Дородовое излитие околоплодных вод ( ДИВ )

оболочек способствует созреванию легких
В это время можно применить кортикостероиды
Рост плода
Спонтанное

развитие родов – физиологические сокращения

Профилактика инфекции

Недостатки
Риск при индукции:
Гиперстимуляция
Дистресс плода
Боль, дискомфорт
Повышенная частота оперативного

родовспоможения

у новорожденных при преждевременных родах

Респираторный дистресс-синдром
Внутричерепные кровоизлияния
Некротизирующий энтероколит

– выжидательная или активная тактика?
В группе применения активной тактики исходы

менее благоприятны по следующим показателям:
Повышенная перинатальная смертность;
Повышенная частота неонатальной инфекции, респираторного дистресс-синдрома, внутричерепных кровоизлияний;
а также сепсиса у матери.

Enkin et al. (2000)

отсутствии противопоказаний)
Кортикостероиды
Направление в перинатальный центр
Токолиз не рекомендуется
только в случаях,

когда необходимо дополнительное время для проведения процедур с доказанной эффективностью (например, полный курс кортикостероидов или перевод в перинатальный центр)

преждевременных родов, развития инфекции у материи и инфекции у новорожденных;

Не снижает перинатальную смертность
Применение эритромицина сопровождается меньшими осложнениями по сравнению с применением антибиотиков широкого спектра действия (Аугментин)

Kenyon S. Et al. (2002)

долго?
до 32 недель – ценна каждая неделя
при 32-34 неделях

– 2-3 дня могут улучшить исход
Спонтанные сокращения могут стать преимуществом
При таких сроках беременности 70-80% женщин рожают ребенка в пределах 1 недели после ДИВ
Показания для индукции
Признаки инфекции
Дистресс плода

беременности

В то же время, индукция родов сопровождается многими осложнениями

У

80-90% женщин спонтанные роды начинаются в пределах 24 часов после разрыва оболочек

Зачем вызывать роды? – Риск инфекции !!!

фоне доношенной беременности? (1)
Мета – анализ (7483 пациенток): ранняя индукция

родов (окситоцин или простагландины) в сравнении с консервативным лечением в течение 2-4 дней

Частота развития клинически значимого хориоамнионита
Нет различий между немедленным введением окситоцина и консервативным лечением
5,6% женщин – стимуляция простагландинами и 8,1% женщин – выжидательная тактика (OР=0,68)
6% женщин – немедленное введение простагландинов и 4% женщин – стимуляция окситоцином (OР=1,55)

фоне доношенной беременности? (2)
В группе применения окситоцина частота послеродового эндометрита

(3,2%) была немного ниже частоты в группе консервативного лечения (4,4%) (OР = 0,71; 95% ДИ 0,51-0,99), однако другие 2 параметра не различались.

При разных стратегиях ведения частота развития серьезных неонатальных инфекций достоверно не различалась.

фоне доношенной беременности?
Перинатальная смертность не различается
Небольшое недостоверное различие в

частоте кесарева сечения (10,5 % и 9,1 % соответственно при использовании окситоцина и при консервативном лечении).
Более частое применение аналгетиков и методов мониторинга состояния плода
По оценкам женщин, индукция родов лучше выжидательной тактики.

Mozurekewich E., Wolf F. (1997)

в случае выжидательной тактики в течение 24-48 часов
Тенденцией к снижению

частоты развития инфекций у новорожденных
Небольшим повышением частоты кесарева сечения
Риском неблагоприятного воздействия родоусиливающих средств

клиническое исследование, 123 пациентки, активная (индукция через 8 часов) в

сравнении с выжидательной (до 48 часов) тактикой
частота оперативного родоразрешения - 23% при индукции и 10% при выжидательной тактике
обезболивание - 41% и 24 % соответственно
отсутствие различий в частоте развития инфекции

Ottervanger H., Keirse M (1996)

клиническое исследование, 134 пациентки, индукция через 12 часов и выжидательная

тактика
более продолжительные роды в группе индукции
более высокая частота кесарева сечения
более высокая частота хориоамнионита


Duff P et al. (1984)

после ДИВ ограничением к проведению кесарева сечения?

Противопоказано ли кесарево сечение

при хориоамнионите?

наличии клинических признаков хориоамнионита с пирексией или меконием роды следует

начинать сразу же (лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности)
Недоношенная беременность (< 37 недель)
При развитии инфекции необходимо посеять культуры крови и назначить антибиотики (например, ампициллин по 500 мг внутривенно 4 раза в сутки и гентамицин)
Провести роды как можно скорее, лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности

сечения

Нет оснований считать продолжительный период после ДИВ противопоказанием для кесарева

сечения

пациенткам с отсутствующей родовой деятельностью

Пальцевое исследование шейки матки является наиболее

важным фактором, повышающим риск инфекции при ДИВ

ранней индукции родов отмечается больше случаев эндометрита по сравнению с

группой консервативного лечения женщин, которым не проводилось пальцевое исследование перед рандомизацией (OР = 2,8; 95% ДИ 1,02 – 7,7)
Mozurekewich E., Wolf F (1997)
В одном РКИ количество инфицированных новорожденных составляло 28% в группе матерей, у которых использовалась выжидательная тактика и первоначальное пальцевое исследование, и 0 % в группе матерей, которым не проводилось пальцевое исследование
Wagner MV et al. (1989)

3-4 5-6

7-8 > 8
Количество пальцевых исследований

Относительный риск

продолжительность периода после ДИВ до 24-48 часов повышает частоту инфекции

ОДНАКО

У женщин, которым проводят индукцию после 72-часовой выжидательной тактики, повышается риск родов путем кесарева сечения по сравнению с риском у женщин с 12-часовым периодом ожидания (ОР 5,9; 95% ДИ 2,3-15,1)

Shalev E et al (1995)

Абердин

Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 09:00

до 17:00, то индукцию родов следует начать после 24 часов.

Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 17:00 до 09:00, то индукцию родов следует начать приблизительно в 09:00 на следующий день (т.e. интервал между спонтанным разрывом оболочек до индукции составляет 24 часа и 40 часов)

вместе с женщиной или парой после предоставления им информации о

рисках и преимуществах активной и выжидательной тактики

пределах 18 часов после разрыва оболочек для профилактики раннего сепсиса

БГС

Существуют доказательства того, что профилактическое введение антибиотиков женщинам с ДИВ при доношенной беременности достоверно снижает развитие инфекций у матери (хориоамнионит или эндометрит) ОР = 0,43 (95% ДИ 0,23 – 0,82), ЧБНЛ = 25

матери, плода
Повышение количества белых кровяных клеток (>15х109 /л)?
Неприятный запах околоплодных

вод
При подозрении на хориоамнионит необходимо начать антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия) и почти всегда рекомендовано родоразрешение независимо от срока беременности
При необходимости - кесарево сечение
Нет необходимости в изоляции
Грудное вскармливание ребенка не противопоказано

до 34 нед.
Глюкокортикоиды курсовой дозой 24 мг.
Антибиотики с момента установки

диагноза ДИВ сроком на 5-7 дней
Токолитики для транспортировки в перинатальный центр и проведения курса ГК
Срочное родоразрешение при хорионамнионите

18 часов безводного периода
Индукция через 24-48 часов или при хорионамнионите
Индуцировать

лучше окситоцином не зависимо от «зрелости» шейки матки
Хориоамнионит и тем более длительный безводный период не являются противопоказанием к кесареву сечению