Слайд 2В норме АД у человека составляет 120 мм рт.ст. (систолическое)
и 80 мм рт.ст. (диастолическое)
АГ – это устойчивое превышение систолического
и диастолического АД в состоянии покоя выше 140 и 90 мм рт.ст. соответственно
ГБ – заболевание, при котором повышенное артериальное давление является основным симптомом заболевания
Гипотензивные средства применяют
при АГ и ГБ
В современном обществе сейчас наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения
Слайд 3В целом, зависимость АД от показателей работы сердечно-сосудистой системы можно
схематично представить следующим образом:
АД ~ УО × ЧСС × ОПСС
× ОЦК, где
МОК
УО - ударный объем (или сердечный выброс)
ЧСС - частота сердечных сокращений
МОК – минутный объем крови
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК – объем циркулирующей крови
Слайд 4АД ~ УО × ЧСС × ОПСС × ОЦК
снизить силу
сокращений сердца
снизить активность синусового узла
Снять спазм периферических кровеносных сосудов
или
их
расширить
вывести излишки жидкости из организма, «разгрузить» кровоток
Слайд 5Гипотензивные средства – классификация по принципам действия
Нейротропного действия
Гуморального действия
(действующие на РААС)
Миотропного действия (действующие на тонус кровеносных сосудов)
Снижающие ОЦК
(диуретики)
Слайд 6Гипотензивные средства нейротропного действия
Средства, снижающие тонус сосудодвигательного центра (средства центрального
действия)
Ганглиоблокаторы
Симпатолитики
Адреноблокаторы
1
Слайд 7Средства, снижающие тонус сосудодвигательного центра
(средства центрального действия)
Агонисты I1
- имидазолиновых рецепторов: моксонидин, рилменидин
Агонисты α2 - адренорецепторов: клонидин (клофелин),
метилдопа, гуанфацин
Слайд 8Механизм действия: стимулируют I1- и α2- рецепторы в продолговатом мозге,
подавляя импульсацию прессорного центра, → иннервация сердца и сосудов снижается
→ сократимость сердца ослабляется, сосудистый тонус уменьшается → снижается АД. Дополнительное действие оказывает возбуждение n.vagus, а также снижение выделение NA в окончаниях симпатических нервов (отрицательная обратная связь)
Средства, снижающие тонус сосудодвигательного центра
(средства центрального действия)
Слайд 9Дополнительные эффекты
Клонидин:
Седация, потенцирование тормозного действия средств, угнетающих ЦНС
Обезболивание (ненаркотический анальгетик)
Снижение
ВГД (лечение глаукомы)
Снижение секреции слюны
Моксонидин:
Усиление выделения инсулина поджелудочной железой (лечение
метаболического синдрома)
Слайд 10Показания к применению
Клонидин – при гипертоническом кризе (сублингвально)
Моксонидин, рилменидин –
при сочетании АГ с СД
Метилдопа – при АГ у беременных
(не оказывает негативного действия на плод)
Лек.формы – табл.
Слайд 11Побочные эффекты
α2 - адреномиметики:
вялость, сонливость
депрессия, снижение внимания
нарушения сексуальной
функции
запоры
задержка натрия и воды (отеки)
синдром отмены
(накопление
NA в синапт. окончаниях)
Агонисты I1 – рецепторов:
Те же (частота гораздо реже)
Слайд 12Гипотензивные средства гуморального действия (действующие на РААС)
Ингибиторы АПФ:
каптоприл, эналаприл, периндоприл,
фозиноприл, рамиприл, хинаприл, спираприл, трандолаприл, лизиноприл, зофеноприл
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов:
лозартан, валсартан,
ирбесартан, кандесартан, азилсартана медоксомил,
олмесартана медоксомил,
телмисартан, эпросартан
Блокаторы эндотелиновых рецепторов
Бета-адреноблокаторы
2
Слайд 13Ингибиторы АПФ (1/2)
Активные препараты: каптоприл, лизиноприл
Пролекарства: эналаприл, периндоприл и др.
Гидрофильные:
лизиноприл, каптоприл (+/-)
Липофильные: эналаприл, периндоприл и др.
I поколение: каптоприл
II поколение:
эналаприл и др.
Слайд 14Ингибиторы АПФ (2/2)
Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл
Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл,
хинаприл, рамиприл
Содержащие фосфонильную группу: фозиноприл
Короткого действия: каптоприл
Средней продолжительности: эналаприл
Длительного действия:
все остальные (24ч)
Слайд 15Механизм действия ингибиторов АПФ
Нарушают образование АТII → меньше активируются рецепторы
АТII (АТ1), отвечающие за вазоконстрикцию артериол, фиброз и секрецию альдостерона
→ снижается ОПСС, объем межклеточной жидкости (и ОЦК) → снижается АД.
Нарушается распад кининов - накапливается брадикинин → выделяется простациклин → расширяет кровеносные сосуды → снижается ОПСС → снижается АД.
Слайд 16иАПФ
Показания: АГ, ХСН, ИБС (инфаркт, стенокардия), профилактика повторного инсульта,
диабетическая нефропатия
Побочные действия: сухой кашель (накопление брадикинина), ангионевротический отек, эффект
«первой дозы», задержка К+
Не вызывают ортостатической гипотензии (не расширяют сосуды)
Противопоказания: беременность и лактация, двусторонний стеноз почечных артерий
Лекарственные формы: табл., раствор для инъекций (эналаприлат)
Слайд 17Механизм действия блокаторов
АТ-рецепторов
Блокируют первый подтип АТ-рецепторов, отвечающих за вазоконстрикцию
артериол, фиброз и секрецию альдостерона → снижается ОПСС, объем межклеточной
жидкости (и ОЦК) → снижается АД.
Механизм отрицательной обратной связи усиливает синтез ренина, образование АТII, но в условиях блокады первого подтипа АТII активирует рецепторы второго подтипа (вазодилатация).
Не влияют на метаболизм брадикинина
Слайд 18Блокаторы АТ рецепторов
Показания к применению: те же (иАПФ)
Побочные эффекты: гиперкалиемия,
(остальные сравнимы с плацебо)
Противопоказания: те же (иАПФ)
Лек. формы: табл.
Преимущества группы:
такая же эффективность, что у иАПФ
уникальная переносимость !!!
нет ускользания эффекта
Слайд 19Гипотензивные средства миотропного действия (действующие на тонус кровеносных сосудов)
Блокаторы медленных
кальциевых каналов (БМКК) L-типа
Артериальные и венозные вазодилататоры
Кальциевые каналы:
L-типа (от
англ. long-lаsting) – сердце, ангиомиоциты
Т-типа (от англ. transient) – синусовый узел, нейрогормональные клетки
N-типа (от англ. neuronal) – нейроны
Р-типа, Q-типа, R-типа
3
Слайд 20БМКК
Производные фенилалкиламина: верапамил
Производные бензотиазепина: дилтиазем
Производные дигидропиридина: нифедипин, исрадипин, лерканидипин, лацидипин,
амлодипин, фелодипин
не-дигидропириди-новые
Слайд 21Механизм действия БМКК
Блокируют поступление Ca2+ в клетки сердца: снижается автоматизм
синусового узла, возбудимость, проводимость, сократимость
Блокируют поступление Ca2+ в миоциты кровеносных
сосудов (расслабление клеток)
Снижение ЧСС
Снижение возбудимости и проводимости предсердий и AV узла
Снижение сократимости
Расширение сосудов, снижение ОПСС
Снижение АД
ДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ
НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ
Слайд 22БМКК
Показания:
АГ, ИБС (стенокардия, в т.ч. Принцметала, наджелудочкая аритмия), заболевания периферических
сосудов (б.Рейно)
ЛФ: табл.
Слайд 23БМКК – побочные эффекты
головная боль
гиперемия кожи («приливы»)
тахикардия
отеки голеней и стоп
ДИГИДРО-ПИРИДИНОВЫЕ
брадикардия
AV-блокады
обострение
ХСН
запоры
НЕДИГИДРО-ПИРИДИНОВЫЕ
Противопоказания: ОСН, аортальный стеноз
Слайд 24Артериальные и венозные вазодилататоры
Магния сульфат (антагонист кальция)
Натрия нитропруссид (донатор NO)
Дигидралазин
Бендазол
(спазмолитик)
Слайд 25Миноксидил
Активирует калиевые каналы, усиливает выход калия из ангиомиоцитов, вызывая гиперполяризацию
мембраны, расслабление клеток, расширение сосудов
Широкого применения не получил
Сейчас используется в
местных формах (пена, спрей, раствор) для лечения аллопеции
Слайд 26Натрия нитропруссид
Механизм действия аналогичен нитроглицерину (выделяет NO)
Вводят только в\в
После прекращения
инфузии эффект пропадает (можно использовать только для купирования гипертонического криза
или для управляемой гипотензии)
Побочное действие: повышает внутричерепное давление, повышает ЧСС
Слайд 27Дигидралазин
Артериолярный вазодилататор
Вызывает рефлекторную тахикардию, а также толерантность
Использовался только в комбинированном
препарате «Адельфан Эзидрекс»
(состав: гидрохлоротиазид + резерпин + дигидралазин)
Слайд 28Бендазол («Дибазол»)
Спазмолитик миотропного действия
Вызывает:
Вазодилатацию (эффект 2-3 ч)
Спазмолитический эффект
Иммуностимулирующий эффект
Улучшает передачу
импульсов в СМ
Показания:
Гипертонический криз, спазм кишечника
ЛФ: табл., раствор д\ин.
Слайд 29Магния сульфат (1/2)
Механизм действия: нарушает кальциевые токи внутрь ангиомиоцитов, кардиомиоцитов,
нейронов, тромбоцитов
Эффекты:
вазодилатация;
противосудорожноое, миорелаксирующее действию (уменьшение высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель
- как в ЦНС, так и на периферии);
расслабление миометрия - токолитическое действие
противоаритмическое действие
антиагрегантное действие
Слайд 30Магния сульфат (2/2)
Действует непродолжительно (до 3 ч)
Вводят в/в и в/м
(инфильтраты!)
При п/о введении вызывает слабительный эффект
Показания:
При гипертоническом кризе, при
судорогах, при эклампсии, при аритмиях
Побочное действие: гипотензия, остановка дыхания, угнетение сознания
Слайд 31Средства, снижающие ОЦК (диуретики)
Отдельный класс препаратов
Возможные механизмы гипотензивного действия:
нарушение реабсорбции
ионов (натрия, калия, хлора) в нефроне → усилению их выведения
с водой с мочой → снижение ОЦК (первые недели лечения)
Выделение ионов натрия и кальция из ангиомиоцитов → расслабление клеток → расширение сосудов → снижение ОПСС
4
Слайд 32Диуретики, применяемые для снижения АД
Гидрохлоротиазид
Фуросемид
Торасемид
Индапамид
ЛФ: табл., раствор д/ин. (фуросемид)
Побочные эффекты:
нарушения ионного баланса (гипокалиемия), гипергликемия
Противопоказания: подагра
Слайд 33Основные группы гипотензивных препаратов для лечения АГ
(РФ, США, Европа)
иАПФ
БРА
БМКК
ББ
Диуретики
Дополнительно
(РФ):
Альфа-адреноблокаторы
Препараты центрального действия
Слайд 34Тактика назначения
Монотерапия
Политерапия (2,3 или 4 препарата)
Лекарственные формы: таблетки
Предпочтения: 24-часовое действие
(формы ретард)
Слайд 35Комбинированное применение
иАПФ (БРА) + ББ
иАПФ (БРА) + БМКК
иАПФ (БРА) +
диуретик
ББ + БМКК
ББ + диуретик
и т.д.
Преимущества комбинаций:
Влияние на разные пути
патогенеза ГБ
Надежнее ответ на лечение
Приверженность к лечению, удобство (1 т 1 р\д)
Слайд 36Препараты для купирования гипертонического криза
Каптоприл, нифедипин, нитроглицерин (под язык)
Валокордин, корвалол
(под язык)
Фуросемид, урапидил, бендазол (в\в)
Магния сульфат, эсмолол, метопролол (в\в)
Эналаприлат, натрия
нитропруссид, азаметония бромид (в\в)
Клонидин, пропранолол (внутрь)
