Слайд 1Кафедра госпитальной хирургии
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА. РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ.
д.м.н. проф. В.С. Тарасенко
Слайд 2Классификация степеней увеличения щитовидной железы по О.В.Николаеву (1995)
I степень
– пальпаторно определяется увеличение перешейка;
II степень – пальпаторно определяется вся
щитовидная железа, её хорошо видно при глотательных движениях;
III степень – увеличение щитовидной железы заметно при обычном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения её конфигурации;
IV степень – увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею;
V степень – увеличение щитовидной железы достигает очень больших размеров.
0 степенью обозначается не увеличенная железа. Она обычно не прощупывается.
Слайд 3Классификация ВОЗ (1992)
0 степень – зоба нет;
I степень – размеры
больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;
II
степень – зоб пальпируется и виден.
Слайд 4Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
Легкая форма – не резко выраженные
явления неврастении, увеличение щитовидной железы, лабильный пульс – от 80
до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание – менее 10% массы тела. Основной обмен не превышает +30%.
Слайд 5Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
Тиреотоксикоз средней тяжести – выраженные расстройства
функций ЦНС (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100-120 в
минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I ст. по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности. Основной обмен повышен до +60%.
Слайд 6Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
Тяжелая форма – развивается резкая мышечная
слабость, тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах.
Тахикардия достигает 120 в минуту и более, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II-III степени по Лангу. Основной обмен +60% и более, масса тела резко снижена. Трудоспособность утрачена.
Слайд 7Классификация тиреотоксикоза по Ш.Милку
I стадия – невротическая;
II стадия –
нейро-гормональная;
III стадия – висцеропатическая;
IV стадия – дистрофическая (марантическая).
Слайд 12Обследование щитовидной железы.
Основной обмен N ±10%.
БСЙ (белково-связанный йод) 3,5 –
7,5 мкг.
Радиоизотопное исследование I131
в N ч/з 2 ч. – 5-10%
ч/з 24 ч. – 20-30%.
«холодные» и «горячие» узлы
При ТТЗ ↑
Слайд 13Сканограмма при очаговых изменениях щитовидной железы при узловом зобе
Слайд 14Тироксин (Т4) общий – 60-140 ммоль/л.
Трийодтиронин (Т3) - 1,17-2,18 нмоль/л
(в 5-10 раз активнее Т4).
ТТГ 0,6-3,8 мкг/л
Антитела к тиреоглобулину:
отриц. <1,5 мкг/л
полож. >1,5 мкг/л
Титр АТ – до 1:100.
Слайд 15Паратиреоидный гормон (парат-гормон) 20-90 пг/мл.
УЗИ + биопсия.
Ларингоскопия.
Слайд 16Показания к хирургическому лечению:
Средние и тяжелые формы ТТЗ у молодых.
ТТЗ
у детей.
ТТЗ у беременных.
ТТЗ у стариков при безрезультатном изотопном лечении.
Острые
формы ТТЗ.
Узловые формы.
Ретростернальные формы.
ТТЗ + СД + ССН.
Слайд 17Противопоказания:
Кахектическая стадия по Милку.
Слайд 18Осложнения струмэктомии во время операции и в послеоперационном периоде:
Воздушная эмболия
– 0,1%.
Кровотечение – 1-5% (капиллярное, артериальное, венозное).
Де Кервен «Когда хирург
при кровотечении теряет голову – больной теряет жизнь!»
Поражение гортанных нервов (0,1-4-6%)
Слайд 19 Правая доля щитовидной железы оттянута кпереди, обнажена ее
задняя поверхность, где наиболее вероятно локализуются верхние и нижние паращитовидные
железы. Показано взаимоотношение возвратного нерва и нижней щитовидной артерии.
Слайд 20Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии
а –
нерв позади а.;
б – нерв впереди а.;
в – нерв
перекрещивается с артерией;
г – нерв образует замкнутое кольцо вокруг артерии;
д – нерв спирально охватывает артерию;
е – нерв разветвляется ниже артерии.
Слайд 21 Схема ларингоскопической картины нормальной гортани и различных типов
паралича голосовых связок по Цегельской (аддукционный паралич)
Слайд 22Лечение консервативное
Прозерин 0,05% - 1 мл в/м
Ионофорез с прозерином
Вибрационный массаж,
ультразвук
Вит. Гр.В (1,6,12) в больших дозах
Работа с фониатором (голосовые упражнения)
Легкий
парез проходит в течение 2-4 мес. Стойкий – на всю жизнь.
Слайд 23Тиреотоксический криз (1,4 - 41%)
Легкая степень (t - 38°C, АД
– 130-140/90-95 мм рт. ст., Ps – 100-120 уд/мин).
Средняя степень
(t – 39-39,5°C, АД – 145-160/95-100 мм рт. ст., Ps >120 уд/мин).
Тяжелая степень (t - 41°С, пароксизмальная тахикардия, гипотония,бред, галлюцинации).
Слайд 24Этиопатогенез ТТК
Гипертироксинемия –симптоматика
Повышение БСЙ
Нарушение ВНС
Гиперпродукция адреналина
Тяжелая надпочечниковая недостат.
Статус тимико-лимфатикус
Слайд 25Причины летальности
Острая надпочечниковая недостаточность
ОССН
! Поэтому включение глюкокортикоидов в предоперац. подготовку
б-х ДТЗ (за 2-3 дня) является обязательным.
Слайд 26Лечение ТТК (тяжелая форма)
В/в р-р Люголя 1%-250 кап.(NaJ, KJ)
Мерказолил
60-100 мг (10 табл.)
В/в 10% - 10,0 мл.NaJ
на 5-10% глюкозе
ОССН –строфантин 0,05%, коргликон 0,06%; обзидан 0,1%, анаприлин, атенолол (метопролол), эгилок
ФД, ОПФ, ГС
КЦГ
Слайд 27Аппарат для гемосорбции
«Гемос-ПФ.07» портативный
Слайд 28Аппарат для мембранного плазмафереза
Слайд 30Продолжение
Медикаментозная седация – ведение как с эклампсией !
Восполнение энергетических потерь
(ОО свыше 60% !) – 20-40% глюкоза, альбумин, плазма.
Борьба с
надпоч. недостаточностью: преднизолон 300 мг.в/в (гидрокортизон -600 мг)+ вит. С 5%- 50,0
Контрикал 10000, Трасилол 75000 и пр.
Слайд 31При угрозе отека головного мозга
Перевод на ИВЛ
Медикаментозная седация
Кислород увлажненный
В/в глюкоза
40% - 200,0; магнезия 25% -10 – 20 мл.; 70-100
г. маннитол; лазикс 120-160 мг.
Преднизолон 500-600 мг
Детоксикация
Слайд 32Паратиреоидная недостаточность
В норме Са 9-12 мг% (2,3-2,75 ммоль/л)
Острая – ч/з
несколько часов после операции.
Подострая – ч/з 2-3 дня.
Хроническая.
Латентная.
Слайд 33с-м Труссо – рука акушера
с-м Хвостека – подергивание мимической мускулатуры
с-м
Вейса – сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при
поколачивании у наружного край глазницы
с-м Гофмана – появление парестезий при надавливании
с-м Шлезингера – боли в разгибательных мышцах бедра и стопы при пассивном сгибании стопы в тазобедренном суставе
Слайд 34Клиника (продолжение)
Тахикардия
Рука Мадонны (бледная влажная кожа)
Спастические боли (ангинозные, коликообразные в
животе, гр. клетке)
Парестезии в пальцах, лице
Слайд 35Причина летальности
Ларингоспазм, бронхоспазм, асфиксия
Коронароспазм (ОИМ)
Судорожные сокращения диафрагмы, межреберных мышц
Слайд 36Лечение
Экстренные мероприятия: хлорид Са, глюконат Са 10%-10,0 в/в х 3-4
раза/сут.
Парат – гормон 40-100ЕД (2-4 мл.) в/м
Затем переводят на вит.Д
(дигидротахистерол 2 мг х 4 р/сут; холекальциферол 2 – 4 мкгх 2 р/сут
Масляный р-р вит Д2: 1-й день – 10 мг (400000 МЕ); 2-й – 4мг(160000); с 3-го – 2 мг.
Калькамин (депо вит.Д2) 2-3 кап х 1-2 р/нед.
Слайд 37Хирургическое лечение
Операция Оппеля (имплантация «бульонной
косточки»- лиофилизиров).
Трансплантация комплекса щитовидной ж-зы с паращитовидной на сосудистой ножке
Слайд 38Гипопаратиреоз
Неврологическая симптоматика (судороги, «атаки»)
Катаракта, кератиты
ССС – проявления ХСН
Пораж. соед. ткани
– экзостозы суставов, тендиниты, миозиты
Слайд 39Лечение гипопаратиреоза
Препараты Са и вит Д
Вигантол 200000 МЕ (Д3) х
1р/сут
Холекальциферол, дигидротахистерол, кальцифедиол, альфакальцидиол, кальцитриол – начало действия 2-10 дн.
и длительность - недели-месяцы.
Цитрат Са 950 мг/сут (цитракал)
Ацетат Са 667 мг/сут (фосло)
Карбонат Са 500-1250 мг/сут (ТUMS)
Слайд 40Продолжение
Диета – ограничение мяса, рыбы
Пища богатая Са: молочные, творог, яйца
УФО
Слайд 41Загрудинный, аберрантный зоб
Ранение трахеи и пищевода
Трахеомаляция
Озлокачествление
Слайд 43 Частично загрудинный двусторонний полинодозный нетоксический зоб.
Рентгенограмма
до операции.
Слайд 44 Частично загрудинныый рецидивный правосторонний полинодозный токсический зоб. Рентгенограмма
до операции (трахея
сзади – зоб в переднем
средостении).
Слайд 45Гипотиреоз (микседема) – 0,2-2%.
Слайд 46Клиника микседемы
Одутловатое, амимичное лицо
Бледная, холодная, грубая кожа
Увеличение массы тела
Заторможенность умственная
и физическая (вялость)
Отечный синдром
Жесткие, сухие, ломкие волосы
Слайд 47Лечение микседемы
Тиреоидин 30-120 мг/сут -1/3 до1,5 табл
Л-тироксин 25-50-100 мг/сут.
Трийодтиронин 20-100
мкг/сут.
Йодомарин – больше профилактическое действие.
Диета - морепродукты
Слайд 48Рецидивный зоб.
Вероятность выздоровления после
1ой операции – 90%,
2ой операции – 50%,
3ей
операции – 25%.
Слайд 49Схема регуляции функции щитовидной железы
Слайд 50Причины рецидива:
Нерадикальность операции.
Провоцирующие факторы (психические, физические, нейрогормональные).
Хронические инфекции (тонзилиты, синуситы,
аднекситы).
Йодная недостаточность.
Большие регенераторные способности щитовидной железы.
Наследственная предрасположенность.
Слайд 51Профилактика рецидива зоба
Адекватная радикальность операции
Социально-медицинские меры: йодированные продукты, морская капуста,
тиреодин 25мг, антиструмин – 1т/нед.
Режим труда и отдыха, сан-курортное лечение
Санация
очагов хр. инфекции
Слайд 52Остаточные явления ТТЗ (посттиреотоксический невроз – у 10%)
Эмоциональная лабильность (плаксивость,
раздражительность, неуживчивость)
Мигренеподобные боли, бессонница
Боли в гр. клетке, сердце
Лабильный пульс, ВСД
Слайд 53Лечение ПТТН
Седативные (афабазол, сибазон)
Психотерапия
Режим труда и отдыха ( исключить ночные
смены, командировки, смена работы)
Физлечение (эл.сон, воротник Щербакова)
Слайд 54Посттиреотоксическая артериальная гипертензия (ПТТАГ)
Причина – нарушение координации ЦНС-гипофиз-гипоталамус-щит. железа –
болезнь адаптации.
Лечение – седативные препараты
Физлечение
Гипотензивные препараты
Л-тироксин
Режим труда, отдыха
Слайд 55Злокачественный экзофтальм
Отек и инфильтрация ретро-, периорбитальной клетчатки, лимфостаз
Клиника: экзофтальм, фотофобия,
боль в глазнице, слезотечение, диплопия, хемоз (отек конъюнктивы), кератиты, атрофия
зрит. нерва - слепота
Слайд 56Лечение – трудная задача !
Нейро-седативные (резерпин + седат.)
Тироксин, тиреоидин, трийодтиронин
Местно-гормонотерапия
(инъекции гидрокортизона, дехсаметазона)
Рентгенотерапия диенцефало-гипофизарной зоны
Тарзорафия (пластика век)
Глазные капли – борьба
с кератитами
Ношение темных очков
