ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ. КЛЮЧЕВЫЕ

РФ
Рачина С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии

и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева, Российский университет дружбы народов

Петрозаводск, 13 ноября 2019 г.

инфекционных болезней в развитых странах
≈ 10-20% амбулаторных визитов
40-75% амбулаторных

назначений АМП
ИНДП -3-4 место среди основных причин смерти (3,0 млн/год)
Ежегодное бремя по показателю DALY (годы жизни, утраченные в результате нетрудоспособности) – 94,5 млн. (6,2% в общей структуре)

1. World Health Organization. The global burden of disease: 2016 update. 2. Таточенко В.К., и соавт. Медицинский совет 2014; №1: 62-7. 3. Shapiro D., et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:234-40. 4. Grijalva C.G, et al. JAMA. 2009;302(7):758–66. 5. Ashworth M., et al. Journal of public health (Oxford, England) 2004;26(3):268-74.

influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes

Респираторные вирусы
Вирусы

гриппа
Коронавирусы
Метапневмовирус человека и др.

Нечастые “типичные” бактериальные

Энтеробактерии (K. pneumoniae и др.)
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa и др. НФБ

“Атипичные” бактериальные

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydophila psittaci

Другие

Микромицеты
Простейшие

Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Смоленск 2017 г.

J Infect 2014;69(5):507-15.
Вирусы:
Бактерии*:
6%
64%
Вирусы гриппа А+B
Риновирусы и энтеровирусы
Метапневмивирус человека
Коронавирусы
Вирусы парагриппа
Аденовирус
S.

pneumoniae

30%

N=80

Возбудитель не выявлен

* Не выполнялись исследования по идентификации M. pneumoniae и C. pneumoniae

Госпитализированные пациенты, средний возраст 52 (38-72) лет

Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Энтеробактерии (K.

pneumoniae и др.)
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Pseudomonas aeruginosa и др.

Респираторные вирусы

Вирусы гриппа
Коронавирусы
РС вирус
Метапневмовирус человека и др.

Mandell L.A. Postgrad Med 2015; 127 (6):607-615.

≈85-90%

≈10-15%

Микромицеты

Простейшие

<1%

T., Thorax. 2012 Jan;67(1):71-9

et al. Clin Infect Dis. 2016;63:300-9.
Пациенты, инфицированные вирусом гриппа

А, в зоне риска вирусно-бактериальной и вторичной бактериальной пневмонии, вызванной S. aureus. За 2,5 года наблюдения зафиксированы ВП в течение всего года с двумя пиками в момент сезонного подъема заболеваемости гриппом.

исследование (222 ЛПУ, 54 страны)
Госпитализированные пациенты с подтвержденной ВП (3193)

и микробиологическим исследованием
Частота выявления P. aeruginosa составила 4,2%, полирезистентных изолятов – 2,0%
Факторы риска P. aeruginosa: - предшествующая колонизация/инфекция - трахеостомия - потребность в ИВЛ/вазопрессорах - бронхоэктазы - очень тяжелая ХОБЛ

пациенты
Karhu J., et al. Clin Infect Dis 2014; DOI:

10.1093/cid/ciu237

al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44.
Rangelov K., et al.

Clin Chest Med 2014; 35: 87-100.

30%

5%

20%

45%

«Типичные» аэробные бактерии

Энтеробактерии
P. aeruginosa
S. aureus

(ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия

и Pseudomonas spp.
Eller J., et al. Chest 1998; 113: 1542-48
Стадия

III
(ОФВ1 < 35%)

Стадия I
(ОФВ1>50%)

Стадия II
(ОФВ1> 35% и < 50%)

47

27

23

23

33

13

30

40

63

%

Стадия I
(ОФВ1>50%)

Стадия II
(ОФВ1> 35% и < 50%)

47

27

23

23

33

13

30

40

63

%

Стадия I
(ОФВ1>50%)

Стадия III
(ОФВ1 < 35%)

Стадия II
(ОФВ1> 35% и < 50%)

47

27

23

23

33

13

30

40

63

%

Стадия I
(ОФВ1>50%)

(ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия

чаще у детей (95% переносят ОСО), взрослые составляют ~20% среди всех пациентов

со средним отитом
Патогенез: в результате ОРВИ развивается воспаление / дисфункция евстахиевой трубы, отрицательное давление в барабанной полости, приводящее к проникновению возбудителя в среднее ухо
66% вирусы + бактерии; 27% - бактерии, 4% - вирусы

Lieberthal A, ea. Pediatrics. 2013; 131: e964-e999

rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12. IDSA

Clinical Practice Guideline for ABRS in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012; 54 (8): e72-e112.

Каждый случай вирусного ринита – это случай вирусного риносинусита
Бактериальная инфекция развивается как осложнение ОРВИ у взрослых в 0,5-2% случаев, у детей в 4-8% (в среднем, в 5%)
До 60% случаев бактериального риносинусита заканчиваются спонтанным выздоровлением без назначения АБП

(в РФ редко)
БГСА Редко
S. aureus Редко
Анаэробы Редко
Вирусы

MM, Lancet. 2004; 363: 465–73; Hadley JA, Pfaller MA. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (3): 47S-54S.

Страчунский с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(4): 337-349; Колосов А.В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1): 14-21; Егорова. Смоленск, 1999 г. Козлов Р.С. С соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2013; 15 (4): 246-60 (PAPIRUS)

вирусы (рино-, аденовирусы, вирусы парагриппа и др.
30% ‒ возбудитель

не выделен
30% ‒ бактерии (30-40% у детей, 5-10% у взрослых) ‒ -гемолитические стрептококки группы А (БГСА) 28-40% у детей и 5-9% у взрослых; ‒ стрептококки других серогрупп (С, G); ‒ Fusobacterium necrphorum – 20,5% (Ann Intern Med. 2015; 162: 241-247) ‒ N. gonorrhoeae, C .diphtheriae, C. haemolyticum <1%

Pichichero M.E. Annals of Emergency Medicine 1995; 25:390-402.

резистентность к макролидам и линкозамидам - резистентность к фторхинолонам и др.

классам АБ
H. influenzae: - резистентность к аминопенициллинам (продукция β-лактамаз) - резистентность к ингибиторозащищ. аминопенициллинам (и ЦС III) - резистентность к тетрациклинам и др. классам АБ
S. pyogenes: - резистентность к макролидам и линкозамидам

В 2014-2018
Данные https://amrmap.ru/, 2014-2018.

ПЕГАС V, 2014-2017 г.
Ч – чувствительные, У – чувствительные при

увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.); *для всех типов инфекций, кроме менингита

Козлов Р.С., et al. КМАХ 2019; Том 21, №2 (в печати).

N=519

ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=185
2 Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных

инфекциях, вызванных H. influenzae, противоречивы из-за высокой частоты спонтанного выздоровления

Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в печати).

Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.)

ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=792
Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в

печати).

Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.)

мазка с выявленной ДНК M. pneumoniae

95 спорадических случая респираторной инфекции

и 3 несвязанных вспышки пневмонии в 2014-2016 гг.

В 7,8% случаев обнаружены мутации, свидетельствующие о макролидорезистентности

ВП
У 31 пациента в респираторных образцах выявлена ДНК M. pneumoniae
У

4 пациентов обнаружены характерные для фенотипа резистентности последовательности 23S рРНК M. pneumoniae