Слайд 1Эндокринология естественной и хирургической менопаузы
Доцент кафедры, к.м.н. Воронцова А.В.
Слайд 3Климактерий – физиологический период в жизни женщины, характеризующийся переходом от
половой зрелости к старости. Климактерий у женщин проявляется нарушением периодичности
менструального цикла до полного его прекращения, развитием менопаузы
Фазы: менопаузальный переход, менопауза, перименопауза, постменопауза
Прекращение менструаций происходит по-разному
Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет.
Ранняя менопауза - прекращение менструации до 45 лет
Преждевременная менопауза (преждевременная недостаточность яичников) — прекращение менструации до 40 лет.
Поздняя менопауза – прекращение менструации после 54 лет
Слайд 4ВИДЫ СТАРЕНИЯ (по Rubin, 1948)
«Безобразная старость»
(«sad type»)
«Красивая старость»
(«happy type»)
Слайд 5Длительность жизни женщины после менопаузы
1. А. Г. Вишневский, Е. М.
Андреев, А. И. Трейвиш.
Перспективы развития России: роль демографического фактора. ИЭПП,
Москва. 2003, 61 стр.
Слайд 7Менопаузальный переход
Десенситизация рецепторных систем к половым гормонам в органах-мишенях
↓ количества
созревающих фолликулов в яичниках
↑ количества ФСГ, ЛГ позже и в
меньшей степени
↑ эстрадиола
НЛФ, ↓ прогестерона
↓ эстрогенов
ановуляция
эстрон >эстрадиол
↓ образование ингибина В.
↑ количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени.
в строме ЯЯ – синтез андростендиона и тестостерона
Слайд 8Изменение концентрации половых гормонов с возрастом
Слайд 9Постменопаузальный период
Исчезновение фолликулов в яичниках.
Основной эстроген – эстрон.
Биосинтез эстрогенов
идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях МЖ из
андрогенов.
Постепенно прекращается образование ингибина.
Максимальный ↑ ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы.
↓ уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы
Надпочечники – «вторая половая железа».
Прогестерон синтезируется только надпочечниками.
Слайд 10Гормональная буря
Гормональный штиль
Гормональный порядок
Слайд 11ПАТОГЕНЕЗ КС
Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением»
функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают
лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают).
Развившаяся в результате этого эстрогенная недостаточность может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органов-мишеней.
Слайд 13Репродуктивная система
Яичники:
Уменьшаются объем и масса.
Склерозирование и гиалиноз.
Единичные фолликулы, которые исчезают
через 2-3 года после наступления менопаузы.
Маточные трубы:
Истончаются за счет уменьшения
мышечного слоя.
Укорачиваются.
Просвет их суживается.
Эпителий атрофируется.
Реснички исчезают.
Матка:
Уменьшение размеров.
Уменьшение мышечной массы.
Увеличение количества СТ.
Соотношение матки и шейки матки 1:1
Атрофия эндометрия.
Возможность развития гиперплазии эндометрия.
Шейка матки:
Сливается со стенками влагалища.
Атрофия.
Сужение цервикального канала.
Облитерация в области истмуса.
Железы не функционируют.
Исчезновение слизистой пробки
Влагалище:
Уменьшение в диаметре и длине.
Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации.
Сухость влагалища.
Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток.
Минимальная продукция гликогена.
Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна.
Повышение рН влагалища.
Рост стрептококков, стафилококков и др.
Слайд 14Молочные железы
Регрессия железистой ткани.
Некоторые части МЖ сохраняют нормальное дольчатое строение.
Некоторые
части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты.
Паренхима активно метаболизирует
эстрогены.
Слайд 16Климактерический синдром
Комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у
женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной
инволюции организма
«Медицина климактерия» под ред. В.П. Сметник. Москва, 2006, с. 847.
Слайд 18Клиническая классификация
Вегетативно-сосудистые нарушения
Эмоционально-психические нарушения
Обменно-эндокринные нарушения
Приливы
Озноб
Головокружения
Тахикардия
Раздражительность
Сонливость
Снижение внимания
Ухудшение памяти
средневременные
поздние
Гипергидроз
Головные боли
Симпатоадреналовые
и вагоинсулярные кризы
Тревога, депрессия
Снижение настроения
урогенитальные
симптомы
сердечно-
сосудистые
заболевания
остеопороз
поражение
кожи и ее
придатков
Серов В.Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.
Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 1: 21-35
Слайд 19Менопауза – часто встречающиеся симптомы и признаки
* зуд, покалывание, жжение,
пощипывание или ощущение ползающих по коже или под ней муравьев
**
болезненное соитие
Литературные ссылки:
1) Медицинский учебник: Stauber/Weyerstahl: [Гинекология и акушерство / Gynaecology and Obstetrics] (2001);
2) Медицинский учебник: Goerke / Steller / Valet. [Клиничечское руководство по гинекологии и акушерству / Checklist Gynaecology and Obstetrics.] (2008).
55 60
65 70
проф.Вихляева Е.М.
СИМПТОМЫ ЭСТРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА И ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ
Слайд 21Степени тяжести КС
(индекс Купермана):
легкая форма (число «приливов» до 10 раз
в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности);
средняя степень тяжести
(10—20 «приливов» в сутки, а также другие выраженные симптомы: головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности);
тяжелая форма (более 20 «приливов» в сутки и другие симптомы, приводящие к значительной или почти полной потере трудоспособности).
Слайд 23Количество женщин, испытывающих приливы после менопаузы (n=501, возраст 29-82 года)
Приливы
жара
Mean age of natural menopause was 49.5 years; mean age
of surgical menopause was 43.7 years.
Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86. Used with permission.
Длительность КС (В.П.Сметик,2006)
Слайд 25Патология щитовидной железы
Гиперпролактинемия (функциональная, микро-,макроаденома)
Феохромоцитома
«Маски климактерического синдрома»
ПРИЛИВЫ, причины:
Гипотиреоз
Вегетативная невропатия
Туберкулез, абсцесс,
септический эдокардит
Лимфома, рак МЖ, рак поджелудочной железы
Слайд 26Патогенез и клиника урогенитальных расстройств в климактерии: центральная роль отводится
снижению уровня женских половых гормонов
Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В.
Шеечно-влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная
гормонотерапия. Гинекология-экстравыпуск. 2006; 1: 6-8
Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В. Дистрофические и атрофические процессы нижнего отдела
половых путей: cовременный взгляд на проблему. Гинекология-экстравыпуск. 2006; 1: 3-5
Кулаков В.И., Серов В.Н. Акушерство и гинекология: схемы лечения. Литтерра. 2007
Сметник В.П. Медицина климактерия. Литера. 2006.
Слайд 27Epstein F.H., 1999
ЭСТРОГЕНЫ КАК ПРИРОДНЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ
Слайд 28Менопауза: сердечно-сосудистые риски
МЕНОПАУЗА
↓ Na+уретического пептида
↑активности ренина
↑активности ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ)
↓ прогестерона
↓
эстрогенов
↑ альдостерона
↑ маркеров воспаления
активация экзоцитоза эндотелия
↑ реабсорбции Na и
воды
↓ калия
вазоконстрикция
Артериальная гипертония
Протеинурия
Гипертрофия и фиброз миокарда
Мышечная слабость, запоры
Kimiaki Komukaia, Seibu Mochizukib, Michihiro Yoshimura. Gender and the renin–angiotensinaldosterone system //
Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 687–698
Слайд 29Основные изменения показателей гемостаза в постменопаузе
Прокоагуляционная и антифибринолитическая направленность.
Дисфункция эндотелия
с нарушением выработки им биологически активных веществ.
Проатерогенная дислипидемия, снижение активности
эндогенных антиоксидантов.
↑ образования эндотелина 1 и тромбаксана А2
↑ сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций.
↑ адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII
↑ уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С
Слайд 30Масса тела у женщин в климактерии
Быстрая прибавка массы тела -
60,7%
+2,3 кг = через 3 года менопаузы
+4,5 кг – у
20%
+5,5 кг = через 8 лет постменопаузы
Слайд 31Типы ожирения : верхний тип ожирения
Абдоминальный (от лат. Abdomen -
живот), андроидный (от греч. Andros - мужчина), или верхний
тип ожирения
Избыточное отложение жировой ткани в области живота и верхней части туловища.
Фигура становится похожей на яблоко.
Ожирение типа "яблоко" является наиболее опасным для здоровья.
Слайд 32ДИНАМИКА ПОТЕРИ ПИКОВОЙ КОСТНОЙ МАССЫ
Слайд 33Остеопения и остеопороз
Боли в поясничном и крестцовом отделе позвоночника, тазобедренном
суставе
Общая мышечная слабость
Снижение роста
Болезненность при пальпации позвоночника, напряжение длинных мышц
спины
Изменение осанки, деформация скелета
Переломы
Серов В.Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 1: 21-35
Слайд 34СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА: ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА
45% не
проживают года (летальность в 7 раз выше общей популяции той
же возрастной группы)
Кузьмина Л. И. Екатеринбург
Слайд 36Актуальность проблемы
Гистерэктомия - наиболее распространенная операция в гинекологии
Средний возраст пациенток
40,5±3,2 года
В России 90% гистерэктомий
в репродуктивном возрасте по поводу доброкачественных заболеваний
В г.Екатеринбурге – 1000 гистерэктомий в год
Слайд 37Хирургическая менопауза
Тотальная или субтотальная гистерэктомия
без придатков
с придатками
Двухсторонняя аднексэктомия
Тотальная аблация эндометрия
Слайд 39Патогенез
постгистерэктомического синдрома
Пересечение яичниковой ветви маточной артерии ( редукция кровотока)
Нарушение
кровотока в яичниках, приводящее к тканевой гипоксии
Резкое падение выработки эстрадиола
(более, чем в 2 раза).
Дальнейшее повышение тонуса мелких сосудов
Склероз ткани яичника и наступление преждевременной менопаузы
Слайд 40 Отличия хирургической менопаузы от естественной:
Молодой возраст - необходима
длительная терапия
Более тяжелое течение климактерического синдрома
Выраженные эмоционально-психические расстройства
Увеличение риска
сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза
Слайд 41ПОСТОВАРИЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
БЫСТРОЕ РАЗВИТИЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ:
29% женщин - артериальная
гипертензия
73% женщин -
климактерическая миокардиодистрофия
75% женщин - остеопения или остеопороз через 3-5 лет
после овариэктомии
Пиляева Н.Г. Дисс. Канд. Мед. Наук. М., 2001: 142
Юренева С.В. Matera Medica 1999 №2 (22): 1-10
Слайд 42ТЕМПЫ ПОТЕРИ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ ПРИ
ЭСТРОГЕНДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Естественная
менопауза
Овариэктомия в
репродуктивном
возрасте
Первые 5 лет
В
дальнейшем
губчатое вещество
позвонков - 5% в год
кортикальный
слой -
1,5% в год
В среднем - 2,5% в год
0,75% в год
3,5% в год
ок. 2 % в год
Период
Состояние
Репродуктивная эндокринология. Ред. С.С.К.Йен, Р.Б.Джаффе, 1998, т. 1, с. 570-575
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, 2000, с. 306-313
поясничный отдел
позвоночника -
7-17% в год
Слайд 43Лабораторная диагностика КС
низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (
высокий уровень ФСГ в сыворотке крови (более 25 пмоль/л);
относительная
гиперандрогения;
липидный спектр крови: холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, индекс атерогенности - повышаются; ЛПВП снижается
Повышается сахар крови, инсулинорехистентность
Снижение МПКТ
Слайд 44Цель и задачи лечения КС
Так как большинство заболеваний в климактерии
возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение
Менопаузальной гормональной терапии (МГТ), целью которой служит восполнение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов.
Задачи МГТ- при минимальном дозовом режиме, реально улучшить общее состояние,
обеспечить профилактику поздних обменных нарушений
избежать осложнений
Слайд 45Современные методы лечения климактерического синдрома
Терапия климактерического синдрома
Гормональная
негормональная
медикаментозная
хирургическая
восстановительная
системная
местная
МГТ
STEAR
эстриол
SERM
Серов В.Н. Терапия
урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.
Акушерство, гинекология и репродукция. 2010;
1: 21-35
Слайд 47ГТ у женщин с КС в возрасте до 60 лет
и длительность менопаузы менее 10 лет превышает риски
ВТЭ (А)
Холелитиаз (А)
Инсульты
(В)
Рак МЖ (В)
↓ КС (А)
↓ УГР, ГАМП (А)
↓ переломов (А)
↓СД 2 типа (В)
↓ ИБС (В)
↓ риск колоректального рака (А)
↑ качества жизни (В)
благоприятные эффекты на СТ (В)
нет негативного влияния на массу тела (В)
↓ смертности на 32% (А)
Слайд 48ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МГТ
Влагалищное кровотечение неясного генеза
Острое тяжелое заболевание печени
Острый тромбоз глубоких вен
Острое тромбоэмболическое заболевание
Рак молочной железы
и рак гениталий (в зависимости от локализации и проведенного лечения)
Слайд 51Препараты МГТ
Комбинированные двухфазные эстроген-гестагенные препараты
(для женщин с сохраненной маткой)
Слайд 52Препараты МГТ
Комбинированные монофазные эстроген-гестогенные препараты
Слайд 53Пероральный путь поступления
Практически вся венозная кровь из ЖКТ поступает сначала
в печень. Лекарства, которые попадают в печень, сначала метаболизируются, и
лишь за тем достигают органа-мишени
Слайд 54Преимущества трансдермального введения
курении, мигрени
Слайд 55Парентеральное введение гормонов
Слайд 56Негормональная медикаментозная терапия
Гомеопатия,
Фитоэстрогены, фитогормоны
Антигипертензивные препараты
Статины, фенофибраты
Бисфосфонаты, кальцитонин
Антидепрессанты
Метформин
Препараты магния, калия
Витамин Д3
Антиоксиданты
И
пр.
Слайд 57Гормоны или
растительные препараты?
Эстрадиол (1–2 мг/день) > 90%
Масло энотеры 14%
Китайские травы 15%
Клопогон
кистевидный 17%
Витамин E 25%
Целозия серебристая 26%
Семена льна 31%
Красный клевер (феминал) 41%
Препараты сои (иноклим) 44%
Лечение
Эффективность
1. Newton KM, Reed SD et al, 2006
2. Lewis JE, Nickell LA et al, Menopause. 2006
3. Ettinger B, Ensrud K et al JAMA. 2003
4. Penotti M, Fabio E et al Fertil Steril. 2003
5. Pockaj BA, Gallagher JG et al J Clin Oncol. 2006
6. Davis SR, Briganti EM et al, 2005
7. Loprinzi CL, Sloan JA et al, J Clin Oncol. 2002
8. Pandya KJ, Morrow GR et al, Lancet. 2005
9. Guttuso T Jr, Kurlan R t al, Obstet Gynecol. 2003
10. Nesheim BI, Saetre T. Eur J Clin Pharmacol. 1981
11.Hirata JD, Swiersz LM et al, Fertil Steril. 1997
12. Chenoy R, Hussain S et al, BMJ. 1994
13. Barton DL, Loprinzi CL et al, J Clin Oncol. 1998
Слайд 58РИСКИ МГТ ПРОТИВ РИСКОВ ДРУГОЙ ТЕРАПИИ
КЭЭ – конъюгированные эквинные эстрогены;
Hoddis. Menopause. 2007;14:944.
Rossouw. JAMA. 2007;297:1465.
Physicians’ Health Study Writing Group. N
Engl J Med. 1984;321:129.
Слайд 60Главные принципы сохранения здоровья женщин среднего возраста
Гормональная терапия – часть
общей стратегии, направленной на поддержание здорового образа жизни, включающей:
Рекомендации по
питанию
Физической активности
Исключение курения
Ограничению потребления алкоголя и соли
Устойчивости к стрессу
Индивидуального подбора профилактических и лечебных мероприятий
