Гипертонические кризы

тяжелые и фатальные осложнений, требует оказания адекватной неотложной помощи

на догоспитальном этапе.

требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения осложнений.
Неосложненный

хар-ся внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике.
Осложненный хар-ся опасными или бурными проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений

изменения 
6. Черепно-мозговая травма
7. Заболевания  почек 
8. Длительные  интоксикации

9. Гиподинамия
10. Неадекватная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача
11. Другие причины

Норадреналин

Повышение ОПСС
Повышение ЧСС

гемодинамики выделяют
- гиперкинетические (увеличен минутный объем сердца, а ОПСС

нормальное или снижено.
- гипокинетические кризы (сердечный индекс снижен, а ОПСС повышено).

недостаточность;
острый коронарный синдром;
расслаивание аневризмы аорты.

за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в

течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.

не повышающими ОПСС. Препаратами выбора являются бета-блокаторы (пропранолол).
пропранолол  (анаприлин,  обзидан)

10 - 20 мг сублингвально
При отсутствии эффекта
клонидина (клофелина) в дозе 0,075 мг сублингвально. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия – 2-4 часа. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции.
Противопоказания к приему клонидина:
брадикардия,
синдром слабости синусового узла,
атриовентрикулярная блокада II-III степени;
нежелательно его применение при остром инфаркте миокарда,
выраженная энцефалопатия,
облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей,
депрессии.

и др.) 10-20 мг сублингвально.
При отсутствии эффекта прием повторить

через 15 мин.
Максимальный эффект через 30 минут. Продолжительность действия принятого таким образом препарата - 4-5 ч.
 Побочные эффекты связаны с вазодилатирующим действием нифедипина:
Артериальная гипотензия – чаще у пожилых
гиперемия кожи лица и шеи,
тахикардия,
головокружение,
сонливость,
головная боль.
Противопоказания:
острый коронарный синдром
тяжелая сердечная недостаточность;
гемодинамически значимый стеноз устья аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия;
синдром слабости синусового узла;
повышенная чувствительность к нифедипин

мг сублингвально,
Гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется

около 1 часа.
Побочные эффекты:
·         ангионевротический отек;
·          аллергические кожные реакции;
·        нарушение почечной функции;
·        сухой кашель;
·        бронхоспазм;
·        артериальная гипотензия,
·        головная боль, головокружение,
·        слабость, утомляемость,
·        обморок,
·        сердцебиение.
Противопоказания:
·        двусторонний стеноз почечных артерий;
·        гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия,
·        гипертрофическая кардиомиопатия.
 Особые указания:
Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии беременных.

мг в/в медленно (в течение 7-15 мин и более),
Мех-м

действия сосудорасширяющее, седативное и противосудорожное действиее, уменьшает отек мозга.
 Показания к применению:
·        ГК,  с судорожным синдромом (в частности, при эклампсии беременных),
·        при появлении нарушений ритма сердца на фоне повышения АД.
 Гипотензивный эффект развивается через 15-25 мин после введения.
Побочные эффекты: (чаще возникают при быстром в/в введении)
1)      угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция),
2)      брадикардия,
3)     атриовентрикулярная блокада II степени.
4)     тошнота, рвота
5)     чувство жара. 
Противопоказания:
·        гиперчувствительность к магнию,
·        гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз),
·        миастения,
·        выраженная брадикардия,
·        атриовентрикулярная блокада II степени. 

более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое

снижение при РАА (на 25% от исходного за 5-10 мин не более 20 мин САД 100-110 мм рт.ст.), при ОЛЖН

мг (разжевать).
магния сульфата 1000-2500 мг в/в медл (в течение

7-10 мин).
дибазола в/в 5-10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное гипотензивное действие. Мех-м уменьшение СВ и расширение периф. сосудов вследствие спазмолитического действия. После в/в введения эффект через 10-15 мин и сохраняется 1-2 ч.
Побочные эффекты дибазола:
      парадоксальное кратковременное повышение АД;
      иногда – повышенная потливость,
      чувство жара,
      головокружение,
      головная боль,
      тошнота;
      аллергические реак­ции.
Противопоказания:
      тяжелая  сердечная недостаточность; 
      повышенная чувствительность к препарату.

на 5-10 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД.

Магния

сульфата в дозе 1000-2500 мг в/в медленно.
При наличии противопоказания к применению магния сульфата,  показано введение дибазола в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.


! Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.

наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно дробно),

·        в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата в/в, развести 10 мл нитрата в 100 мл 0,9% натрия хлорида и капать со скоростью 4-20 капель в минуту. Гипотензивное действие развивается через 1-5 мин от начала инфузии.  
·        Фуросемид (лазикс) в/в в дозе 60-80 мг (при ХПН возможно повышение дозы до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК.
Мочегонные препараты не заменяют действие других гипотензивных средств, а дополняют и усиливают их эффект. 

наркотические аналгетики (морфия гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитраты (нитроглицерина

или изосорбида  динитрата сублингвально или в/в капельно). 

При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (обзидана). 

  
! Необходимое условие - возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).

и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст.

для систолического и не более 80 мм. рт. ст. для диастолического).
b-блокаторы: пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия (0,25-10 мкг/кг/мин), при его отсутствии - нитраты (нитроглицерина, изосорбид динитрата). Приемлемо применение нифедипина (10-20 мг п/я, разжевать).
Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию.
При наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов используют верапамил (изоптин) 5-10 мг в/в струйно (вводят в течение 2-3 мин); при необходимости - повторное введение 5 мг препарата через 5-10 мин.

атаки) следует избегать парентерального введения препаратов (!). Препаратом выбора является

пропранолол (10-20 мг) и диазепам (5-10 мг).
 При ГК в результате прекращения приема клонидина бета-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин, гемитон                                          0,075-0,15 мг п/я).
Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии –
·        медикаментозных коллап­сах
·        и снижении мозгового кровотока с развитием ишеми­и головного мозга.
 

магния, а также  недифференцированное в зависимости от типа ГК лечение

(дибазол в/в или в/м, обзидан в/в, дроперидол в/в) не соответствует современным рекомендациям.
        Широкое применение клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного  по­вышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость).
       В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых – образование инфильтратов в месте введения.
Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, поэтому его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.
Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных.
Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК не оправдано.

связи с появлением после эмоционального стресса интенсивной боли в затылочной

области и ноющей боли в левой половине грудной клетки. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 5 лет, привычные цифры АД 140/80 мм рт.ст. Подъемы АД до 220/110 мм рт.ст. сопровождаются обычно головной болью, мельканием мушек перед глазами. Регулярно гипотензивную терапию не получает.
При осмотре врачом скорой помощи зарегистрировано АД 200/100 мм рт.ст., ЧСС 82 в 1 мин.,на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Введено 2 мл 50% раствора анальгина в/м, 2 мл 2% раствора папаверина в/м, 2 мл 1% раствора дибазола в/м. Больной госпитализирован с диагнозом “Гипертонический криз”.
.

головная боль и кардиалгия, врачом-терапевтом зарегистрировано АД 190/110 мм рт.ст.,

ЧСС 80 ударов в 1 мин, дана 1 т (10 мг) коринфара под язык. Через 40 мин в терапевтическом отделении дежурным врачом зарегистрировано АД 160/80 мм рт.ст., боль в области сердца не беспокоит, сохраняется легкая головная боль. Назначена плановая терапия.
Таким образом, в данном случае более целесообразно было бы применение нифедипина (коринфара) уже на догоспитальном этапе.