Эндоскопия

рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и

оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов.

всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс

в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.
Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
Одышка, не адекватная объему поражения.
Кровохарканье и легочное кровотечение.
Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы;

вздутие легкого или его частей.
Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).
Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.
Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).
Диссеминированные заболевания легких.
Туберкулез легких.
Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.

инородными телами.
Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
Лечение гнойных

бронхитов.
Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

баллотирующее в трахее или бронхах.
Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.

Аспирация желудочного содержимого.
Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
Термохимические повреждения дыхательных путей.

перенесенный менее 6 мес. назад;
острый инсульт;
нарушение сердечного ритма

(выше III степени);
гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;
стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);
болевой синдром в брюшной полости;
крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.

сердца;
тяжелый сахарный диабет;
беременность (вторая половина);
хронический алкоголизм;
увеличение

щитовидной железы III степени;
период менструального цикла.

бронха

мокроты.

исследование выполняется натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или

жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21 часа накануне исследования. В день исследования нельзя есть и не пить до процедуры.
Для премедикации применяют холинолитические средства (атропин) и седативные препараты (седуксен, оксазепам и др.), которые назначают в первую очередь больным с неустойчивой нервной системой.

Для выполнения бронхоскопии необходимо применять наркоз, который у взрослых осуществляется преимущественно препаратами барбитурового ряда. Для кратковременной манипуляции можно использовать небарбитуровые анестетики (эпонтол, сомбровин). Обязательным условием безопасности интубации является тотальная миоплегия, которой добиваются применением деполяризующих миорелаксантов.

Для профилактики болей, возникающих в результате фибрилляции мышечных волокон перед их релаксацией, предварительно вводят небольшую дозу антидеполяризующего миорелаксанта (3-4 мг тубокурарина). Вентиляцию легких осуществляют через тубус бронхоскопа с помощью дыхательного мешка или инжекционного устройства.

положении Джексона, держа бронхоскоп правой рукой, а пальцами левой открывая

больному рот и защищая зубы верхней челюсти. Тубус дыхательного бронхоскопа позволяет проводить интубацию трахеи у взрослых без применения ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры – язычок мягкого неба, надгортанник, голосовые складки.

Непременным условием атравматичного введения бронхоскопа в трахею является его строгая ориентация по средней линии полости и проведение через голосовую щель в положении на боку, при котором конец инструмента раздвигает голосовые складки, не травмируя их. Осмотр начинается с трахеи, затем постепенно бронхоскоп вводят в бронхи, при этом для осмотра правого или левого бронха голову следует отклонять в противоположную сторону. Далее производят осмотр долевых, сегментарных и субсегментарых бронхов при необходимости.

сердечного ритма, продленное апноэ, артериальная гипотония, аллергические реакции на препараты,

используемые для общей анестезии, ларингоспазм и бронхоспазм в связи с недостаточным обезболиванием, явления гипоксии различной степени;
Инжекционной вентиляцией, которая может явиться причиной развития пневмоторакса и эмфиземы средостения у отдельных больных;

Осложнения связанные с местной анестезией: головокружение, тошнота и тахикардия, рвота и гипотония, обморок, психомоторное возбуждение, возникшее в результате токсического действия препаратов. При недостаточной анестезии голосовых складок, а так же слизистой оболочки трахеи и бронхов во время проведения в дыхательных пути бронхоскопа может развиться ларинго- и бронхоспазм;

стенки бронха и легочной ткани с развитием пневмоторакса или медиастинальной

эмфиземы, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции на вводимые в бронхи лекарственные препараты.

специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из

плевральной полости (плеврального выпота).

этиологии
2. Интерстициальные заболевания легких
3. Рак лёгкого
4. Медиастинальные лимфоаденопатии
5. Злокачественные опухоли

средостения
6. Перикардиты

Бронхоэктатическая болезнь
4. Периферические доброкачественные опухоли легких
5. Солидарные легочные метастазы
6. Периферический

рак легкого Т1N0
7. Доброкачественные опухоли средостения
8. Операции на вегетативной нервной системе
9. Травмы и ранения грудной клетки
10. Доброкачественные заболевания пищевода
11. Эхинококкоз лёгкого
12. Рак молочной железы (парастернальная лимфоаденэктомия)

снарядами
обширные раны грудной клетки с открытым пневмотораксом и массивным повреждением

мягких тканей.

в то же время не ограничивать действий хирурга при выполнении

вмешательства
более щадящая укладка больного - полубоковое положение на высоком клинообразном валике- здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, а пространство на стороне операции достаточно для проведения торакоскопии.
Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больной должен быть надежно фиксирован

под местным обезболиванием

полость пунктируют иглой Вереша в 5-7 межреберье по среднеаксиллярной линии.

Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в просвет канюли), инсуффлируют 200-300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.

после небольшого (1 см) разреза кожи, торакопортом проникают в плевральнкую

полость.

3. Производят разрез кожи, тупо разводят межреберные мышцы, в плевральную полость проникают пальцем и, убедившись в отсутствии спаечного процесса или облитерации плевральной полости, вводят торакопорт.

4. Выполняют миниторакотомию в 4 или 5 межреберье по переднеаксилярной линии протяженностью 3-4 см. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.

оптикой.

Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения.

Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний на плевре, патологических образований в средостении.

После окончания операции легкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, которые устанавливают в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.

операции проводят контрольную рентгенографию плевральной полости.
По показаниям вводят ненаркотические

аналгетики.
Дренажи обычно извлекают на 2-3 сутки после операции. Показанием к их удалению служат восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

- аналогичные тем, что возникают в "открытой" хирургии

специфичные только для

торакоскопии

введении торакопортов
неконтролируемое кровотечение
смещение средостения, связанное с напряженным пневмотораксом
межреберная невралгия
имплантация опухолевых

клеток в точках введения торакопортов

легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп).

инструментария (скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, тупферы, крючки и т.д.).

В связи с опасностью развития кровотечения требуется достаточное количество салфеток и тампонов в виде длинной ленты из гемостатической марли. Осмотр органов переднего средостения производят с помощью медиастиноскопа.

аспиратор, позволяющий удалять из раны кровь, не закрывая поля зрения.

Для расширенной медиастиноскопии используют медиастиноскоп с длинным клинком (до 250 мм) в форме усеченного конуса. В связи с возможностью ранения крупных сосудов во время медиастиноскопии следует быть готовым к выполнению срочной торакотомии или медиастинотомии.

средостения, а при расширенном варианте – и для биопсии бронхопульмональных

лимфатических узлов и легочной ткани с целью:
Верификации причин внутригрудных аденопатий
Выявления метастазов рака легкого в этих же лимфатических узлах для уточнения стадии рака легкого

легочных процессах.
Можно производить удаления паратрахеальных кист, кистоподобных образований, небольших тимом.
Показанием

к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.

из-за опасности развития массивного венозного кровотечения из расширенных вен.

использованием невзрывоопасного наркотика, позволяющего применять диатермокоагуляцию.
Подготовка больных

и премедикация не отличается от таковых при внутригрудных хирургических операциях.

Непосредственно над яремной вырезкой (первый анатомический ориентир) в нижней трети

шеи в поперечном направлении производят кожный разрез. Платизму вместе с грудино-подъязычными мышцами тупо раздвигают по белой линии шеи, лишь изредка применяя режущие инструменты. После обязательного рассечения претрахеальной фасции обнажают трахею (второй анатомический ориентир).

стороной он скользил по передней поверхности трахеи, а биение крупных

сосудов ощущалось ладонной поверхностью ногтевой фаланги. Касательными движениями пальца расслаивают паратрахеальную клетчатку и одновременно с пальпацией окружающих тканей создают ход для введения медиастиноскопа.
Его клинок продвигают вдоль трахеи, ориентируясь на ее хорошо видимые кольца. Исчезновение из поля зрения трахеальных колец при правильном направлении медиастиноскопа свидетельствует о том, что он достиг бифуркации трахеи. (третий анатомический ориентир).

бронхов. При этом особая осторожность требуется при выполнении манипуляций слева

из-за интимного прилежания возвратного нерва к левому главному бронху. Обнаруженные лимфатические узлы удаляют целиком и обязательно из разных регионов. Экспирацию узлов производят как справа, так и слева, что особенно важно для диагностики контралатерального метастазирования рака легкого. По окончании медиастиноскопии рану зашивают наглухо.

используя специальные приемы, исследовать не только центральное средостение, но и

корни обоих легких. Для осмотра правого легкого медиастиноскоп устанавливают на передней поверхности правого главного бронха, диссектором отслаивают заднюю полуокружность междолевого ствола легочной артерии от передней части промежуточного бронха и в образованный канал продвигают клинок бронхоскопа.

– бронхопульмональные, залегающие под верхнедолевым бронхом.
Для осмотра корня левого

легкого клинок медиастиноскопа устанавливают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиальную клетчатку и спереди от бронха отделяют заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа – перикард, слева – внутреннюю окружность нисходящей аорты.

вплоть до проходящей спереди назад легочной артерии и основания верхнедолевого

бронха. Разделив клетчатку между задней поверхностью левого главного бронха и передней поверхностью пищевода, медиастиноскоп можно провести вдоль пищевода, производя биопсию параэзофагиальных лимфатических узлов.

разделив диссектором клетчатку вплоть до обнажения медиастинальной плевры, ее перфорируют,

проникая при отсутствии сращений в плевральную полость. Становится возможной биопсия легочной ткани и лимфатических узлов корня легкого.

2. Острыми кусачками откусывают легочную ткань, а для гемостаза и аэростата коагулируют раневую поверхность.
3.Через канал медиастиноскопа в плевральную полость вводят дренаж, который извлекают после наложения швов на поверхностные ткани раневого канала и раздувания анестезиологом легкого.

4. Для плевроскопии слева клинок медиастиноскопа из зоны средней трети трахеи проводят между общей сонной и подключичной артериями, предварительно сформировав канал в рыхлой клетчатке средостения. Осмотру и биопсии доступны верхняя доля и VI сегмент.

возвратного нерва
Кровотечение из легочной артерии
Повреждение перикарда
Ранение плевры, что приводит к

пневмотораксу
Нагноение раны, медиастинит

диагностики или лечения повреждений внутренней части сустава. Процедура проводится с

помощью артроскопа (одна из разновидностей эндоскопа), который вводится через микроразрез непосредственно в сам поврежденный сустав с помощью специальных инструментов и оптики.

которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью

клинических и параклинических способов исследования, в том числе артрографии.
Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств
Объективная оценка и контроль эффективности ряда оперативных вмешательств.

повреждения, его характер и определить необходимость хирургического вмешательства. При этом

деформирующий артроз развивается значительно реже и медленнее прогрессирует.
Повреждение связок - неоднократно при артроскопии обнаруживается повреждение крестообразных связок при "стабильном колене", и наоборот-целостность связок при передней или задней нестабильности коленного сустава. Артроскопия даёт возможность выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.
Повреждение и заболевания синовиальной оболочки - часто сопровождаются повреждением большеберцовой коллатеральной связки. В этом случае артроскопия позволяет определить объём вне- или внутрисуставного хирургического вмешательства
Повреждение и заболевание суставного хряща - 20-25% всех повреждений коленного сустава. Они часто становятся причиной развития деформирующего артроза.
Повреждение и заболевание суставного хряща чаще локализуется в надколенно - бедренном отделе коленного сустава - области, где диагностика наиболее трудна. Артроскопия играет решающую роль в диагностике и выборе. лечения при ранней стадии асептического некроза мыщелков бедра.

(болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов с большими нагрузками на

коленный сустав, в последнее время часто наблюдается у молодых женщин, из - за гормональных нарушений.
Деформирующий артроз - артроскопия даёт чёткие представления об изменённом суставе, при этом в основном поражается медиальный мыщелок кости. Оперативным путём удаляются патологически изменённые внутрисуставные ткани с последующим созданием оптимальных условий для предупреждения прогрессирования заболевания.
Ревматоидный артрит - неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражений в зависимости от его фазы.
Сужение щели сустава, изъеденность суставных поверхностей, ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки. При помощи специального приспособления вводимого через троакар проводится нивелирование пораженных поверхностей и удаление синовиальной оболочки.

также ранее перенесённые инфекционные заболевания сустава. Во время обострения ревматоидного

артрита.
"Фиброзный" анкилоз, контрактура сустава, спаечный процесс. Артроскопия коленного сустава возможна при наличии в нём сгибательных движений с амплитудой минимум 60°.

менисков
Резекция кисты менисков
Шов медиального и латерального менисков
Удаление свободных хондромных тел
Пластика

передней крестообразной связки
Пластика задней крестообразной связки
Аутохондропластика
Операции при привычном вывихе надколенника (латеральный релиз и медиальная капсулография, операция по Ямамото)

поверхности сосудистой стенки с помощью специального эндоскопа.

Внутренняя поверхность вскрытых подключичной и подмышечной вен и их притоков: стрелками указаны клапаны.

тканей.

Противопоказания:
Непроходимость сосудов
Тяжёлые состояния больного

желудочков головного мозга (боковых и третьего) путем осмотра их полости

с помощью вентрикулоскопа.

низкой плотности (внутрижелудочковые опухоли, паразитарные и коллоидные кисты).
Кистозные новообразования боковых

желудочков низкой плотности (внутрижелудочковые опухоли, паразитарные и коллоидные кисты).
Внутрижелудочковые кровоизлияния с окклюзией ликворопроводящих путей.
Гнойный вентрикулит с окклюзией ликворопроводящих путей.

Противопоказания к вентрикулоскопии:

тяжёлое общее состояние больного
обострение хронических заболеваний

объемных образованиях задних отделов третьего желудочка, пинеальной области и задней

черепной ямки