Индивидуализация Непрерывность Длительность Эпилепсия: основные направления

с типом эпилептических припадков у данного больного;

Использование рациональных сочетаний в

случаях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом;

Назначение ПЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых;

Учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначаемого ПЭП;

Контроль уровня ПЭП в крови;

Недопустимость одномоментной отмены или замены ПЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости препарата);

Основные положения фармакотерапии

препаратов
Меньше возможностей для фармакокинетического и фармакодинамических взаимодействий
Более высокая степень комплаэнтности
Меньшая

стоимость
Низкий риск тератогенности
Высокая эффективность данной тактики

Комбинированная терапия

Формы эпилепсии, характеризующиеся сочетанием нескольких типов припадков при неэффективности монотерапии;
Эпилепсия с одним типом припадков, который не удается контролировать ни одним из ПЭП.
Потенциальный синергизм механизмов действия

переносимой терапии
Три свободных от судорог межприступных интервалов свидетельствует о

положительном ответе на ПЭП

Только полное отсутствие приступов не менее 12 месяцев может свидетельствовать о достижении ремиссии

ПЭП
Нерациональная комбинация ПЭП
Нарушение регулярности лечения и его прекращение
Абсолютная фармакорезистентность*
* Невозможность

достижения стойкой ремиссии на фоне 2-х адекватных попыток лечения с хорошей переносимостью, в правильных дозах и режимах приема ПЭП

mal; тонико-клонические судороги):
Натрия вальпроат. Ламотриджин, Дифенин, Топирамат,
Карбамазепин, Фенобарбитал, Гексамидин.
- Эпилептический

статус:
Диазепам, Клоназепам, Дифенин-натрий,
Лоразепам, Фенобарбитал-натрий, Средства для наркоза.
- Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia):
Этосуксимид, Клоназепам, Триметин,
Натрия вальпроат, Ламотриджин.
- Миоклонус-эпилепсия:
Клоназепам, Натрия вальпроат, Ламотриджин.

II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии
Карбамазепин, Ламотриджин, Клоназепам, Тиагабин,
Натрия вальпроат, Фенобарбитал, Топирамат, Вигабатрин,
Дифенин, Гексамидин, Габапентин.

Этосуксимид.

II — Антиконвульсанты 2-го поколения
Фелбамат, Габапентин, Ламотриджин, Топирамат, Тиагабин,
Окскарбазепин, Леветирацетам,

Зонизамид, Клобазам, Вигабатрин.

III — Антиконвульсанты 3-го поколения (новейшие, многие в стадии клинического исследования)
Бриварацетам, Валроцемид, Ганаксолон, Караберсат, Карисбамат, Лакосамид, Лозигамон, Прегабалин, Ремацемид, Ретигабин, Руфинамид, Сафинамид, Селетрацетам, Соретолид, Стирипентол, Талампанел, Флуорофелбамат, Фосфенитоин, Эсликарбазепин, DP- вальпроевая кислота

обратного захвата ГАМК
NMDA-рецептор

AMPA-рецептор
Синаптические везикулы протеина 2a
Блокаторы Na+ каналов
Карбамазепин
Эликарбазепина ацетат
Фелбамат
Лакосамид
Ламотриджин
Оксакарбазепин
Фенитоин
Руфинамид
Топирамат
Зонисамид
Блокаторы Ca2+

каналов
Этосуксимид
Ламотриджин
Зонисамид

Протеин 2а-зависимая модуляция высвобождения нейромедиатора
Леветирацетам

Активация К+ каналов
Ретигабин

Антагонисты Глутамата
Фелбамат
Ламотриджин
Перампанел
Топирамат

Потенциация активности ГАМК
Вальпроат
Вигабатрин
Топирамат
Тиагабин
Барбитураты

р/д
Стабильная концентрация в крови устанавливается за 3-4 дня
Терапевтическая концентрация от

50-100 мкг/мл
Суточная дозировка производится из расчета 20-30 мг/кг

Побочные эффекты: набор веса,нарушение овуляторного цикла, временное облысение, тератогенность
Индивидуальная непереносимость:
кожная сыпь, аменорея, стоматит,тромбоцитопения, лейкопения

Ежемесячный контроль печеночных ферментов, билирубина, оценка свертывающей системы крови, общеклинических анализов с подсчетом тромбоцитов

При концентрации препарата в крови более 100 мг/кг определяются следующие проявления: диспепсия, сонливость, нистагм, атаксия, тремор, галлюцинации

концентрация в крови устанавливается за 7-8 дня
Терапевтическая концентрация от 6-12

мкг/мл
Суточная дозировка производится из расчета 7-17 мг/кг
У взрослых применяется 600-1200 мг

Характеризуется противосудорожным, тимолептическим эффектами, улучшением настроения, регрессом субдепрессивных и депрессивных расстройств

Ежемесячный контроль печеночных ферментов, билирубина, оценка свертывающей системы крови, общеклинических анализов с подсчетом тромбоцитов

При концентрации препарата в крови более 12 мкг/мл определяются следующие проявления: тошнота, рвота, анорексия,нистагм,атаксия мидриаз,фотофобия.

дозировка производится из расчета 1-15 мг/кг
При сочетании ламотриджина с

вальпроатами лечение начинается с 12,5 мг в день, на 3–4 неделе доза увеличивается до 25 мг в день; поддерживающая доза — 100–200 мг в день в 1–2 приема

При назначении с индукторами печеночных ферментов начальная доза ламотриджина в течение 2 недель составляет 50 мг/день, последующие 2 недели — 100 мг в день, поддерживающая доза — 300–500 мг в день на 2 приема.

Монотерапия-с 25 мг в сутки, через 2 недели от начала приема суточная доза повышается до 50 мг. Поддерживающая доза, разделенная в 2 приема, должна составлять 100–200 мг/сутки.

в крови .

Терапевтическая концентрация от 2-12 мкг/мл
Суточная дозировка производится из

расчета 5-9 мг/кг

Побочные эффекты топирамата заключаются в возникновении когнитивных нарушений, тремора, атаксии, головной боли. Эти нежелательные свойства отмечаются при быстром титровании дозы топирамата и легко устраняются при ее коррекции

Терапию взрослых начинают с 25 мг в сутки, добавляя каждую неделю по 25 мг.
Кратность приема составляет не менее 2 раз в сутки..

новых видов приступов. Это явление получило название аггравация
Основным механизмом аггравации

является извращение фармакодинамического эффекта

Тенденция фармакодинамической аггравации особенно велика при идиопатической генерализованной эпилепсии, эпилепсии детского возраста и сочетанных формах припадков

Аггравация приступов

стратегии, которые использует больной эпилепсией:
Стигматизация, дискриминация

эффекта:
набор веса и сексуальная дисфункция.



При выборе антидепрессанта следует

учитывать:

характеристики депрессивного эпизода
терапевтический профиль препарата при лечении депрессивных и тревожных расстройств
возможные фармакодинамические и фармакокинетические взаимодействия с противоэпилептическими препаратами
возможные побочные эффекты СИОЗС, которые могут ухудшить состояние больного эпилепсией

и СИОЗСиН. В терапевтической дозе все антидепрессанты безопасны при эпилепсии,

за исключением четырех препаратов:

Судороги при приеме антидепрессантов, скорее всего, вызваны очень высокой дозой или замедленным метаболизмом, повышающим уровень вещества в крови.

Амоксапин
Бупропион
Кломипрамин
Мапротилин

Ведение больных с ЭС основано на следующих принципах:


максимально раннее

начало терапии (на месте, в машине скорой помощи);
профилактика и устранение расстройств систем жизнеобеспечения организма;
госпитализация в нейрореанимационные или общереанимационные отделения;
по возможности применение минимального числа (один – два) антиконвульсантов;
струйное внутривенное их введение (по крайней мере, на начальных этапах);
правильное дозирование (в мг/кг), мониторирование уровня АЭП в крови;
электроэнцефалографический контроль.

декомпенсации

терапии
Катетеризация двух крупных вен
Термометрия, пассивное охлаждение

Забор анализов крови(гемограмма, глюкоза, газы

крови,рН,Na,К,Са,Мg,функция печени и почек, коагулограмма, концентрация препаратов в плазме крови)

Подключение аппаратуры и мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД,ЭЭГ,ВЧД

При криптогенном статусе-сохранить 20 мл сыворотки для дальнейшего анализа

терапия
Неинвазивная терапия (отсутствует в РФ) суббукальный мидазолам, ректальный диазепам
Перроральная терапия

(не при всех видах статуса): возврат к текущей терапии, бензодиазепины
Парентеральная терапия: диазепам(не при всех видах статуса), мидазолам

Терапия второй линии:
Внутривенно: вальпроаты, леветирацетам, ламотриджин
Перроральные препараты через назогастральный зонд

Терапия отчаяния:
Препараты для наркоза: тиопентал, пропофол