Дифференциальный диагноз кардиалгий

(ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти

два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ).
При остром инфаркте миокарда ТЭЛА диагносцируется у 5-20%, при ОНМК у 60-70%, после ортопедических операций у 50-75%, в абдоминальной хирургии у 30%, после про-статэктомии у 40% больных. Примечательно, что в 50-80% случаев ТЭЛА выявляется только на аутопсии.

симптомы шока или гипотонии (падение АД на 40 мм рт.

ст. от исходного уровня на протяжении 15 минут и более, которое не связано с развитием аритмии, гиповолемии и признаками сепсиса). 2. Субмассивная – в случае острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной ультразвуковым исследованием (УЗИ) сердца. 3. Немассивная – при стабильной гемодинамике, без проявлений правожелудочковой недостаточности, по данным УЗИ сердца.

Классификация

плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения. 2. Кардиальный – кардиалгия с загрудинной

локализацией, тахикардия, гипотензия (коллапс, шок), набухание и/или пульсация вен шеи, «бледный» цианоз, акцент II тона над ЛА, правожелудочковый «ритм галопа», шум трения перикарда, ЭКГ-признак Мак-Джина-Уайта – Q3-T3-S1, правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца (P-pulmonale). 3. Абдоминальный – боль и/или тяжесть в правом подреберье. 4. Церебральный – синкопальные состояния. 5. Почечный – олиго-, анурия (шоковая почка).

лечения ее достаточно агрессивны и без строго объективной необходимости их

применять нежелательно; • установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах; • оценка объема эмболического поражения сосудистого русла и выраженности гемодинамических нарушений с целью определения тактики лечения; • определение локализации источника тромбоэмболии для предупреждения ее рецидивов.

(ЭхоКГ)
перфузионновентиляционную сцинтиграфию легких
ультразвуковую допплерографию магистральных вен нижних конечностей.
К

обследованиям по показаниям принадлежат ангиопульмонография, измерение давления в правых отделах сердца, флебография.

мм рт. ст. (и/или сатурации кислорода SatO2 менее 88%) при нормальном

или сниженном РаСО2, а также увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности АсАТ.
Классический ЭКГ-симтом ТЭЛА – Q3-S1, (-) ТIII, aVF, V1-3, р-pulmonale. 
Изменения ЭКГ в случае массивной ТЭЛА могут напоминать картину острого базального инфаркта миокарда, при их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки: – отсутствие в случае ТЭЛА расширения и расщепления зубцов QIII и QaVF, а также наличие глубокого зубца SI и углубление зубцов SV4-V6; – появление при ТЭЛА наряду с зубцами QIII, TIII отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях (V1-V3-4); в случае инфаркта миокарда они положительные и высокие; – в случае инфаркта миокарда нижней стенки сегмент ST в левых грудных отведениях обычно поднимается вверх, в правых – смещен книзу, зубцы Т нередко становятся отрицательными;

Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА

пользу правого, обусловленное выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
расширение

проксимальной части ЛА
повышение скорости трикуспидальной регургитации
нарушение спектральных характеристик потока в исходном тракте правого желудочка
расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее 50%

ЭхоКГ, эхокардиоскопия

с синдромоподобными заболеваниями (долевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот,

расслаивающая аневризма аорты, экссудативный перикардит)
При массивных ТЭЛА на рентгенограмме ОГК выявляют высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца (расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола

 Рентгенография ОГК

этапе обследования. Его повышение увеличивает вероятность диагноза ТЭЛА.
В норме этот

показатель менее 0,5 мкг/мл крови
Чувствительность методов определения D-димера достигает 99%, специфичность (в сравнении с флебографией) – 53%

Определение D-димера в крови методом ELISA

поэтому его считают золотым стандартом диагностики этого заболевания.
 дефект накопления в

просвете сосуда – «ампутация» сосуда, то есть обрыв его контрастирования с расширением проксимальнее места окклюзии, визуализация тромба, олигемия
расширение главных легочных сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом «мертвого» или «подрезанного» дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования (стаз контраста), асимметрия заполнения сосудов контрастным веществом.

 Ангиопульмонография (АПГ)

в них, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сусудистые

аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при перфузионной сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при АПГ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов ЛА

для всех больных с подозрением на ТЭЛА
 Золотым стандартом для подтверждения

диагноза ТГВ является контрастная флебография, которая позволяет установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза
Илеокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра (КФ).

Исследование вен нижних конечностей

(не постоянный признак).
ОАМ - без патологических изменений.
БАК - возможно

увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина.

Лабораторные данные

купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании,

ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак)
Ультразвуковое исследование С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

Инструментальные исследования

первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных

процессов в организме).

Медиастениты

формулы влево. Для интерпретации сепсиса важно учитывать увеличение количества тромбоцитов

на ранних стадиях, сменяющееся тромбоцитопенией в завершающей стадии сепсиса или при развитии ДВС – синдрома. Возможно развитие токсической анемии со снижением гематокрита

Диагностика

медиастинит. Серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и

активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.

Полипозиционная рентгенография

(100%),
- локальные скопления жидкости в средостении (55%),
- свободный

газ в средостении (57,5%),
- увеличение лимфатических узлов средостения (35%),
- жидкость в перикарде (27,5%) и плевральных полостях (85%),
- легочная инфильтрация (35%),
- расхождение краев разреза грудины (40%),
- плевромедиастинальная фистула (2,5%)

Компьютерная томография

последущим микробиологическим исследованием пунктата
Магниторезонансная томография.
Исследования пищевода с контрастированием
Фибробронхоскопия- метод выбора,

когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей

Дополнительные исследования

коллапсом легкого вследствие сообщения с внешней средой при целости грудной

стенки

Спонтанный пневмоторакс

или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных

промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Диагностика

периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов

средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.

Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования