Функциональное нарушения желчного пузыря

желчного пузыря и желчевыводящих путей. Вопросы дифференциальной диагностики. Лечение.

30.09.2016г.

Лектор:
доцент Киняйкина
Елена Всеволодовна

Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГМУ) им. И.П. Павлова, главный врач гепатологического

центра ЭКСПЕРТ, г. Санкт-Петербург.

поверхности печени между правой и квадратной ее долями.
Длина Ж.

п. колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл;
Толщина стенки – 2-3 мм (по данным УЗИ).

от 0,5 до 2 л. Направление движения желчи обусловлено градиентом

давления между желчным пузырем, желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой и координированной деятельностью сфинктеров желчевыделительного аппарата.
При закрытом сфинктере Мирицци, открытых сфинктерах Люткенса и Одди сокращение желчного пузыря приводит к выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

пузырь поступает в момент закрытия сфинктера Одди (ему и принадлежит

решающая роль в создании градиента давления).
Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт не всегда, и небольшие порции желчи постоянно поступают в двенадцатиперстную кишку.
После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение 3 и более часов.

мм вод.ст.
Во время еды при сокращении желчного пузыря давление

поднимается до 150-260 мм вод.ст., что обеспечивает выход желчи в двенадцатиперстную кишку, где давление ниже. При резком повышении давления в билиарной системе (более 300 мм вод.ст.) может прекратиться секреция желчи печенью. При давлении около 280-300 мм вод.ст. обычно появляется боль и в крови повышается уровень щелочной фосфатазы вследствие проникновения желчи в пространство Диссе, а оттуда в синусоиды.

плотности в разных слоях может достигать 2,5 раза (это создает

феномен «слоистой» желчи).
Тонус двенадцатиперстной кишки влияет на выход желчи, причем установлено, что поступление кислого химуса в кишку и раздражение большого дуоденального соска могут вызвать его спазм
Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди существенно зависит от количества и качества пищи, а также от эмоциональных влияний.

и гуморальной регуляцией.
Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой.

Чувствительные волокна желчного пузыря способны воспринимать только растяжение.
Умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение - спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи.
Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.

мотилину, глюкагону.
Максимальный эффект оказывает ХЦК-ПЗ, который наряду с сокращением

желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди.
Стимулятором выработки ХЦК-ПЗ является жирная пища, при этом объем желчного пузыря уменьшается на 30-80%
. Гормональные влияния сильнее нервных, тем более что ХЦК-ПЗ выступает также и как нейротрансмиттер.

развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков

и сфинктеров.
Старое название – дискинезия ЖВП.

в экономически развитых странах достигает 15-20% у населения. В практике

гастроэнтерологов - 25,3-45,5 %.
Следует учитывать, что встречаемость ФБР увеличивается с возрастом, при этом возрастают риски прогрессирования данных нарушений в органические заболевания.

Бескаменный холецистит острый или хронический.

3. Желчекаменная болезнь.
4. Аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей.
5. Паразитарные заболевания ЖВП.
6. Опухоли желчного пузыря (доброкачественные и злокачественные).

.

пузыря
2.Дисфункция сфинктера Одди
Б. Виды расстройств:
Первичные -связаны с

первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря или сфинктера Одди
Вторичные -при гормональных расстройствах (беременность)
-при заболеваниях печени (гепатиты, циррозы)
-при заболеваниях соединительной ткани
-при воспалительных заболеваниях кишечника
-при заболеваниях желудка и поджелудочной железы
- при применении лекарственных средств, влияющих на мышечную сократимость.
В. По состоянию функции:
С гиперфункцией
С гипофункцией

локализованные в эпигастрии или в подреберьях, имеющие характеристики:
1. Длительность эпизодов

боли или дискомфорта достигает 30 минут и более.
2. Боли возникают, как правило, после еды (от 15 мин до 3 ч).
3. Боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течение 12 месяцев.
4. Боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации.
5. Боли не изменяются после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов.
6. Исключены другие заболевания, объясняющие боль.

или рвотой.
2. Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область.
3. Будят

в середине ночи (обычно после 2 часов).
Возможная сопутствующая симптоматика:
Диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения.
Астеноневротические симптомы. 

развиваются после оперативных вмешательств.
Так, после холецистэктомии они наблюдаются

в 70-80 % случаев.
Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т.ч. холецистокинина-панкреозимина и мотилина.

путей, ЖП и СО.
Кроме того, определенная (а иногда ведущая) роль

в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам.
Так, например, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с

иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).
При гипокинезии - тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, которые усиливаются при изменении положения тела с увеличением внутрибрюшного давления. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

правом подреберье;
лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования

с упором на функциональное состояние печени и поджелудочной железы (глюкоза, ACT, АЛТ, ЩФ, билирубин, уровни амилазы и липазы);
инструментальные методы: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, стеноза, дивертикула).

с пробным завтраком (жирной пищей).
Сократительная способность желчного пузыря считается

нормальной, если его объем к 30 мин. уменьшается на 30-70% от исходного.

для исключения дуоденальной патологии (дивертикул, папиллит).
Может быть использовано многофракционное поминутное

дуоденальное зондирование, позволяющее определить не только объем различных сегментов желчной системы (желчный пузырь, общий желчный проток), но и функциональное состояние желчного пузыря и отдельных сфинктеров билиарного тракта.

до 100-150 мл,
желчь выделяется маленькими порциями,
задержка выделения более

45 мин);

способ осмотра билиарных и панкреатических протоков, который дает возможность исключить

другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром (хронический панкреатит, закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и т.д.).

замедленное выделение контраста (более 45 мин.),
Дополнительные признаки:
расширение панкреатического

протока более чем на 5 мм и
замедленное выведение контраста
из панкреатических протоков (более 10 мин.).

в составе желчи меченных Тс 99 радиофармпрепаратов.
Она обеспечивает непрерывное

длительное наблюдение за процессами перераспределения меченого препарата в гепатобилиарной системе, дает возможность косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом СО);

включает определение базального давления сфинктера с последующим изучением фазово-волновых изменений

давления - амплитуды, частоты и направления распространения фазовых волн. Нормальным показателем давления в общем желчном протоке служит давление, превышающее таковое в двенадцатиперстной кишке на 10 мм рт.ст.
Давление в СО, составляющее в обычных условиях 18±4 мм рт.ст., повышается при его спастических сокращениях до 110±25 мм рт.ст.

функциональными расстройствами билиарного тракта, оценить структуру и степень выраженности этих

нарушений.
При исследовании психического состояния больных значительное место занимают психометрические методики для лучшего понимания личности пациента и его собственного осмысления и понимания своего заболевания

дуоденит (ФГДС)
Патология поджелудочной железы
Желчекаменная болезнь
Постхолецистэктомический синдром.

Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного

протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки.
3. Нормализации процессов пищеварения и всасывания.
4. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры.
5. Противорецидивное лечение ФБР.

значение, влияние конкретных продуктов и блюд на моторику желчевыводящей системы

и состав кишечной микрофлоры.
Важным является режим питания, пищу рекомендуется принимать небольшими объемами, не менее 4-5 раз в день. Из рациона исключаются жирное, жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные). На этапе обострения исключаются продукты, оказывающие желчегонное действие, в том числе щелочные минеральные воды.
Основа питания пациентов с ФБР - продукты, способствующие желчеоттоку и естественные пребиотики  (крупы или отрубный хлеб, овощи).

стимулирующие сокращение желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые

мясные, рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.
Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза/сут. за 30 мин. до еды в течение 2-3 нед.
Нормально работающий кишечник - это нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только и не столько для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, и особенно желчного пузыря, имеющего осадок.

на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), терапия которой общепризнанно рассматривается основой

базисного лечения всех пациентов с ФБР.
Как было указано экспертами в III Римских критериях, УДХК, являясь гидрофильной кислотой, может иметь дополнительный терапевтический потенциал в виде уменьшения избытка холестерина у пациентов с литогенной желчью.
Терапию УДХК следует проводить с целью нормализации физико-химических и реологических свойств желчи. Прием осуществляется 3 раза в день за 30 минут до еды, возможен прием всей дозы однократно вечером, Длительность приема составляя примерно интервал от 3 до 24 месяцев.

и желчного протоков, нормализация моторики ЖП
Спазмолитическое действие: селективные блокаторы

М-холинорецепторов, - бускопан.
 гимекромон - одестон (синтетический   аналог холецистокинина) снижает базальное давление в сфинктере и уменьшают выраженность симптомов.
Спазмолитик, оказывающий нормализующее действие непосредственно на сфинктер Одди - блокатор натриевых каналов - дюспаталин (мебеверин).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции СО при неэффективности консервативной терапии.

холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло и др.;
2. прокинетики (домперидон, метоклопрамид) для

нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и улучшения градиента давления в билиарном тракте;
3. препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность или воспаление (НПВП);
При сочетании гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Одди целесообразно использование Бускопана или добавление к холекинетикам гимекромона.

средства, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты (никодин, оксафенамид), препараты растительного

происхождения (на основе чистотела, артишока, бессмертника, шиповника, куркумы, дымянки и пр.).
б) холекинетики, раздражают рецепторы слизистой оболочки ДПК, вызывают выработку холецистокинина и, таким образом, стимулируют желчеотделение, сокращение ЖП и расслабление СО. К ним относятся берберина бисульфат, ксилит, сорбит, магния сульфат, циквалон, олиметин, холагол, гимекромон.

микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания.
Используются препараты, создающие вторичную

высокую концентрацию в желчевыводящих протоках: ципрофлоксацин, ампиокс, азитромицин.
Обязательным является использование   пробиотиков
(живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника).
Наиболее эффективный пребиотик - лактулоза (дюфалак).
Длительное применение бифидо- и лактибактерий.

с помощью диеты, УДХК, желчегонных и гидрохолеретиков. К последним относятся

щелочные минеральные воды  Боржоми, Ессентуки 4, 17 и др.) по 1 стакану, без газа, за 30 мин до еды, 3 раза в день, курсом до 1-3 месяцев, до 2-3 раза в год.
2. Для профилактики абдоминальной боли применяют дюспаталин по 400 мг/сут, внутрь в 2 приема, за 20 мин до еды, курсом до 4-8 недель.
3. Профилактику кишечного дисбиоза проводят с помощью пре- и пробиотиков. Дюфалак по 2,5-5 мл 1 раз в день, с утра до еды, запивать стаканом жидкости,
Курс 1 раз в 6 месяцев. Курсы лакто – бифидобактерий.

Б. Виды расстройств:
Первичные, вторичные.
В. По состоянию функции:
С гиперфункцией
С

гипофункцией

Исключены другие заболевания, объясняющие боль.

При недостаточной эффективности лечения необходима консультация психолога.

«слоистой желчи»
Чем характеризуется болевой синдром при
ФБР по гипотоническому типу
Приведите

пример холекинетиков