Слайд 1ХИРУРГИЧЕСКАЯ АЛГОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИИ БОЛИ
Федеральное государственное автономное учреждение
„Национальный
медицинский исследовательский
центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко“ МЗ
РФ
Москва 2019
ВЕДУЩИЙ ЭКСПЕРТ ПО НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ БОЛИ
PRESIDENT RUSSIAN CHAPTER OF INS
К.М.Н. ИСАГУЛЯН ЭМИЛЬ ДАВИДОВИЧ
Слайд 2Анатомические операции
Деструкции
(Симпатэктомия, DREZ, Хордотомия, Цингулотомия)
Нейростимуляция хроническая
(PNS, PFS, SCS,
MCS, DBS)
ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
НЕОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Слайд 3АНАТОМИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Анатомические операции
невролиз, декомпрессия, транспозиция
Показание – компрессия:
НТН, грыжа м/п диска, нестабильность ПДС…
ПОВТОРНЫЕ Невролизы, а также Менинголиз,
радикулолиз … и т.п.
Слайд 6Анатомические операции
Деструкции
(Симпатэктомия, DREZ, Хордотомия, Цингулотомия)
Нейростимуляция хроническая
(PNS, PFS, SCS,
MCS, DBS)
ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
НЕОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Слайд 7ДЕCТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
DREZ при авульсии корешков
Хордотомия у онкологических больных
Стереотаксическая радиохирургия –
гипофизэктомия у онкологических больных
Нуклеотрактотомия при деафферентационной боли в лице
и неэффективности MCS
Цингулотомия – при инкурабельных болевых синдромах – изменяет восприятие боли
Слайд 10НУКЛЕОТРАКТОТОМИЯ
Нуклеотрактотомия – деструкция спинального ядра ТН, применяется с 1938 г.
В 57-92% болевой синдром практически полностью купируется со стойким эффектом,
но в настоящее время накоплен небольшой опыт этого вида вмешательства
При поиске мишени деструкции ориентируются на анатомию краниовертебрального перехода и данные ССВП, что не может исключить высокого риска возникновения проводниковых нарушений в постоперационном периоде
Метод требует усовершенствования для выполнения более прецизионной деструкции спинального ядра ТН
Выбор между чрезкожной или открытой НТТ зависит от распространения боли, соматического состояния пациента, возможности находиться в сознании во время операции и сотрудничать с хирургом для уточнения положения электрода.
Слайд 11ЦИНГУЛОТОМИЯ
ЭФФЕКТИВНАЯ И БЕЗОПАСНАЯ ПРОЦЕДУРА
ПРОЦЕДУРУ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ
ЧАСТОСТА ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ
БОЛЕЕ 12% И ВЫРАЖАЕТСЯ В УМЕРЕННОЙ АСПОНТАННОСТИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ОТВЕТОВ
НА ВОПРОСЫ И ЛЕГКОМ ДЕФИЦИТЕ ВНИМАНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ
Cohen et all 2005
Patel NV1, Agarwal N, Mammis A, Danish SF./Frameless stereotactic magnetic resonance imaging-guided laser interstitial thermal therapy to perform bilateral anterior cingulotomy for intractable pain: feasibility, technical aspects, and initial experience in 3 patients. / Neurosurgery. 2015 mar;11 suppl 2:17-25; discussion 25. Doi: 10.1227
Spooner J1, Yu H, Kao C, Sillay K, Konrad P./Neuromodulation of the cingulum for neuropathic pain after spinal cord injury. Case report./ J Neurosurg. 2007 Jul;107(1):169-72.
Слайд 12ЦИНГУЛОТОМИЯ
Patel, N. V., N. Agarwal, et al. (2015). "Frameless
stereotactic magnetic resonance imaging-guided laser interstitial thermal therapy to perform
bilateral anterior cingulotomy for intractable pain: feasibility, technical aspects, and initial experience in 3 patients." Neurosurgery 11 Suppl 2: 17-25.
Pereira, E. A., M. Paranathala, et al. (2014). "Anterior cingulotomy improves malignant mesothelioma pain and dyspnoea." Br J Neurosurg 28(4): 471-474.
Viswanathan, A., V. Harsh, et al. (2013). "Cingulotomy for medically refractory cancer pain." Neurosurg Focus 35(3): E1.
Kim, J. P., W. S. Chang, et al. (2012). "Impact of ventralis caudalis deep brain stimulation combined with stereotactic bilateral cingulotomy for treatment of post-stroke pain." Stereotact Funct Neurosurg 90(1): 9-15.
Слайд 13ХИРУРГИЯ БОЛИ НА 85% ПРЕДСТАВЛЕНА МЕТОДАМИ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ
НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ
PNS, SubQS, SPGS, SCS,
SNRS DBS, MCS
ИНТРАТЕКАЛЬНОЕ
ВВЕДЕНИЕ ЛС
Слайд 14ВОРОТНЫЙ КОНТРОЛЬ
АКТИВАЦИЯ МЕДИАТОРОВ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ СИСТЕМЫ – ЭНДОРФИНОВОЙ, ГАМК, ДОФАМИНОВОЙ
И СЕРОТОНИНОВОЙ
АНТИДРОМНАЯ АКТИВАЦИЯ НИСХОДЯЩИХ ПРОТИВОБОЛЕВЫХ ПУТЕЙ
ИНГИБИЦИЯ БОЛИ НА СЕГМЕНТАРНОМ УРОВНЕ
В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ А-альфа и А-дельта НЕЙРОНОВ.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Слайд 15Изменения затрагивают в том числе клеточный уровень
Высокочастотная нейростимуляция уменьшает гиперактивность
wdr – нейронов (нейронов с широким динамическим диапазоном), играющих роль
в процессах болевой трансмиссии и имеющих свойство реагировать на подпороговые и неноцицептивные стимулы
Новые данные о механизмах нейростимуляции
Слайд 16Нейростимуляция оказывает влияние на молекулярный уровень
Не только уменьшение синтеза ноцицептивных
медиаторов с увеличением синтеза антиноцицептивных!
Нейростимуляция приводит к увеличению протеинов, участвующих
в процессах синаптической пластичности, памяти и иммунной регуляции (впервые показано не на животных моделях в 2016 г.)
ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВСЕХ СИСТЕМАХ БЕЗ НЕГАТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ!
Новые данные о механизмах нейростимуляции
Слайд 17Потенциальное влияние
стимуляции на ноцицептивные пути
Слайд 18ПОКАЗАНИЯ К НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ БОЛЬ:
НЕЙРОПАТИИ
РАДИКУЛОПАТИИ
МИЛОПАТИИ
КРБС
ЦЕНТРАЛЬНАЯ БОЛЬ:
ПОСТИНСУЛЬТНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ФАНТОМНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
БОЛЕВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
И ДР. ДЕАФФЕРЕНТАЦИОНЫЕ БОЛИ
КРБС С ЦЕНТРАЛИЗАЦИЕЙ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЬ
ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
ХРОНИЧЕСКАЯ
ТАЗОВАЯ БОЛЬ +/- НФТО
НЕЙРОГЕННАЯ БОЛЬ
Слайд 19К PNS - ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ
К SCS и SNRS - ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ И КОРЕШКОВ ЛЮБОЙ
ЭТИОЛОГИИ, КРБС I и II, ХТБ, СТЕНОКАРДИЯ, КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ, КУЛЬТЕВАЯ БОЛЬ
К SPGS – ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
К DBS и MCS – ЦЕНТРАЛЬНАЯ БОЛЬ
ПОКАЗАНИЯ
Слайд 20КРИТЕРИИ ОТБОРА
К НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ/ИШЕМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР БОЛИ
Органическая природа боли, связанная с поражением
определенного нерва или корешка. ЗОНА БОЛИ: ТОЧНО ОПРЕДЕЛЕННАЯ, ОГРАНИЧЕННАЯ, СООТВЕТСТВУЕТ
ОБЛАСТИ ИННЕРВАЦИИ 1-2 НЕРВОВ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС! Отсутствие психических нарушений с явными признаками соматизации или рентной установкой. ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО РАСТРОЙСТВА, ВЫРАЖЕННЫХ НЕВРОЗОВ И АСТЕНОДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ, ИСТЕРОИДНЫХ И ПСИХОПАТОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ. Боль не должна иметь имеет черт сенестопатии!
Отсутствие показаний к прямому хирургическому вмешательству
Уровень образования не ниже законченного среднего; свободное владение пультом от телевизора, большинством функций мобильного телефона и подобными бытовыми приборами
Адекватная оценка своего заболевания и возможностей метода – нейростимуляция не «последняя надежда»!!!
Слайд 21Тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Инкурабельная лекарственная зависимость
Наличие в анамнезе суицидальных попыток,
сопровождающих тяжелую психическую патологию.
Психические нарушения с явными признаками соматизации
Недостаточность интеллектуального
развития пациента, препятствующие использованию системы для ЭС
Неадекватные ожидания
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Слайд 23
КОНТРОЛЬ ПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МРТ
Краниограмма и СКТ с изображением электродов
Слайд 24Отрицательный результат
Положительный результат
Извлечение временного
электрода
Решение вопроса о переходе на терапию
наркотичесими анальгетиками
Имплантация стимулятора
Продолжение комплексного консервативного лечения в сочетании с электростимуляцией
ТЕСТОВЫЙ
ПЕРИОД
Длительность 7-10 дней
Амбулаторные условия, приближенные к повседневным
Результаты позволяют определить прогноз хронической SCS еще до стационарного лечения
Слайд 26НЕВРОПАТИЯ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ:
Травма периферического нерва
Послеоперационные болевые синдромы
Постгерпетическая невралгия или
др. инфекционное поражение
Невралгия неуточненной этиологии (затылочная)
ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ И
ЦЕРВИКОГЕННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Слайд 28Постгерпетическая невралгия или др. инфекционное поражение периферических нервов: затылочных, ветвей
тройничного, межреберных, подвздошно-подчревного бедренного, полового подвздошнопахового и др.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Слайд 29МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ (неуточненной этиологии)
БОЛЕЗНЬ РОТТА
НЕВРАЛГИИ НЕРВОВ ПАХОМОШОНОЧНОЙ И ПРОМЕЖНОСТНОЙ ОБЛАСТЕЙ:
ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО, ПОПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО, БЕДРЕННОГО, БЕДРЕННО-ПОЛОВОГО, ПОЛОВОГО И др.
ФАСЕТОЧНЫЕ СИНДРОМЫ
И САКРОИЛЕИТ (medial branch)
ДРУГИЕ ПОКАЗАНИЯ
Слайд 3031/10/2018
PNS / PNFS:
Постгерпетическая невралгия
Слайд 3131/10/2018
PNS / PNFS:
Боль при стенокардии
Слайд 3231/10/2018
PNS / PNFS:
Боль при стенокардии
Слайд 33Goiania 2010
“Стимуляция периферических нервов”
14 пациентов, длительное
Verrills, 2009
31/10/2018
PNFS:
Боль в
пояснице
Слайд 34FBSS
БОЛЬШИЕ ЗОНЫ БОЛИ
ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ НА ТУЛОВИЩЕ
PNFS ПЕРЕКРЕСТНАЯ
Слайд 35Мультицентровое Европейские исследование
(111 пациентов)
Sator-Katzenschlager, et al. 2010
31/10/2018
PNS для боли
в пояснице:
Клинические испытания
Слайд 37ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
ДИСПАРЕУНИЯ
SNRS
Хроническая тазовая боль
1В+
Слайд 38FBSS
CRPS
SCS – УСТАНОВЛЕННЫЕ ОБЩЕПРИЗНАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ
LEVEL A
Слайд 40Кластерная головная боль при неэффективности ONS или SPGS
Центральные болевые
синдромы (как альтернатива MCS)
Соматогенные боли
Стимуляция PAG/PVG (periaqueductal gray/periventricular gray) при
соматогенной (онкологической) боли – эффективность до 80%.
Средняя эффективность ≈ 46%
В комбинации со стимуляцией таламуса или внутренней капсулы эффективность 87% (Bittar et al., 2005).
DBS
Кластерная головная боль
2В+
DBS
Слайд 43G. BROGGI Instituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Milan, Italy 1999г.
ТОЧКА
ЦЕЛИ – ЗАДНЕ-НИЖНИЙ ОТДЕЛ ГИПОТАЛАМУСА
20 ПАЦИЕНТОВ
У 70% ПАЦИЕНТОВ < ТЯЖЕСТИ
БОЛИ НА 75%
DBS ПРИ КЛАСТЕРНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Слайд 44“Stimulation of the Posterior Hypothalamus for Treatment of Chronic Intractable
Cluster Headache: First Reported Series” Neurosurgery (2003)
Stim. Parameters: Amp=.7-3V, PW=60,
Rate=180 Hz
DBS ПРИ КЛАСТЕРНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Слайд 45Стимуляция гипоталамуса при пучковых головных болях
Слайд 46Стимуляция моторной коры
головного мозга
Слайд 47Постинсультный болевой синдром
Фантомный болевой синдром
Тригеминальная нейропатическая и деафферентационная боль,
в том числе на фоне РС и на фоне ПГН
Фоновая боль при повреждениях плечевого сплетения
Повреждения спинного мозга – проводниковые боли
1. Lenz. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006
2. Peyron et al. Neuroimage 2007
Motor Cortex Stimulation
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Слайд 48Центральные болевые синдромы:
Постинсультный болевой синдром
Фантомный болевой синдром
Деафферентационные боли в лице
Спинальные
проводниковые боли
Неполное повреждение плечевого сплетения или как дополнение к DREZ
при остаточной «фоновой» боли
1. Lenz. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006
2. Peyron et al. Neuroimage 2007
50% больных боли
на 40-50%.
MSC
MSC
Персистирующая идиопатическая лицевая боль
2С
Слайд 491. Дооперационная фМРТ данные о распространенности представительства «зоны боли
в коре головного мозга», определение области интереса
MCS: подготовка
Слайд 522 ПРОСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ 2-Й КАТЕГОРИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
28 СЕРИЙ НАБЛЮДЕНИЙ до 65%ДОЛГОСРОЧНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ MCS ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОГЕННЫХ ТРИГЕМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ ДОСТИГАЕТ 78%
ЭФФЕКТИВНОСТЬ MCS
Слайд 54Transcranial Magnetic Stimulation
Слайд 55Transcranial Magnetic Stimulation
Слайд 5720 пациентов
Bernstein, 2008
Гибридная нейростимуляция
комбинация SCS и PNFS
Слайд 58SCS+PNS
Корешковая боль на поясничном уровне
2В+
ГИБРИДНАЯ ЭС
Слайд 59PUMP
Онкологическая боль
2В
ИНТРАТЕКАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛС
Слайд 60ИНТРАТЕКАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛС
Пациенты со смешанной сомато-невропатической болью, у которых зона
боли достаточно широкая подлежат методу интратекального введения ЛС или его
сочетанию с SCS
