Дифтерия

вызываемая Corinebacterium diphtheriae,
передаётся воздушно-капельным путем;
характеризуется, в результате действия

специфического токсина, крупозным или дифтеритическим воспалением слизистых оболочек зева, носа, гортани, трахеи, реже — других органов (сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем) с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.

1883 г.

Э. Клебсом, выделен в чистой культуре Ф. Леффлером в 1884 г.

течение нескольких дней на посуде, игрушках, других предметах.

Эти микроорганизмы хорошо переносят высушивание
В пыли могут не погибать в течение 5 мес.
К дезинфицирующим растворам чувствительны: 5 % раствор карболовой кислоты губит их в течение 1 мин, 1 % раствор фенола — за 10 мин.
Коринебактерии чувствительны к пенициллину, тетрациклинам, эритромицину.

придавая клеткам характерную форму «булавы».
Жгутиков, спор нет
Есть капсула
Имеются фимбрии

в виде букв L, V , X (в тонком мазке),

и в виде свалявшейся шерсти (в толстом мазке).

Расположение

аммонийных соединений и требуют наличия почти всех аминокислот, солей магния,

цинка, меди, железа; для культивирования необходимы углеводы.
Этим потребностям удовлетворяют питательные среды, полученные на основе ферментативного расщепления белка (казеина, дрожжей) с добавлением крови или сыворотки.

Культуральные свойства

— колонии не сливаются.
Зерна волютина., расположенные на концах палочек,

выявляются при окраске синькой Леффлера или по методу Нейссера.

нервные ганглии, вызывая блокаду белкового синтеза.
Способность вырабатывать токсин связана с

наличием в клетке профага, несущего ген tox, ответственный за образование токсина.
Кроме того, Corynebacterium diphteriae продуцирует ферменты агрессии:
- гиалуронидазу, которая разрушает гиалуроновую кислоту стенки капилляров и повышает их проницаемость, что приводит к усугублению тканевого отека.
- гемолизин,
- некротизирующий и диффузионный факторы.
- нейраминидазу-отщепляет сиаловую кислоту от мукоглико-протеида в составе муцина , что способствует разжижению слизи и облегчает доступ возбудителя к эпителию.
- корд-фактор- устойчивость к фагоцитозу.

Факторы патогенности

:
локально в виде воспалительной реакции,

в общей интоксикации организма,
поражении

особенно чувствительных к нему надпочечников, миокарда, нервной системы.

Токсин, блокируя ферменты синтеза белка в клетках хозяина, приводит их к гибели, что обусловливает некроз и летальный исход.

не образует
Сахарозу не расщепляет
Мочевину не ферментирует

микрокапсулу, которая содержит К-антиген.

Определение этого антигена позволяет установить серовар

(их более 10).

и патологическая анатомия.

Входными воротами для возбудителя могут быть слизистые

оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже глаз, половых органов, поврежденные участки кожи.
Колонизации (заселению) слизистых оболочек или кожи возбудителем способствует снижение механизмов местной защиты, в т.ч. дефицит секреторных иммуноглобулинов и специфических антимикробных антител.
Заболевание возникает только при отсутствии в организме дифтерийного антитоксина, способного нейтрализовать вырабатываемый токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии экзотоксин.
В этом случае происходит накопление токсина в месте внедрения возбудителя, затем под действием трипсина тканей экзотоксин расщепляется на две фракции, и легкая его фракция проникает внутрь клеток.
Являясь внутриклеточным ядом, ингибирующим синтез белков, дифтерийный экзотоксин вызывает гибель клеток.

органов; кожа.
Размножение и накопление возбудителей
дифтерийный токсин
интоксикация
Асфиксия
Острая
сердечно-сосудистая
недостаточность
Осложнения:
нефроз,
миокардит,
полиневрит
Круп
Крупозное

воспаление:
(дифтерия д.путей)
некроз эпителия,
фибриновая пленка.

Регионарный
лимфаденит

Дифтеритическое
воспаление: некроз
эпителия,
фибриновая пленка,
отек.

Первичный аффект

некроз
эпителия

увеличение
порозности
сосудистой
стенки

высвобождение
тромбокиназы

пропотевание
фибриногена

образование фибринозной
дифтерийной пленки

Патогенез

Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным

дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни.
Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки.

могут стать загрязнённые руки и объекты внешней среды (предметы обихода,

игрушки, посуда, бельё и др.).
Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки.
Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

предметными стеклами).

-Увеличение лимфатических узлов соответствует величине налета (кроме распространенной формы).

-Высота

температуры в начале болезни соответствует тяжести заболевания.

-Величина отека на шее соответствует величине налета и симптомам общей интоксикации.

-Кроме клинической картины и прививочного анамнеза нужно учитывать эпидемиологическую ситуацию.

является мазок на границе больной и здоровой ткани (миндалин, дужек,

неба, язычка, слизь из зева и носа), выделения из глаза, уха, раны, влагалища, пораженного участка кожи.
Материал нужно брать к началу этиотропного лечения натощак или через 2 часа после приема еды.

пытаясь взять его на грани здорового и пораженного участка вращательными

движениями, не касаясь тампоном слизистой щек, зубов и языка, который прижимают шпателем.
Пленки и слизь из рта и носа берут обязательно во всех случаях, даже при дифтерии других локализаций (кожа, рана, глаз, ухо, вульва).

заболевания;

• установления бациллоносительства;

• определения вирулентности (токсичности) дифтерийных палочек.

Материал для исследования

(чаще всего мазок из носа) берут стерильным ватным тампоном. Не следует брать материал после приема пищи или полоскания дезинфицирующими растворами.

Посев необходимо произвести сразу после взятия материала (не позже 5—6 ч) в пробирку со свернутой кровяной сывороткой и сывороткой Леффлера, а затем поставить в термостат при 37 °С.

и др.
Методы:
Бактериоскопический (окраска мазка по Леффлеру и Нейссеру – предварительный)

Бактериологический (культуральный) - основной
Серологический (ИФА, латексагглютинация, реакция нейтрализации антител, РНГА) для обнаружения антител и/или токсина в сыворотке крови.
Проба Шика – реакция нейтрализации токсина in vivo

(среда Клауберга).
2 этап: макроскопическое изучение колоний, мазок по Леффлеру

или Нейссеру; отсев типичной колонии на среды Ру или Леффлера
3 этап: Идентификация по совокупности свойств: культуральных, морфологических, тинкториальных, биохимических, обязательно определение токсигенности методом Оухтерлони;
4 чувствительности к антибиотикам.

мальтозу, крахмал, декстрин и не разлагают сахарозу.
Бактерии биовара mitis разлагает

лишь глюкозу и мальтозу.
Биовары intermedius разлагают глюкозу, мальтозу, декстрин, крахмал не разлагает.
Все не разлагают мочевину.
Редуцируют нитраты до нитритов.
Наряду с другими ферментами он обладает цистиназой, которая отсутствует у других коринебактерий ( проба Пизу)

Ферментативная активность

сыворотке больного в течении 1-2 ч.

диагностика дифтерии и других заболеваний респираторных.
Оценка уровня антител в процессе

лечения
Оценка эффективности вакцинации
Определения показаний к вакцинации

Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. (с помощью РПГА, реакций нейтрализации и пассивной гемоагглютинации.)

лет. Заболевание оставляет антитоксический иммунитет, но не очень прочный —

у 6—7 % переболевших возникают повторные заболевания дифтерией.
Невосприимчивость к дифтерии зависит главным образом от содержания антитоксина в крови.
Однако антимикробные антитела также имеют значение в становлении иммунитета.
Уровень антитоксического иммунитета можно установить, определяя в крови антитела в РНГА с эритроцитарным диагностикумом — эритроциты нагружены дифтерийным анатоксином. Титры 1 :20 и выше сви­детельствуют об иммунности обследуемого лица.
С этой же целью применяется реакция Шика: внутрикожно вводят дифтерийный токсин, который вызывает местную воспалительную реакцию у неиммунных людей, а при наличии антитоксина такая реакция не возникает.

дифтерийный анатоксин (дифтерийный гистотоксин, утративший токсичность,но сохранивший антигенные свойства в

результате обработки формалином при 37-40С в течение 3 недель:
АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин
АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АДС-М анатоксин -вакцина для профилактики дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием антигенов
АД-М анатоксин вакцина для профилактики дифтерии с уменьшенным содержанием антигенов
Имовакс Д.Т. Адюльт вакцина для профилактики дифтерии и столбняка, аналог АДС-М (Aventis Pasteur, Франция)
ДТ Вакс вакцина для профилактики
дифтерии и столбняка, аналог АДС (Aventis Pasteur, Франция)

Специфическая профилактика

пенициллины, цефалоспорины, хинолоны и др.

острым воспалением дыхательных путей и приступами спазматического кашля,

- типичный антропоноз.

нет.
Жгутиков нет.
Образует капсулу, пили.

Не растет на простых питательных средах,
культивируется на картофельно-глицериновом агаре

и на полусинтетическом казеиново-угольном агаре без добавления крови.
На кровяных средах образует зону гемолиза.
Колонии мелкие, круглые, с ровными краями, блестящие напоминающие капельки ртути или зерна жемчуга.

Рост Bordetella pertussis на агаре Борде-Жангу

Ферментативно малоактивны:
Не ферментируют углеводы;
Нет протеолитической активности;
Не восстанавливают нитраты

состоит из нескольких компонентов.
Они названы факторами и обозначаются цифрами

от 1 до 14.
Фактор 7 является родовым,
Фактор 1 содержит В. pertussis,
Фактор 14 — В. parapertussis,
Фактор 12- В. Bronchoseptica.

Остальные встречаются в разных комбинациях; для возбудителя коклюша это факторы 2, 3, 4, 5, 6, для паракоклюша — 8, 9, 10.
Реакция агглютинации с адсорбированными факторными сыворотками позволяет дифференцировать виды бордетелл и определять их антигенные варианты.

кашель, лимфоцитоз, бронхопневмония
Осложнения: пневмония, ателектаз, эмфизема, кровоизлияние в мозг

взрослых вызывает затяжной бронхит)
Источник инфекции – больной (заразен до

25-30дн) или бактерионоситель
Путь передачи - воздушно-капельный
Периоды заболевания:
инкубационный(5-8дн, до14)
катаральный (5-14дней)
Судорожный (пароксизмальный) (2-8 недель)
период разрешения (2-4 недели)
ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое; антибиотикотерапия показана до пароксизмального периода; Ig

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует в пределах 3-14 дней, в большинстве случаев он длится около недели.
В течении заболевания отмечают последовательную смену трёх периодов: катарального, периода спазматического кашля и периода разрешения (выздоровления).
Катаральный период развивается постепенно, проявляется умеренно выраженными катаральными явлениями в виде сухого кашля и насморка (у детей довольно обильного) с вязким слизистым отделяемым.
Температура тела может оставаться нормальной, но чаще повышается до субфебрильных величин.
Самочувствие и общее состояние больного остаются удовлетворительными.
Постепенно кашель усиливается, становится упорным. Уже в конце этого периода он может проявляться в виде приступов, особенно в ночное время.
У больных развиваются раздражительность, беспокойство.
Катаральный период длится от нескольких дней до 2 недель, у взрослых он более продолжительный, чем у детей.

и возникает чаще, приобретает судорожный характер. Приступ начинается с нескольких

кашлевых толчков на протяжении одного выдоха. При вдохе возникает.

Во время приступа у больного набухают шейные вены, лицо становится одутловатым, гиперемированным, нередко цианотичным, на лице появляется выражение испуга, рот раскрыт, язык максимально высовывается.

Количество приступов в течение суток и длительность каждого из них прямо пропорциональны тяжести заболевания. В результате повторных приступов лицо больного становится одутловатым, веки припухшими, могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве глаз, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках.

Вне приступов кашля общее состояние больных почти не нарушается. Температура тела в период спазматического кашля становится нормальной у большинства больных, выраженная лихорадка всегда привлекает внимание врача, указывая на возможность развития осложнений.

При осмотре больных часто выслушивают сухие хрипы в лёгких, иногда определяют расширение перкуторных границ сердца, повышение артериального давления. Судорожный период продолжается 3-4 недели и более, количество приступов постепенно уменьшается, интенсивность их ослабевает.

начало приступа.

с задней стенки глотки и делают посев на питательные

среды
- методом кашлевых пластинок

Материал целесообразно получать до начала антимикробной терапии

Необходимо соблюдение асептики, не следует допускать контаминации посторонней микрофлорой

- выделение возбудителя коклюша.
Частота выделения зависит от сроков взятия

материала; на 1-й неделе заболевания положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4-й — лишь у 50%, а начиная с 5-й недели, микроб выделить уже не удается.
Материал из носоглотки берут сухим тампоном с немедленным посевом на чашки с селективной питательной средой.
Используют также метод «кашлевых пластинок», при котором чашка Петри с питательной средой устанавливается перед ртом кашляющего ребенка (на расстоянии около 10 см), удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5—6 кашлевых толчков. Чашку с посевом быстро закрывают крышкой и помещают в термостат.
Однако по частоте выделения возбудителей коклюша метод «кашлевых пластинок» значительно уступает взятию материала тампоном.

культуральных свойств возбудителей коклюша (B.pertussis) и паракоклюша (B.parapertussis)
1 этап:

Посев на следующие питательные среды:
картофельно-глицериновый агар Борде,
казеиновый-угольный агар, кровяной агар
2 этап:
Палочки коклюша через 48-72ч роста образуют мелкие блестящие колонии серого цвета
Паракоклюшные палочки через 24-48ч роста образуют колонии несколько крупнее

Бактериологический метод

по 14
Антиген 7 определяет род Bordetella,
Антиген 1 определяет Bordetella pertussis,
Антиген

14 – B.parapertussis

В реакции агглютинации в пробирках

слизи, начиная с 2-3 недели заболевания
РНГА используют при анализе сывороток

через 10-14 дней, диагностический титр 1:80, у здоровых детей 1:20
РСК в парных сыворотках

использовать для ретроспективной диагностики, а также у больных с отрицательными

результатами бактериологических исследований.

Можно использовать РПГА, реакцию агглютинации. Диагностическим считается нарастание титров антител в 4 раза и более, а также высокие титры антител (1:80 и выше).

Используют иммуноферментный метод для обнаружения антител в сыворотке (иммуноглобулины класса М) и в носоглоточной слизи (иммуноглобулины класса А).
Эти антитела появляются со 2-3-й недели болезни и сохраняются в течение 3 мес.
Дифференцируют в катаральном периоде болезни от ОРЗ, в период спазматического кашля от других заболеваний, сопровождающихся упорным кашлем при нормальной температуре тела и отсутствии признаков обшей интоксикации.

столбнячная вакцина) включает:

дифтерийный и столбнячный анатоксины,
а

также убитые цельные микроорганизмы - возбудители коклюша