Слайд 1ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Лектор – доцент А.В.Сизов
Слайд 2ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при
«гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».
Г.Ф.Ланг 1948
г.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) – заболевание с наследственным предрасположением, основным проявлением которого является артериальная гипертензия не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).
Слайд 3ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Почечные (реноваскулярные, ренопаренхиматозные)
Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм,
синдром Кушинга, феохромоцитома)
Сосудистые при коарктации аорты или атеросклерозе.
Нейрогенные
Лекарственные и др.
ГБ
Слайд 4КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996)
I стадия. Объективные проявления поражения органов-мишеней
отсутствуют.
II стадия. Присутствует как минимум один из признаков поражения органов-мишеней:
Гипертрофия
левого желудочка по данным ЭКГ или эхокардиографии
Сужение сосудов сетчатки
Микроальбуминурия
Атеросклеротические изменения в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях
Слайд 5КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996)
III стадия. Кроме характерных для II
стадии имеются следующие клинические проявления:
Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
Мозг:
транзиторные нарушения мозгового кровообращения, инсульт, сосудистая деменция,
гипертензивная энцефалопатия
Почки: повышение креатинина (ХПН)
Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями
Слайд 6КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Если уровень систолического и диастолического давления
попадают в разные категории необходимо выбрать более высокую категорию
Слайд 7ЧАСТОТА ПОВЫШЕННОГО АД СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕТЕРБУРГА
%
Слайд 8Артериальное давление
- общее периферическое сопротивление сосудов
- объем циркулирующей крови
- сердечный
выброс
Симпато-адреналовая система (катехоламины)
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Слайд 9ПРИМЕРЫ ПОЛИГЕННЫХ ВЛИЯНИЙ
Полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой системы: ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена, рецепторов
ангиотензина
Полиморфизмы генов адренорецепторов
Полиморфизмы гена аддуцина
(Аддуцин – белок
участвующий в транспорте
ионов Na)
Слайд 10ВОВЛЕЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗ МЕМБРАННОГО ДЕФЕКТА
Нарушение транспорта катионов в клеточных мембранах
вследствие генетического дефекта в структуре Na,K-, Na,H- или Na,Na-переносчика
Снижение электрического
потенциала мембраны
Усиление выделения медиаторов нервными окончаниями
Уменьшение скорости захвата медиаторов нервными окончаниями
Изменение сократимости гладких мышц сосудов
ГИПЕРТЕНЗИЯ
«Переключение» почки
Спазм артериол
Функциональная недостаточность АТФ-зависимого транспорта Ca++
Повышение концентрации Са++ в цитоплазме
Усиление адренэргических влияний на гладкую мускулатуру
Слайд 12БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II
Прямой эффект
Констрикция артериол (увеличение ОПСС)
Опосредованный эффект через
влияние на надпочечники и увеличение синтеза альдостерона (увеличение реабсорбции Na,
увеличение ОЦК) и выброс катехоламинов
Слайд 13ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Генетические и средовые влияния приводящие к спазму артериол
и увеличению сердечного выброса
Адаптация барорецепторов к повышенному АД и его
поддержание на высоком уровне посредствам симпато-адреналовой системы
Гипертрофия гладких мышц сосудистой стенки и миокарда левого желудочка (стабильная гипертензия)
Артериолосклероз, нефросклероз активация ренин-ангиотензиновой системы
Слайд 14ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Ремоделирование сосудов - увеличение ширины оболочки
сосуда и уменьшение его просвета за счет спазма и гипертрофии
гладкой мускулатуры, с дальнейшим присоединением плазматического пропитывания, гиалиноза и артериолосклероза.
При гипертензивных кризах стенки артериол могут подвергаться некрозу, нередко наблюдается деструкция эластической мембраны с образованием микроаневризм, разрыв которых приводит к геморрагическому инсульту
Слайд 15ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
В крупных сосудах эластического и мышечно-эластического
при ГБ развиваются эластофиброз и атеросклероз. Фиброзные бляшки нередко располагаются
циркулярно, что способствует резкому стенозированию сосудов с клиническими проявлениями ишемии сердца, мозга и др.
Ишемии миокарда способствует и гипертрофия левого желудочка. Масса миокарда может достигать 800 – 1000 г, а толщина стенки левого желудочка 2 см. (в норме до 1 см)
В почках развивается нефросклероз – первично-сморщенные почки.
Слайд 16ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Стадийность заболевания
Наследственность
Исключение вторичных артериальных
гипертензий
Слайд 17ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Наследственность
Избыточная масса тела
Сахарный диабет
Нарушение толерантности к глюкозе
Дислипидемия
Курение
Избыточное
потребление поваренной соли
Недостаточное поступление магния и кальция
Нервно-психическое перенапряжение
Малоподвижный
образ жизни (гиподинамия)
Злоупотребление алкоголем и кофе
Слайд 18ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Наследственные факторы
Повышение АД у
матери и/или отца
Гипертоническая болезнь у дедушек и бабушек
Наличие ИМ, ОНМК
у дедушек и бабушек
Генетические полиморфизмы РАС,
адренорецепторов
Слайд 19ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Перинатальные факторы
Хр. гинекологические заболевания
у матери
АГ в период беременности
Избыточные прибавки веса во время беременности
Протеинурия
во время беременности
Сахарный диабет у матери
Лекарственная стимуляция родовой деятельности
Применение акушерских щипцов
Гипоксия и травма в родах
Слайд 20ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Социально-биологические факторы
Шестидневное обучение (у
детей 14-17 лет)
Нагрузка более 7 уроков в день (у детей
14-17 лет)
Количество ночного сна менее 8 часов в сутки (у детей 14-17 лет)
Нарушения сна
Избыточная масса тела
Ожирение
Обморочные и предобморочные состояния
Сотрясения головного мозга
Оперативные вмешательства под наркозом
Слайд 21КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Ассоциированные клинические состояния
Сердце
Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма
и проводимости, ХСН
Периферические артерии
Аневризма аорты, симптомное поражение артерий
Головной мозг
Гипертензивная энцефалопатия,
проявляется головными болями, шумом в ушах, снижением умственной работоспособности иногда памяти, ТИА, геморрагический или ишемический инсульт.
Слайд 22КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Сетчатка глаза
Гипертоническая ангиопатия сетчатки проявляется спазмом и
склерозом артериол, кровоизлияниями и экссудатами на глазном дне, отеком диска
зрительного нерва, снижение остроты зрения
Почки
Снижение СКФ и канальцевая дисфункция проявляются протеинурией и микрогематурией. Развитие хронической почечной недостаточности
Слайд 23Стратификация риска у больных с АГ
Критерии стратификации риска:
Факторы риска АГ
Поражение
органов мишеней
Ассоциированные клинические состояния
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти
от них в ближайшие 10 лет:
Низкий – менее 15%, Средний – 15 – 20%,
Высокий – 20 – 30%, Очень высокий – более 30%
Слайд 24Стратификация риска у больных с АГ
низкий – менее 15%,
средний – 15 – 20%,
высокий – 20 – 30%, очень
высокий – более 30 %
Слайд 25Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные
Общий анализ крови и мочи
Глюкоза, креатинин, калий, мочевая
кислота
Липидограмма
ЭКГ и Эхокардиография
УЗИ почек, надпочечников
УЗДГ брахиоцефальных артерий
Рентгенография органов грудной клетки
Исследование
глазного дна
Слайд 26Лабораторно-инструментальные методы исследования
Дополнительные
- при осложненном
течении ГБ:
коронарография, церебральная ангиография,
КТ головного мозга
- для выявления вторичных форм АГ:
альдостерон, кортизол, ренин, катехоламины,
аортография, КТ надпочечников, почек, ПЭТ
Слайд 27Формулировка диагноза
ГБ I стадии, степень 2, риск ССО 2.
(например, при наличии дислипидемии)
ГБ III стадии, степень 1, риск
ССО 4.
(например, при наличии ПИКС)
ГБ II стадии, степень 2, риск ССО 3.
(например, при наличии атеросклероза аорты)
Слайд 28Принципы лечения ГБ
Цель терапии: максимальное снижение риска развития
сердечно-сосудистых осложнений и
смерти от них
Изменение образа жизни, коррекция факторов риска:
Снижение массы тела
Отказ
от курения
Снижение потребления поваренной соли до 6 г в день
при достаточном потреблении калия и магния
Регулярные физические нагрузки
Ограничение потребления алкоголя и кофе
Нормализация режима сон-бодрствование с
минимизацией нервно-психического перенапряжения
Дислипидемиия
Сахарный диабет
Слайд 29Принципы лечения ГБ
Фармакотерапия начинается с лечения одним из основных классов
препаратов:
при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов
при среднем и более высоком
риске ССО
Ингибиторы АПФ: эналаприл, периндоприл
β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол
Диуретики: гидрохлортиазид, индапамид
Блокаторы кальциевых каналов:
нифедипин-ретард, амлодипин
Антагонисты рецепторов ангиотензина II:
валсартан, эпросартан
Слайд 30Принципы лечения ГБ
Выбор препарата зависит от ВОЗРАСТА, наличия осложнений и
сопутствующих заболеваний:
гипертрофии левого желудочка
стенокардии
сердечной недостаточности
нарушений ритма сердца
сахарного диабета
бронхиальной астмы
подагры
почечной недостаточности
облитерирующего
атеросклероза сосудов
нижних конечностей
Слайд 31Принципы лечения ГБ
При неэффективности средних доз одного препарата показана комбинированная
терапия двумя или тремя препаратами
Рациональные комбинации препаратов:
ИАПФ (или АРА) +
диуретик
ИАПФ + БКК
БКК + β-АБ
БКК + диуретик
ИАПФ (или АРА) + БКК + β-АБ
ИАПФ (или АРА) + диуретик + β-АБ
БКК + диуретик + β-АБ
Слайд 32Гипертонический криз
Нейровегетативный (симпато-адреналовый)
Обусловлен гиперактивацией симпато-адреналовой системы
Возбуждение, беспокойство, тремор рук, влажная
кожа, иногда субфебрилитет, тахикардия, преимущественное повышение систолического давления. В конце
криза наблюдается учащенное мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи
Терапия: клофелин, пентамин
Слайд 33Гипертонический криз
Отечный
Связан с избыточным потреблением соли и воды.
Заторможенность,
сонливость, мышечная слабость, отечность лица и рук, брадикардия, повышение систолического
и диастолического давления
Терапия: эналаприлат, лазикс
Судорожный
Следствие отека головного мозга
Проявляется судорогами клонико-тонического характера, потерей сознания нередко с последующей амнезией.
Терапия: нитропруссид натрия, лазикс
Слайд 34Принципы лечения гипертонического криза
Снизить АД не более чем на 25%
(от
исходного) – в срок от минут до 2 часов
Далее до
уровня 160/100 мм.рт.ст.
на протяжении 2 – 6 часов
Дальнейшее ведение больного
определяется клинической ситуацией
(криз на фоне ИБС, диссекции аорты и т.д.)
Слайд 35Медикаментозная терапия
гипертонического криза
В/в введение: в случаях
признаков быстрого
прогрессирования поражения органов-мишеней
Вазодилататоры
Эналаприлат при
ОЛЖН
Нитроглицерин при ОКС, ОЛЖН
Нитропруссид натрия при гипертонической энцефалопатии
β-АБ (пропранолол, эсмолол) при аневризме Ао, ОКС
Диуретики (фуросемид) при ОЛЖН
Антиадренергические средства (фентоламин)
Нейролептики (дроперидол)
Ганглиоблокаторы (пентамин)
Слайд 36Медикаментозная терапия
гипертонического криза
При неосложненном гипертоническом кризе возможно применение пероральных препаратов:
Капотен
Клофелин
Нифедипин
Слайд 37Тема следующей лекции
«СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ»
Лектор – профессор Ю.Р. Ковалев
Слайд 38КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ
ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Слайд 39ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного зафиксированы устойчивые подъемы АД до 180/90. К какой классификационной
категории его следует отнести?
I степень – мягкая гипертензия
II степень – умеренная гипертензия
III степень – тяжелая гипертензия
Изолированная систолическая гипертензия
Слайд 40ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного с устойчивыми подъемами АД до 170/90 в моче случайно
выявлена микроальбуминурия. О какой стадии гипертонической болезни должна идти речь?
I стадия
II стадия
III стадия
Слайд 41ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных органов не относится к органам-мишеням при гипертонической болезни?
Головной
мозг
Селезенка
Сердце
Почки
Слайд 42ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
Какое мероприятие относится к немедикаментозным методам лечения гипертонической болезни?
Нормализация веса
тела
Ограничение употребления кофе
Нормализация сна
Все названные мероприятия
Слайд 43ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какая
группа препаратов нежелательна в лечении гипертонической болезни у больных с
облитерирующим атеросклерозом сосудов ног?
Ингибиторы АПФ
Антагонисты медленных кальциевых каналов
Бета-блокаторы
Диуретики
Слайд 45ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного зафиксированы устойчивые подъемы АД до 150/100. К какой классификационной
категории его следует отнести?
I степень – мягкая гипертензия
II степень – умеренная гипертензия
III степень – тяжелая гипертензия
Изолированная систолическая гипертензия
Слайд 46ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного с устойчивыми подъемами АД до 170/90 произошел инфаркт миокарда.
О какой стадии гипертонической болезни должна идти речь?
I стадия
II стадия
III стадия
Слайд 47ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных органов не относится к органам-мишеням при гипертонической болезни?
Головной
мозг
Сердце
Почки
Печень
Слайд 48ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
Какое мероприятие относится к немедикаментозным методам лечения гипертонической болезни?
Физические упражнения
Ограничение
приема алкоголя
Ограничение потребления поваренной соли
Все названные мероприятия
Слайд 49ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какая
группа препаратов противопоказана в лечении гипертонической болезни у больных бронхиальной
астмой?
Ингибиторы АПФ
Бета-блокаторы
Диуретики
Антагонисты медленных кальциевых каналов
Слайд 51ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного зафиксированы устойчивые подъемы АД до 152/88. К какой классификационной
категории его следует отнести?
I степень – мягкая гипертензия
II степень – умеренная гипертензия
III степень – тяжелая гипертензия
Изолированная систолическая гипертензия
Слайд 52ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
У
больного с устойчивыми подъемами АД до 170/90 при обследовании не
обнаружено изменений органов-мишеней. О какой стадии гипертонической болезни может идти речь?
I стадия
II стадия
III стадия
Слайд 53ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных органов не относится к органам-мишеням при гипертонической болезни?
Головной
мозг
Сердце
Почки
Щитовидная железа
Слайд 54ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
Какое мероприятие относится к немедикаментозным методам лечения гипертонической болезни?
Физические упражнения
Ограничение
приема алкоголя
Ограничение потребления поваренной соли
Все названные мероприятия
Слайд 55ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какая
группа препаратов противопоказана в лечении гипертонической болезни у больных с
брадикардией?
Альфа-блокаторы
Бета-блокаторы
Диуретики
Ингибиторы АПФ
Слайд 57ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Барорецепторы
Сердце
Артериолы
Мозговая ткань надпочечников
Симпатическая
импульсация
Tr. afferens n.
glossopharyngei
n. vagus
Nucleus tractus
solitarii
Грудной отдел
спинного мозга
Слайд 58РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
МОНОГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ
Крайне редко встречающиеся мутации,
передающие повышенное артериальное давление по наследству согласно законам Менделя
Семейная дислипидемическая
гипертензия
Глюкокортикоид-чувствительный гиперальдостеронизм и др.
Слайд 59РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ПОЛИГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ
Популяционный полиморфизм ДНК, в
частности, гена ангиотензин-превращающего фермента, обусловливает вариабельность в функциональной активности генов,
регулирующих уровень артериального давления, что в совокупности с другими, в том числе и генетическими, факторами может предрасполагать к развитию артериальной гипертензии.
Слайд 60ГИПЕРГИДРАТАЦИОННАЯ ФОРМА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Генетически обусловленная недостаточная экскреция Na+ и воды
почками при водно-солевой нагрузке (соль-чувствительные лица)
Избыток Na+ и отек в
сосудистой стенке с повышением ее чувствительности к прессорным воздействиям
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, которая обеспечивает адекватное выведение Na+ и воды из организма
Слайд 61ГИПОТЕЗА ЕДИНОГО ГЕНЕЗА СОСУДИСТОГО И ПОЧЕЧНОГО ЗВЕНЬЕВ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ на примере генетического полиморфизма -аддуцина
Мутантный вариант -аддуцина
Ускорение полимеризации актина
Повышение
тонуса сосудов
Повышение активности Na,K-АТФазы эпителия почечных канальцев
Повышение реабсорбции Na с его накоплением в сосудистой стенке
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
