Кардиотокография плода. Значения и расшифровка. Прогноз.

одновременно с изменениями сократительной активности матки и шевелениями плода на

бумаге с помощью электронной аппаратуры

(кардиотахограмма) плода - регистрация сердечной деятельности плода с помощью кардиодатчика

(cardio transducer);
токограмма - регистрация сократительной активности матки с помощью токодатчика (toco transducer);
актограмма - регистрация шевелений плода с помощью токодатчика

плода и схваток производится на бумажной ленте (движущейся со скоростью

1-3 см/мин.) Она осуществляется в положении женщины на левом боку в течение, как минимум, 30 мин., что необходимо для адекватного анализа КТГ. Точность антенатальной диагностики нарушений состояния плода по данным КТГ составляет 75-85%, а интранатальной 95-98%.

пищи.
Исследование проводится в положении беременной на левом боку.

Подготовка

фетального монитора.

Проверить правильность установки даты и скорости лентопротяжного механизма согласно инструкции.
Ввести всю необходимую информацию о беременной в память монитора.

.

Порядок снятия КТГ

положении сидя. Выбор положения зависит от того, в каком положении

женщины максимально хорошо прослушивается сердцебиение плода. Запись в положении женщины на спине не желательна из-за возможности сдавливания маткой магистральных кровеносных сосудов и как следствие получение неудовлетворительных данных теста. Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки

получении удовлетворительных данных, время исследования можно сократить до 15-20 минут.

При проведении функциональных проб идёт базовая запись (10 минут) плюс время выполнения теста.
Во время родов КТГ проводиться не менее 20 минут и/или на протяжении 5 схваток. При изменениях состояния роженицы и плода длительность исследования определяется врачом.

беременности, однако получить качественную запись для правильной характеристики состояния плода

можно только с 32-й недели, так как в этом сроке происходит становление цикла активность-покой, когда двигательная активность плода регулярно сменяется режимами отдыха.

Срок беременности. На основные составляющие кардиотокограммы ( вариабельность, акцелерации, децелерации

) большое влияние оказывает срок гестации. Как правило, кардиотокограммы, записанные в сроки 30-32 недели и после 36 недель беременности, имеют разную диагностическую значимость.
Время и длительность исследования. С учетом физиологических процессов у плода (покой-бодрствование) длительность записи кардиотокограммы может быть от 30 до 60 минут.
Использование беременной лекарственных средств. Следует учитывать прямое влияние лекарственных средств, принимаемых беременной.

ритм

вариабельности базального ритма – 5 — 25 уд/мин;
♫ Децелерации отсутствуют

или отмечаются очень редкие неглубокие и очень короткие децелерации.
♪ 2 акцелерации и более регистрируется на протяжении 10 мин записи.

числа сердечных сокращений плода за определенный промежуток времени, в промежутках

между схватками, без учета акцелераций и децелераций. Минимальная продолжительность записи КТГ, в течении которой можно судить о базальном ритме, равна 10 мин. Размах колебаний базального ритма не выходящий за пределы физиологической нормы, составляет от 120 до 160 в минуту.

Увеличение базального ритма выше 160 является легкой тахикардией, а выше 180 - выраженной тахикардией. Снижение базального ритма ниже 120 свидетельствует об умеренной брадикардии, а ниже 100 в минуту о выраженной брадикардии.

Базальный ритм

инфекция у плода
недоношенность
медикаментозная реакция (B-адреномиметики, атропин)
тиреотоксикоз у

матери
аритмия (суправентрикулярная тахикардия)
неизвестные причины (идиопатическая тахикардия)
Причины брадикардии у плода
гипоксия (острая или тяжелая)
рефлекторная (сдавление головки в конце второго периода родов) аритмия
медикаментозная гипотермия
неизвестные причины (идиопатическая брадикардия)

Отклонение базального ритма

базального ритма в виде осциляций (колебаний ЧСС). Различают кратковременные (мгновенная

вариабельность "от удара к удару") осциляции и медленные осциляции сердечного ритма плода, которые характеризуются амплитудой и частотой, определяемыми за минуту.

Оценку вариабельности базального ритма проводят в течении каждой из 10 последующих 10 минут по амплитуде и частоте. Амплитуду определяют по отклонениям от базального ритма, а частоту по количеству пересечений осциляций "плавающей линией" т.е. линией, соединяющей середины амплитуд или по количеству пиков ЧСС в минуту.

Вариабельность

40 недель. Отслойка плаценты 4х5 см (по УЗИ). После амниотомии

(указано стрелкой) вариабельность ритма по-прежнему отсутствует, но появились акцелерации, что является хорошо прогностическим признаком.

недель. Многоводие. Асцит у плода, снижение двигательной активности. При пальпаторной

стимуляции за тазовый конец плода (указано стрелками), появляются пикообразные децелерации

Отсутствие вариабельности

вариабельность ЧСП обусловлена небольшим сроком гестации. Наличие двух акцелераций ЧСП

в ответ на шевеление плода (реактивный НСТ) свидетельствует о его благополучии

в минуту и продолжительностью более 15 секунд по сравнению с

базальным ритмом.

Реактивный нестрессовый тест. Две акцелерации в ответ на шевеление плода.

Все увеличения ЧСС плода имеющие параметры ниже вышеуказанных относятся к показателю вариабельности и трактуются как медленные осциляции.

Реактивный нестрессовый тест. Отмечены примеры медленных осцилляций.

бывает спонтанным или связанным с движениями плода. Акцелерации, возникающие в

ответ на движения плода, называются спорадическими. Наоборот, акцелерации, возникающие в ответ на маточные сокращения, носят название периодических (по анологии со схватками).

Периодические акцелерации.
По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком благополучия плода и свидетельствует, как правило, об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксии плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций (как бы повторяющих по записи маточные сокращения ) свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

в минуту и по продолжительности более 15 секунд по сравнению

с базальным ритмом. Децелерации делятся на спорадические, периодические и вариабельные. Спорадические децелерации появляются в ответ на шевеление плода или спонтанно.

Децелерации

Спорадические пикообразные децелерации. Беременность 37 недель. Многоводие. Асцит у плода, снижение двигательной активности. При пальпаторной стимуляции за тазовый конец плода ( указано стрелками) появляются пикообразные децелерации. Отсутствует вариабельность ЧСП. Антенатальная смерть плода в течении суток

Монотонный ритм и глубокая пролонгированная (более 2-х минут) децелирация в

ответ на шевеление свидетельствуют о тяжелом дистрессе плода.

По форме они могут быть пикообразными, продолжительностью менее 30 сек. и пролонгированными, длительностью от 2 до 10 мин. Возникновение спорадических децелераций явный признак страдания плода. Периодические децелерации возникают в ответ на маточные сокращения и делятся на ранние и поздние.

сердечно-сосудистой системы плода на сдавление (компрессию) головки. Они появляются с

началом маточного сокращения, достигают нижней точки одновременно с пиком схватки, возвращаются к базальному ритму по окончании схватки, либо с запаздыванием до 15 сек. Ранние децелерации наблюдаются в конце первого и в течение второго периода родов, одинаково часто встречаются при физиологическом и патологическом течении родов. Появление ранних децелерации не ассоциируется с плохим исходом для плода и не является признаком гипоксии плода.

Беременность 32 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

маточного сокращения, часто с медленным возвратом к базальному ритму. Их

возникновение связано с острой или хронической недостаточностью фетоплацентарного кровотока, они появляются при гипоксемии, приводящей к урежению ЧСС, или непосредственной депрессии миокарда, могут быть связаны со смешенным респираторным и метаболическим ацидозом. Чаще появляются у пациенток с гестозом, гипертензией, сахарным диабетом, внутриутробной задержкой роста плода,а также при других нарушениях, связанных с хронической плацентарной недостаточностью. Возникают в ситуациях, связанных с острым нарушением кровотока в межворсинчатом пространстве, таких как отслойка плаценты, гипотензия у матери при проведении перидуральной анестезии, при чрезмерной маточной активности, часто обусловленной гиперстимуляцией при инфузии окситоцина. Тяжесть поздних децелераций определяется по амплитуде: легкая - от 15 до 30 ударов в мин., умеренная - от 30 до 45 ударов в мин., тяжелая - более 45 ударов в мин.

Беременность 33 недели. Гипертоническая болезнь. Отслойка плаценты. Тяжелые поздние децелерации глубиной до 50 уд/мин., длительностью до 90 сек.

II и dip III):
- dip 0 (пикообразные децелерации) возникают спорадически

или в ответ на маточные сокращения, обусловленные физиологическим стрессом. Регистрируются с амплитудой 30 уд/мин и более, продолжительностью 20–30 с, при этом происходит резкое падение и восстановление базального ритма;
- dip I (ранние децелерации) встречаются чаще при физиологическом течении родового акта, вследствие сдавления головки или пуповины во время схватки, а также при вагинальном исследовании. По амплитуде они бывают легкие – 15 уд/мин, средней степени тяжести – 16–45 уд/мин, тяжелые – более 45 уд/мин. Как правило, начало и окончание dip I совпадает с продолжительностью схватки, и они имеют правильную форму с гладкой вершиной (зеркальное отражение схватки);

и непосредственного действия гипоксии на миокард плода, могут наблюдаться при

несвоевременном излитии околоплодных вод, бурной родовой деятельности, сдавлении пуповины и т.д. По амплитуде поздние децелерации классифицируются как легкие до 15 уд/мин, средней степени тяжести от 16 до 45 уд/мин и тяжелые более 45 уд/мин. Урежение ЧСС начинается через 20–60 с от начала схватки с максимальным снижением после пика. Восстановление базального ритма отмечается после окончания схватки dip II также имеют правильную форму с гладкой вершиной;
– dip III (вариабельные децелерации) связаны в основном с патологией пуповины и не совпадают по времени возникновения с сократительной активностью матки и движениями плода, что свидетельствует о выраженном разнообразии всех параметров данного вида децелераций. Амплитуда dip III колеблется от 30 до 90 уд/мин (легкие до 60 уд/мин, средние от 61 до 80 уд/мин, тяжелые более 80 уд/мин), продолжительность – от 30 до 60 с с быстрым восстановлением базального ритма. Для вариабельных децелераций характерна неправильная V-, U- и W-образная форма.

связи с началом схватки и являются результатом транзиторной компрессии пуповины

между частями плода или между плодовыми и материнскими тканями.

Беременность 40 недель. Второй период родов в ножном предлежании. Децелерации имеют различную амплитуду и форму, характерно наличие ускорений ЧСП до и после децелерации. Причина децелераций-компресссия пуповины во время потуг.

атипическими,что может быть связано с гипоксией и глубоким смешанным ацидозом.
Признаки

атипических вариабельных децелераций: 1. Тяжелые децелерации (ЧСС менее 70, продолжительность более 60 сек.)

Атипические вариабельные децелерации (тяжелые). Беременность 40 недель. Тяжелые вариабельные децелерации(ЧСП снижается до 60 уд/мин). Кесарево сечение. Обнаружено обвитие пуповины вокруг головки плода по типу нимба.

форме и амплитуде более характерны для вариабельных так называемые U

и W- образные сочетаются с монотонным ритмом сопровождаются отсутствием акцелераций возникают на фоне длительной брадикардии продолжаются более 2-х минут.

Атипические длительные акцелерации (пролонгированные). Доношенная беременность. Клинически узкий таз. Пролонгированные (более 2-х минут) вариабельные децелерации. Кесарево сечение. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода.

оценки сердечной деятельности плода во время беременности

на начальные признаки гипоксии, требуется проведение повторного нестрессового КТГ в

течение суток, если результат не изменился с последующей доплерометрией  (метод, основанный на измерении кровотока в сосудах плода и плаценты), оценки биофизического профиля плода (совокупность параметров состояния плода определяемых при помощи УЗИ);
4 балла и менее – на серьёзные изменения состояния плода. Необходимо незамедлительное принятие решения об экстренном родоразрешении либо интенсивной терапии женщины для стабилизации её состояния и состояния плода.

характеризуется повторениями синусообразной волны с частотой 3-5 циклов в минуту.

Амплитуда волны от 5 до 15 ударов.

Синусоидальный ритм

Данный вид КТГ указывает на пограничное состояние плода, которое может быть связано с тяжелой анемией, гипоксией, с тяжелой Rh-изоиммунизацей, с потерей центрального нервного контроля за сердечным ритмом плода, патологией пуповины. В 96% случаев при наличии синусоидального ритма наблюдаются децелерации с компонентом, соответствующим комрессии пуповины (вариабельные и смешанные). Во всех случаях синусоидального ритма необходимо исключить фармокологический генез, так как он может наблюдаться после введения матери наркотических и нейролептических средств.

собой сочетание акцелераций с переходом в децелерацию с последующим востановлением

ЧСС до базального ритма и повторением комплекса акцелерация - децелерация.

Лямбдавидный ритм

Частота сердцебиения плода типа "лямбда". Доношенная беременность. Первый период родов. Резкое замедление ЧСП после его ускорения обычно связано с компрессией пуповины.

момент шевеления плода (указано стрелками) отмечаются характерные изменения в виде

чередующихся ускорений и замедлений ЧСП.
Ламбдавидный ритм чаще выявляется в первом периоде родов, связан с кратковременной компрессией пуповины и не является угрожающим признаком для плода.

исследование необходимо осуществлять с интервалом 5–7 дней. При подозрительных и

патологических кардиотокограммах целесообразно проводить исследования ежедневно до нормализации показателей либо до принятия решения о необходимости родоразрешения. Длительность регистрации сердечной деятельности плода с учетом физиологических процессов составляет от 30 до 60 мин и при необходимости может быть продолжена.