Гипертоническая болезнь и симптоматические АГ

методы исследования:
o пальпации артериального русла,
o аускультация аорты и

межреберных артерий,
o сравнительная оценка артериального давления на ногах и руках.
Электрокардиография.
Рентгенисследование:
o сердца и сосудов грудной полости,
o ребер (наличие узур нижнего края 3-4 пар ребер).
Лечение
Хирургическое лечение коарктации аорты:
o резекция суженного участка аорты с анастомозом конец в конец,
o протезирование аорты синтетическим протезом,
o баллонная дилатация коарктации.
Антигипертензивное медикаментозное лечение.

и фонография
Ø ассимметрия пульсации периферических артерий на руках и

ногах
Ø болезненная пальпация сонных артерий
Ø ассимметрия АД на руках и ногах
Ø грубый систолический шум в области крупных артерий
 инструментальные методы исследования
 УЗИ почек и доплерлерографическое исследование почечных артерий
 Эхокардиография и доплерографическое исследование сердца и крупных сосудов грудной полости
 Ангиография (аортография, селективная почечная артериография)
 Магнито-резонансная ангиография

болезни и симптоматических АГ
Гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) –

хронически протекающее заболевание,
основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами
Симптоматические АГ (вторичные АГ) - АГ, обусловленные известными причинами

Для измерения АД
имеет значение соблюдение следующих условий:
Положение больного

Сидя в удобной позе; рука на столе.
Манжета накладывается на плечо
на уровне сердца, нижний край ее
на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
Исключается употребление кофе
и крепкого чая в течение 1 часа перед
исследованием.
Не курить в течение 30 мин. до измерения АД
Исключается применение симпатомиметиков,
включая назальные и глазные капли.
Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха.
В случае, если процедуре измерения АД
предшествовала значительная физическая или эмоциональная
нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее

80% окружности руки. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, а при разнице 5 и более мм рт. ст. производят дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм

рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу - тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослабление тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше.

лет, при наличии сахарного диабета и у получающих антигипертензивную терапию

следует также произвести измерение АД стоя через 2 мин Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

нефропатия, поликистоз, амилоидоз и др.
●

реноваскулярные ( гипоплазия, стеноз почечной
артерии, фибромускулярная дисплазия и др.)
2. Эндокринные:
● надпочечниковые ( кортикальные - первичный
гиперальдостеронизм, синдром Иценко –Кушинга
медуллярные – феохромоцитома)
● гипофизарные ( болезнь Кушинга, акромегалия)
●тиреотоксикоз, гипотиреоз
● климактерические

Симптоматические АГ

( при органических поражениях ЦНС)

5. Ятрогенные ( связанные с приемом

лекарственных препаратов)

соли
Профессиональные вредности
Травмы головы

торможения)
Застойное возбуждение сосудодвигательного центра
(формирование сосудосуживающей доминанты)
Повышение активности
симпатоадреналовой системы

АД
+ почки: ренин
ангиотензиновые
механизмы, депрес-
сорная функция
+ надпочечники:
избыточное
выделение альдостерона,

АКТГ,
катехоламинов,
задержка Nа+, воды

на фоне
нарушения Na - уреза
Эндотелиальная
Дисфункция
(эндотелин, NO)
База патофизиологических процессов:
генетика

факторы риска повышения АД и закрепления АП

сахар крови, холестерин)
Инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, РОГК, глазное дно)

(УЗИ, рентгенологическое исследование)
Генерализованное или очаговое сужение артерии сетчатки

заболевание почек
Боли в пояснице, дизурические явления, субфебрилитет
отеки, и изменения в

анализах мочи
Диагностика – общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Узи почек, креатинин, мочевина, КТ почек, биопсия почек
Вазоренальная АГ – начало в молодом возрасте, может выслушиваться систолический шум над брюшным отделом аорты
Диагностика – УЗИ почечных артерий, спиральная КТ, ангиография, магнитно-ядерная ангиография почечных сосудов

Нефрогенные АГ

слабость ( и др. признаки гипокалиемии) , полиурия
Диагностика- содержание Ка,

ЭКГ, исследование концентрации альдостерона (избыточная секреция) и активности ренина в плазме крови, тест с ходьбой - маршевая проба, КТ, МРТ надпочечников, проба с дексаметазоном

ожирение, багровые стрии на коже, атрофия мышц, остеопороз
Диагностика – исследование

суточной экскреции кортизола с мочой, 17-оксикортикостероидов, малый дексаметазоновый тест - для дифдиагноза опухоли (кортикостеромы ) и гиперплазии коры надпочечников и опухоли надпочечников, КТ и МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, исследование уровня АКТГ

из хромаффинных клеток и способную секретировать биогенные амины и пептиды,

в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребня, который дает начало различным отделам центральной нервной системы и симпатической (параганглионарной) системе
Примерно 90% опухолей развиваются внутри надпочечников, в то время как приблизительно 10% их развиваются вне надпочечников и поэтому классифицируются как параганглиомы

брадикардия, тремор, обильное потоотделение,
одышка, чувство тревоги, тошнота , рвота,
Бледность)

Диагностика
УЗИ надпочечников, обнаружение избыточного содержания катехоламинов в плазме или моче или продуктов их распада в моче (метадреналина мочи, норметадреналина, ванилилминдальной кислоты и свободных катехоламинов, КТ, МРТ надпочечников, поиск параганглиомы (сцинтиграфия с РФМ – 131 метайодбензилгуанидином, прицельная МРТ)

брюшной аорты
Ад до места сужения повышается, а ниже
этого места

по мере удаления от места сужения
понижается
Характерный
вид больного
Повышение АД на верхних конечностях
при наличии нормального или пониженного
АД на нижних
Отсуствие пульсации на артериях ног при постоянно
повышенном давлении на верхних конечностях
Систолический шум на аорте
Пульсация межреберных аотерий, узуры на ребрах,

Диагностика – ЭХОКГ, ангиография, МРТ

Коарктация аорты

черепа и "турецкого седла"
радиоизотопное исследование почек, надпочечников полисомнография

MP - и

компьютерная томография, аортография
кровь: ренин, ангиотензин, альдостерон с функциональными пробами, адреналин, норадреналин, мочевая кислота, АКТГ, ТЗ, Т4, ТТГ
моча: адреналин, норадреналин, дофамин, ВМК и др. метаболиты, альдостерон. 17-КС, 17-ОКС

вторичного характера гипертензии) устанавливается диагноз “Гипертоническая болезнь" со всеми уточнениями

(факторы риска, вовлечение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, степень риска).
При выявлении точной причины повышения АД на первом месте ставится заболевание (например, "хронический гломерулонефрит"), затем "симптоматическая артериальная гипертония" или "симптоматическая артериальная гипертензия" с указанием степени её выраженности и вовлечением органов-мишеней.

левого желудочка. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии.

Степень 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

> 55 лет
Женщины > 65 лет
Курение
Дополнительные ФР, негативно влияющие на

прогноз
Снижение ХС-ЛВП
Повышение ХС-ЛНП
Общий холестерин > 6,5 ммоль/ л
Сахарный диабет ( СД )

СД
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Малоподвижный образ жизни
Повышение фибриногена
Социально-экономическая группа высокого риска

на коронарных сосудах
Стенокардия
ХНК

миокарда
Стенокардия
Реваскуляризация коронарных артерий
Застойная сердечная недостаточность

мг/дл )

Патология сосудов
Расслаивающая аневризма аорты
Патология артерий с клиническими симптомами

Гипертоническая ретинопатия
Кровоизлияния

или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Лечение ГБ

ИАПФ
ИАПФ, БАБ,
БРА
ИАПФ, БАБ,
БРА, БКК
Нейрогормональная
дисрегуляция
Гемодинамическая
перегрузка
Эндотелиальная
дисфункция
Ремоделирование
сосудов и сердца

лечения и, связанная с этим , его доступность
наличие факторов

риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного
наличие поражений органов мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета
наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса
индивидуальные реакции больных на препараты различных классов
вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.

исходный уровень АД
Женский пол
Высокий уровень образования
Более высокий уровень образования
Более высокий

доход
Состояние в браке
Высокий уровень культуры
Применение фиксированных комбинаций

Снижающие приверженность
Сложный режим дозирования препарата
Комбинация препаратов
Побочные эффекты
Высокая цена
Быстрое снижение АД
Курение
Молодой возраст
Длительность лечения
Негативное отношение к лечению
Злоупотребление алкоголем
Низкий уровень культуры

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
ЭФФЕКТОВ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕИМУЩЕСТВА В
ЗАЩИТЕ ОРГАНОВ –
МИШЕНЕЙ
БЛОКАДА
КОМПЕНСАТОРНЫХ
МЕХАНИЗМОВ

лечения ГБ
Протеинурия
Сахарный диабет
Почечная недостаточность
Выраженное ремоделирование сердца и сосудов

– блокатор
Антагонист Са + ингибитор АПФ (АРА)
β – блокатор +

антагонист Са (дигидропиридинового ряда)
а – блокатор + β- блокатор

или дилтиазем
3. β-Адреноблокаторы + ингибиторы АПФ
4. β-Адреноблокаторы + центральные а2-агонисты
5.

Антагонисты кальция + aj-адреноблокаторы
6. Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры
7. otj-Адреноблокаторы + центральные а2-агонисты
8. β-Адреноблокаторы + прямые вазодилататоры
9. Верапамил или дилтиазем + дигидропиридиновые антагонисты кальция
Примечание: 1 - Их использование допустимо, но требует специального обоснования