периферии – вены с
высокой интенсивностью сигнала
Слайд 54УЗИ и МР - признаки ДМИ в миометрии
УЗИ:
М - шаровидной
формы, передне - задний
размер равен 69 мм,
М
– эхо располагается практически центрально,
задняя стенка чуть толще, чем передняя, структура – неоднородная за счет ДМИ
МРТ: STIR ИП – задняя стенка М, чуть более толстая, чем передняя;
ПМ практически не деформирована; выраженные ДМИ, формирующие зоны фиброза, неоднородной структуры, без четких контуров (нет псевдокапсулы); дают сигнал средней интенсивности
Чувствительность 98%;
специфичность 96%;
совпадение
диагнозов 93%
Слайд 55Выраженные проявления ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза
МСКТ с
в/в контрастированием: Выраженные ДМИ в миометрии. Зона диффузной неоднородности в
миометрии, напоминающая МУ, но без псевдокапсулы
МРТ, Т2 ВИ: 1 – ПМ, 2 - зона выраженных ДМИ, смещающая ПМ в сторону задней стенки; визуализируются единичные сосуды с высокой интенсивностью сигнала; варикозно-расширенные вены в параметрии
УЗИ: М – эхо М умеренно деформировано, смещено в сторону задней стенки; передняя и задняя стенки матки со слабо выраженными многочисленными вертикальными широкими и узкими ан- и гипоэхогенными равномерными полосами, начинающимися от наружных отделов стенки матки
Слайд 56МСКТ- семиотика при ДМИ в миометрии
Чувствительность 72%;
специфичность - 53%;
совпадение
диагнозов
– 47%
Слайд 57Эхосемиотика локальных спастических сокращений стенки матки на фоне НМЦ
УЗИ: ДМИ
в миометрии;
создается впечатление,
деформации Э растущим МУ
УЗИ: (ФФДП) изменение
формы
и размеров « миоматозного узла »
Слайд 60Характеристика эхографического симптома «вертикально расположенных эхогенных и анэхогенных полос» и
причин его возникновения
Слайд 61Ультразвуковые признаки быстрорастущих миом
неправильная форма образования
большие размеры образования
неоднородная структура образования
за счет крупных сосудов (в В-режиме)
выраженная васкуляризация образования при ЦДК
и ЭД (ИР>0,43)
быстрый рост образования при ДИ
изменение формы образования при ФФДП
отсутствие свободной жидкости в малом тазу
Слайд 63Ультразвуковые признаки артерио-венозных аномалий
многокамерное образование в миометрии
четкие контуры
нет псевдокапсулы
деформирует
полость матки
нет питающего сосуда по периферии
турбулентный характер
кровотока при ЦДК и ЭД
нет роста образования при ДИ
нет динамики при ФФДП
Слайд 65УЗ признаки саркомы матки
дольчатое строения миометрия
отсутствие псевдокапсулы
повышеная эхогенность ткани
образования
неоднородная структура образования с участками кистозной дегенерации
отсутствует изображение полости матки
и эндометрия
выявляются зоны неоваскуляризации в узле, с низкорезистентным кровотоком в опухолевых артериях при ЦДК (ИР<4,3)
быстрый рост образования при ДИ
нет динамики при ФФДП
Слайд 67дифференциальная диагностика субсерозных миом
субсерозные миомы
эндометриоидные кисты
межсвязочные
фибромы
быстрорастущие
миомы
позадишеечный
эндометриоз
Слайд 68дифференциальная диагностика субсерозных миом (фибромиомы)
форма правильная округлая
расположены на широком
основании или узкой ножке (могут находиться на расстоянии от ребра
матки, однако сохраняют округлую форму)
контуры ровные
имеется псевдокапсула (дает выраженные акустические феномены)
имеется питающий сосуд с низким уровнем кровотока по периферии узла
структура неоднородная, особенно в больших ( или «старых») узлах
в центре образования м.б. участки дегенерации, гиалиноза, обызвествления (дают акустические феномены)
соотношение паренхимы к строме 1:3 (преобладает соединительная ткань) в связи с чем отмечается медленный рост опухоли
отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ
Слайд 71Ультразвуковые признаки межсвязочных фибром
располагаются на расстоянии от матки
неправильная форма
образования
мультицентричность строения
васкуляризация в центре образования при ЦДК и ЭД
нет
быстрого роста образования при ДИ
нет измененией формы образования при ДИ
изменение формы образования при ФФДП
Слайд 74Ультразвуковые признаки позадишеечного
эндометриоза
располагается в проекции перешейка по задней стенке
четкие контуры
неправильная
форма образования
отсутствие капсулы
неоднородная преимущественно гипоэхогенная структура во П фазе МЦ
содержат
гиперэхогенную взвесь перед менструацией
отсутствует кровоток в образовании при ЦД и ЭД
не меняет свою формы при ДИ и ФФДП
Слайд 76частота выявления опухолей и опухолевидных образований яичников
функциональные кисты
воспалительные
процессы
доброкачественные
опухоли
эндометриоз
злокачественные опухоли
прочие заболевания
Слайд 83Ультразвуковые признаки эндометриоидных кист
интимно связаны с маткой ( спайки)
имеют
капсулу
имеют умеренно гипоэхогенную структуру во П фазе МЦ
могут содержать гиперэхогенную
взвесь перед менструацией
может определяться эффект дистального усиления
отсутсвие кровотока внутри образования при ЦДК и ЭД с наличием его по периферии образования
стабильность формы и размеров при проведении ДИ и ФФДП
Слайд 99Диагностический алгоритм лучевого обследования органов МТ
