Гипертензия во время операции и способы ее коррекции

А.Ю.
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра

Анестезиологии и реаниматологии ФПКВ

Нижний Новгород
2013 г.

систолического более 140 мм рт. ст. или диастолического более 90 мм.

рт. ст., определенного как минимум при трех измерениях в различное время в спокойной обстановке и при отсутствии приема гипотензивных препаратов.
Свыше 15-20% хирургических больных страдают сопутствующей гипертонической болезнью.
Правило «четырех четверок»:
каждый четвертый житель планеты – гипертоник;
каждый четвертый из них знает, что у него гипертензия;
лишь каждый четвертый из них лечится;
у четверти из них достигается положительный эффект.

с мочой и повышение его концентрации в крови
Гиповолемия
Снижение перфузии почек
Увеличение

синтеза ренина почками

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Спазм артериол

Снижение капиллярного давления

Мобилизация жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло

Повышение АД

ОАРИТ, который определен Гарвардским стандартом, служащим регламентирующей основой для проведения

анестезиологического пособия.
Методика (инвазивная/неинвазивная) и частота (не реже 1 раза в 5 минут) измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства.
Показания к неинвазивному мониторингу АД:
Стабильная гемодинамика;
Небольшие по времени и объему хирургические вмешательства.
Показания к инвазивному мониторингу АД:
Быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии;
Применение вазоактивных препаратов;
Высокотравматичные хирургические вмешательства;
Забор артериальной крови для анализов.

операций. Часто во время обширных хирургических вмешательств и на определенных

этапах анестезии и операции: интубация трахеи, после торакотомии, стернотомии, при пережатии аорты, сонной артерии и т.д.
Причиной развития гипертензии во время операции традиционно считается повышение ОПС или внезапное увеличение сопротивления кровотоку (пережатие аорты или др. крупного сосуда).
Осложнения:
инфаркт миокарда;
сердечная недостаточность;
инсульты;
почечная недостаточность;
заболевания периферических сосудов;
расслаивание аорты.

артериальной гипертензией.
При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются

центральные α2-адреномиметики.
Клонидин в дозе 0,2 мг не только усиливает седативное действие анестетиков и снижает потребность в них, но и уменьшает АД в периоперационном периоде. Иногда его назначают перед операцией, вызывая выраженную интраоперационную гипотонию и брадикардию.

подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с пограничной гипертонией ведут

как нормотензивных.
АД рекомендуется поддерживать на уровне, не отличающемся от предоперационного более чем на 10 – 20 %.
При тяжелой АГ в предоперационном периоде (АД > 180 / 120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140 – 150 / 80 - 90 мм рт. ст.).
При артериальной гипертензии индукция анестезии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. У многих больных при индукции анестезии возникает сильная гипотония, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД.
Перед началом гипотензивной терапии необходимо исключить легко устранимые причины гипертонии – поверхностная анестезия, гипоксемия или гиперкапния.
При интраоперационной гипертонии, резистентной к анестетикам, показано парентеральное введение гипотензивных средств.

эффект различен.
Закись азота – влияет на гемодинамику вариабельно. В сочетании

с опиоидными анальгетиками вызывает гипотензию.

прямого действия:
Гидралазин (Апрессин);
Нитроглицерин;
Нитропруссид натрия;
Блокаторы медленных кальциевых каналов;
Диазоксид;
Агонисты α1-адренорецепторов:
Празозин;
Лабеталол;
Ганглиоблокаторы:
Триметафан (Арфонад);
Агонисты α2-адренорецепторов:
Клонидин

(Клофелин);
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
Каптоприл;
Эналаприл.

азота, обладающего вазодилатирующим эффектом. Оксид азота активирует гуанилатциклазу, обеспечивающую синтез

цГМФ, который участвует в реакциях регулирующих содержание внутриклеточного кальция и сократимость гладких мышц.
Гидралазин (Апрессин).
Форма выпуска: раствор 20 мг/мл 1 мл.
Начало действия через 10-20 минут, длительность до 3-4 часов.
Дозы: в/в струйно 2,5-7,5 мг.
Нитроглицерин (Нитро, Изокет, Нитроминт).
Форма выпуска: раствор 5 мг/мл 2, 5 мл, спрей 0,4 мг/доза 10 мл.
Начало действия через 1 минуту, длительность до 10 минут.
Дозы: в/в струйно 50-200 мкг, или в/в капельно 0,5-10 мкг/кг/мин, или сублингвально в виде спрея.
Нитропруссид натрия (Нанипрус).
Форма выпуска: порошок для инъекций 30 мг + растворитель 5 мл.
Начало действия через 30 секунд, длительность 2-4 минуты.
Дозы: в/в капельно 0,5-8 мкг/кг/мин.
Диазоксид (Гиперстат)*.
Форма выпуска: раствор 300 мг 20 мл.
Начало действия через 1 минуту, максимум действия через 5 минут, длительность до 4-12 часов.
Дозы: в/в струйно 3-5 мг/кг в течение 30 секунд или 75-100 мг с повторными введениями через 5-10 минут.

каналами и предотвращают транспорт ионов кальция через клеточную мембрану. Это

приводит к понижению сократимости кардиомиоцитов и к угнетению активности сократительных элементов гладкомышечных волокон сосудистой стенки и дилатации сосудов.
Нифедипин (Адалат).
Форма выпуска: 0,01 % раствор 2, 50 мл.
Начало действия через 5-10 минут, длительность до 4 часов.
Дозы: сублингвально 10 мг, в/в струйно 10-20 мкг/кг или в/в капельно 0,35-0,7 мкг/кг/мин.
Верапамил (Изоптин).
Форма выпуска: 0,25 % раствор 2 мл.
Начало действия через 2 минуты, длительность до 10-15 минут.
Дозы: в/в струйно 0,075-0,15 мг/кг. Возможно повторное введение через 30 мин, или в/в капельно 0,005 мг/кг/мин.
Дилтиазем.
Форма выпуска: порошок 0,025 + растворитель 5 мл.
Начало действия через 3-5 минут, максимум действия на 5-10 минуте.
Дозы: в/в струйно 0,1 мг/кг, далее в/в капельно 0,5-1,0 мкг/кг/мин.

ангиотензина I в ангиотензин II.
Каптоприл.
Форма выпуска: таблетки 25 мг.
Начало действия

15 минут, длительность до 2 часов.
Дозы: сублингвально 25-50 мг.
Эналаприл (Энап).
Форма выпуска: 0,125 % раствор 1 мл.
Начало действия 1-5 минуты, длительность до 3-4 часов.
Дозы: в/в струйно медленно 0,5-1,0 мл (0,625-1,25 мг).

На фоне действия α-адреноблокаторов адреналин не повышает АД, а снижает

его за счет воздействия на β-адренорецепторы сосудов, с их дилатацией.
Фентоламин (Регитин).
Форма выпуска: порошок для приготовления раствора 5 мг.
Начало действия через 1-2 минуты, длительность до 20-40 минут.
Дозы: в/в капельно 0,5-20 мкг/кг/мин.
Урапидил (Эбрантил).
Форма выпуска: раствор 5 мг/мл 5, 10 мл
Начало действия через 3-5 минут, длительность до 3-6 часов.
Дозы: в/в струйно медленно 10-50 мг, далее в/в капельно 9 мг/час.

влиянием на α2-адренорецепторы ЦНС, участвующие в регуляции тонуса сосудов. Их

стимуляция угнетает вазомоторный центр, уменьшает симпатическую импульсацию и подавляет активность адренергических систем на периферии.
Клонидин (Клофелин).
Форма выпуска: 0,01 % раствор 1 мл.
Начало действия через 3-5 минут, длительность до 4-8 часов.
Дозы: в/в струйно медленно 25-100 мкг в 20 мл физиологического раствора.

данной группы, подавляют выработку ренина.
Их гипотензивный эффект объясняется отрицательным

инотропным и хронотропным эффектом, результатом чего является снижение сердечного выброса, основного показателя, определяющего АД.
Лабеталол*.
Форма выпуска: 1 % раствор 5 мл.
Начало действия через 1-5 минут, длительность до 2-4 часов.
Дозы: в/в струйно 0,25 мг/кг.
Соталол (Дароб).
Форма выпуска: 1 % раствор 4 мл.
Дозы: в/в струйно 20 мг, возможно повторное введение через 20 минут.
Пропранолол (Обзидан).
Форма выпуска: 0,25 % раствор 1 мл.
Начало действия через 1-2 минуты, длительность до 4-6 часов.
Дозы: в/в струйно 1-3 мг.
Эсмолол (Бревиблок).
Форма выпуска: 1 % раствор 10 мг, 25 % раствор 10 мл.
Начало действия через 1 минуту, длительность до 12-20 минут.
Дозы: в/в струйно 0,5-1,0 мг/кг, далее в/в капельно 50-300 мкг/кг/мин.

вегетативные нервные узлы. При этом происходит снижение АД за счет

уменьшения поступления сосудосуживающих импульсов к кровеносным сосудам и расширение периферического сосудистого русла.
Триметафан (Арфонад).
Форма выпуска: порошок 250 мг + растворитель 5 мл.
Начало действия через 2-3 минуты, длительность до 5-15 минут.
Дозы: в/в струйно 5-10 мг, или в/в капельно 3-6 мкг/кг/мин., после достижения эффекта – 1-3 мкг/кг/мин.
Бензогексоний.
Форма выпуска: 2,5 % раствор 1 мл.
Дозы: в/в струйно медленно 0,2-1,0 мл.
Пентамин.
Форма выпуска: 5 % раствор 1, 2 мл.
Дозы: в/в струйно медленно 0,2-0,5 мл.

увеличения ЧСС и повышения потребности миокарда в кислороде.
Милринон*.
Форма выпуска: раствор

для инъекций 1 мг/мл 10, 20, 50 мл.
Начало действия через 5 минут, длительность 20 – 40 минут.
Доза: в/в струйно 50 мкг/кг, далее в/в капельно 0,5 мкг/кг/мин.

ИФДЭ

Фосфодиэстераза

↑ цАМФ

Вход Са2+ в клетку

Увеличение сократимости миокарда

Вазодилатация

1, 2, 5 мл.
Дозы: в/в струйно 30-40 мг (3-4 мл

1 % раствора, или 6-8 мл 0,5 % раствора).
Препараты магния.
Магния сульфат.
Форма выпуска: 20 %, 25 % раствор 5, 10, 20 мл.
Дозы: в/в медленно 10-20 мл.

имеют отягченный по АГ анамнез.
В анестезиологической практике существует довольно широкий

выбор лекарственных средств, позволяющих добиться гипотензивного эффекта.
Право выбора гипотензивного лекарственного средства при интраоперационной гипертензии остается за анестезиологом.
При выборе препарата врач должен руководствоваться конкретной клинической ситуацией и сопутствующей патологией, которая имеет место у конкретного пациента.

Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с., ил.
Дж. Эдвард

Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри
Клиническая анестезиология: книга 2-я / Изд. 4-е, испр. – Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2013. – 410 с., ил.
Мартов В.Ю.
Лекарственные средства в анестезиологии. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Мед. лит., 2013. – 400 с., ил.
Рациональная фармакоанестезиология. Рук. для практикующих врачей / А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: Литтерра, 2006. – 800 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 14).
Харкевич Д.А.
Фармакология: учебник / Д.А. Харкевич. – 10-е изд., испр., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.: ил.