Хронические воспалительные заболевания кишечника СРК Адаменко Е.И. 3-я кафедра

Крона
неклассифицируемые формы колита (неопределенный колит)

неясного происхождения, которое характеризуется клинически рецидивирующим течением с периодами кровавой

который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки ото рта

раздраженного кишечника (К58.-)

К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]

К51 Язвенный колит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит
K51.2 Язвенный (хронический) проктит

МКБ 10
НЕИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ (К50-К52)

100000

Болезнь Крона:
частота 5-10 новых случаев в год
распространенность 10-150 :

ЯК : БК = 2:1 - 10:1

белых
чаще у лиц с высшим образованием
чаще в индустр.развитых странах и

пациентов с ХВЗК
ЯК
БК
лица без высшего образования
лица с высшим образованием
n=265
n=15

ВЗК)
Факторы внешней среды
(бактерии, вирусы, особенности питания, курения, искусственное вскармливание,

+

нарушение иммунного ответа, неспособность иммунной системы контролировать воспалительный процесс

стуле
тенезмы
императивные позывы
возможен запор (+ тенезмы)
перианальные поражения

связанные с активностью ВЗК
2. Обусловленные нарушением функции кишечника

активностью
сакроилеит
анкилозирующ. спондилоартрит
ревматоидный артрит
псориаз
склерозирующий холангит
Внекишечные проявления иммунного происхождения

стоматит

эритема

пиодермия

пиодермия

дефицита нутриентов (железа, В12, фолиевой кислоты, кальция, белка, электролитов)
холестериновые

зернистость нейтрофилов
тромбоцитоз
повышение СОЭ
снижение Hb и Hmt
повышение

кале
стул до 20 раз/сут

БК
интенсивные боли
нет крови в кале
стул 3-6 раз/сут
повышение

Частота выше

(БР, ЩФ, ГГТП)
снижение уровня витаминов и микроэлементов в сыворотке

кала на патогенную флору
анализ кала на скрытую кровь
ФГДС
ФКС/ирригоскопия+ректороманоскопия

язвы
псевдополипы
Болезнь Крона
rectum поражается редко
афты
щелевидные язвы
плоские

трубы»
Болезнь Крона
глубокие язвы
«булыжная мостовая»
сегментарные стенозы
свищи

стенки
симптом «кокарды»
стенозирование кишки
абсцессы
инфильтраты

колит

колит

атрофия слизистой
дисплазия
Болезнь Крона
отек
инфильтрация трансмуральная
эпителиоидно-клеточные гранулемы
фиброзирование

ТРАНСМУРАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

гиперплазия

Эпителиоидно-
клеточные
гранулемы

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

клеточные
гранулемы

обострений и ремиссий)
непрерывная (упорное течение, отсутствие эндоскопической ремиссии 6-8 мес

селезеночного угла)
субтотальный колит (до печеночного угла)
тотальный колит (панколит)

мм/ч
тяжелый ЯК

6
большая
>37,8
90
>30 мм/ч

процесс (более 100 см)

1976)
Включает следующие признаки:
1. Частота неоформленного стула за неделю
2. Боли в

неактивная фаза
150-300 - низкая активность
300-450

лабораторных данных
устанавливается
тяжесть (активность)

Болезнь Крона
стеноз кишки
свищи
абсцессы
карцинома кишечника
При поздней диагностике

Диагноз БК в течение 3 лет – 55% осложненных форм; диагноз позже – 100% осложненных форм

лет) течение колита
2. Распространенное поражение
3. Молодой возраст не момент

>=2 факторов - регулярное наблюдение

!

в 1-2 года) проведение ФКС
- предпочтительно исследование в неактивную фазу
-

проявлений

с соблюдением следующих принципов:
- дробный режим питания (5-6 раз в

дополнительный прием per os смесей для энтерального питания
- медикаментозная компенсация

рецидивирование ХВЗК
- высококалорийная диета (38-45 ккал/кг), богатая белком, витаминами и

капуста,
кукуруза,
дрожжи,
томаты,
цитрусовые
яйца,
водопроводная вода,
кофе,
бананы,
картофель,
лук,
апельсиновый сок
бобовые,

плохо переносимых продуктов рекомендуется вести пищевой дневник

богатых клетчаткой (яблоки, томаты, сладкий перец, салат, капуста, спаржа, шпинат,

обострения
легкое, умеренное обострение
сульфасалазин 4-8 г/сут
месалазин (5-АСА) 3-4,5 г/сут
будесонид 9 мг/сут
Длительность

обострения

тяжелое обострение или неэффективность 5-АСК
преднизолон 60-100 мг

1 мг/кг (в тяжелых случаях до 1,5-2 мг/кг)

Циклоспорин 4 мг/кг внутривенно

Нет эффекта

– 1-1,5 года

(6-меркаптопурин) 2-2,5 мг/кг/сут
метотрексат 25 мг в/м 1 раз/нед
циклоспорин А

инфликсимаб 5 мг/кг 1-3 инъекции (при БК)

(ремикейд)

спондилоартрит
гангренозная пиодермия
склерозирующий холангит
поражения глаз

с 1996 г.

колит с поражением прямой кишки
прогрессирование диареи, появление крови в стуле
антибактериальная

преднизолон
сульфасалазин

обострения 3-4 раза/год: тяжелая кровавая диарея (около 20 раз/сут), снижение массы тела (на 23 кг), артрит коленных и локтевых суставов, узловатая эритема

сульфасалазин 3-6 г/сут + преднизолон 5-60 мг/сут

2000

ремиссия: стул 5-6 раз/сут без крови, повышение массы тела

сульфасалазин 3 г/сут

беременность роды

2002

заболевания: диарея с кровью до 30 раз/сут, эпизоды артритов, узловой

медрол 60 мг/сут + сульфасалазин 6 г/сут постоянно, рекомендовано хирургическое лечение

2006

госпитализирована в ГЭО-1 1 ГКБ г. Минска

каждой порции
боли в левой половине живота
боли в голеностопных и коленных

Жалобы

болезненность в голеностопных и коленных суставах
ЧСС 74, ЧД 17, АД

Объективный осмотр

мм/ч)
гипопротеинемия

Результаты обследования:

гиперемия и отек, налеты фибрина,

выраженные гиперемия и отек, контактная кровоточивость, налеты фибрина, множественные псевдополипы, слизистая ригидна

колит с деструкцией крипт

проявления
гемоглобин
СОЭ
Индекс клинической активности (D.Rachmilewitz, 1989) =12
ремиссия:

(до печеночного угла)
тотальный колит (панколит)

обострений и ремиссий)
непрерывная (упорное течение, отсутствие эндоскопической ремиссии 6-8 мес

степени, с системными проявлениями в виде полиартрита (коленные, локтевые, голеностопные

неверно!!!

верно!!!

верно!!!

верно!!!

неверно!!!

(40-60 мг/сут)
колэктомия
циклоспорин

преднизолон в/в (60-100 мг/сут)

Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults M J Carter, A J Lobo, S P L Travis on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology, 2004
Treatment of inflammatory bowel disease with corticosteroids Jeffry A. Katz, 2004

нет доказательств повышения эффективности преднизолона при дальнейшем увеличении дозы

сут, оформленный
крови в стуле нет
болей в животе нет
болей в суставах

Начато снижение дозы преднизолона

препаратов 5-АСА
стероидозависимости
стероидорезистентности
Длительное назначение стероидов нежелательно. Стероиды неэффективны в поддержании ремиссии

Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults M J Carter, A J Lobo, S P L Travis on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology, 2004
Treatment of inflammatory bowel disease with azathioprine and 6-mercaptopurine Chinyu Su, Gary R. Lichtenstein, 2004

каждого обострения

не реже 1 раза/год во время обострения

не реже 1

верно!!!

неверно!!!

неверно!!!

неверно!!!

неверно!!!

колита
распространенное поражение
сочетание с ПСХ
при длительности (суб)тотального колита более 8 лет

Наблюдение пациентов группы риска

Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen 2001

симптомов, относящихся к поражению средних или нижних отделов ЖКТ, которые

такими как спастический колит, слизистая колика, нервная диарея, раздраженная толстая

критерии СРК и функциональной гастроэнтнрологической патологии

из 18 стран

функциональная диарея
функциональное
вздутие
неспецифическое функциональное кишечное расстройство

это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт

(9-48%)
обращаются к врачам
не обращаются к врачам

Р

55%

25%

15%

5%

участковый терапевт

гастроэнтеролог

психиатр

врачи других специальностей

возраст 30-40 лет
у городских жителей встречается
значительно чаще,

Россия
Европа
Америка

Африка

Азия

биопсихосоциальное расстройство, в основе развития которого лежит взаимодействие

более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия
избирательность

Висцеральная гипералгезия -
биологический маркер СРК

инфекции
абдоминальная хирургия
пищевые продукты

стимулам и ощущение боли, вызванное неболевыми стимулами.
Аллодиния: расстройство функции,

широкая вариабельность интенсивности
облегчается после дефекации
и отхождения газов
не

ощущение увеличения размеров живота
слышимое на
расстоянии урчание

повышенное газоотделение

- форма стула, а не его частота.
Учащенная дефекация и

дефекации
императивные позывы
чувство неполного опорожнения кишечника
необходимость интенсивного натуживания

СРК с преобладанием болей и метеоризма
(Римские II критерии СРК)

25% или расслабленный (водянистый ) стул < 25% из числа

(Римские III критерии СРК)

раздраженной
ободочной кишки
К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
К58.9

диарея
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках

головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в

симптомы сочетанной патологии ЖКТ
тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка,

психоневрологические расстройства
депрессиия, тревожный синдром, фобия, истерия, панические атаки,

утреннее время
имеет связь с приемом пищи
(появление или усиление
симптомов

нагрузками
у женщин - ассоциация с менструальным периодом, беременностью,

патологии
Диагноз СРК -

по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3

частоту стула:
[а] < 3 испражнений в неделю или
[b] >

возрасте
появление симптомов в ночное время
наличие у родственников рака

!!!

(в том числе per rectum)
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ

(атропин, гиосцинамин, препараты красавки, платифиллин, скополамин);
синтетические и полусинтетические центральные

Нейротропные спазмолитики блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки

в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и, как следствие

Миотропные спазмолитики

на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие

Миотропные спазмолитики

200 мг 2 раза в день за 20 мин до

Миотропные спазмолитики

(Спазмомен)
СПАЗМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Селективно блокирует Са++ рецепторы на поверхности миоцитов кишечника

перистальтику кишечника
замедляет время кишечного транзита
повышает абсорбцию жидкости и

антогонист 5-НТ3-серотониновых рецепторов. Доступен в США. Показан при тяжелом СРК

препараты сенны (сенаде, регулакс, агиолакс, пурсеннид)
- касторовое масло

изменения нервной системы толстой кишки («катарктическая кишка» - снижение гаустрации,

(Мукофальк) 3-4г, с коррекцией дозы
- Метилцеллюлоза 2г, с коррекцией дозы
Недостатки
-

(15 мл 2 р/д), маннитол, глицерин
- Полиэтиленгликоль 17 г в

действие
- положительное влияние на микрофлору кишечника
- отсутствие привыкания
- безопасность применения

нуждаются в повторении с большим числом пациентов прежде, чем их

пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и