Кардиоваскулярный риск у пациентов с ревматоидным артритом

кафедры внутренних болезней Курак Т.А
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием

“Ревматоидный артрит и коморбидные состояния”, 19 марта 2015 г.

обзор и мета-анализ
Christophe Meune et. al.
Archives of Cardiovascular Disease (2010)

103, 253—261

Стандартизованное отношение смертности от инфаркта миокарда (SMR=1,77)

Отношение уровня заболеваемости инфарктом миокарда (IRR=2,1)

17 исследований (n=124894)

обзор и мета-анализ
Christophe Meune et. al.
Archives of Cardiovascular Disease (2010)

103, 253—261

Стандартизованное отношение смертности от инсульта (SMR=1,46)

Отношение уровня заболеваемости инсультом (IRR=1,91)

17 исследований (n=124894)

с РА
Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц

в общей популяции

Hilal Maradit-Kremers et al. Arthritis & Rheumatism 2005, Vol. 52, Issue 2, pages 402-411.

артритом
Sara S. McCoy et. al.
J Rheumatol. 2013 May ; 40(5):

605–610. doi:10.3899/jrheum.120941.

артритом
Sara S. McCoy et. al.
J Rheumatol. 2013 May ; 40(5):

605–610. doi:10.3899/jrheum.120941.

al. Arthritis & Rheumatism 2013, Volume 58, Issue 9, pages

2603–2611.

их мониторинга: результаты международного перекрестного исследования (COMORA) (n=3920)
Dougados M, et

al . Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223

Депрессия – 15%, астма – 6,6%, сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт) - 6%, солидные опухоли, исключая базально-клеточную карциному – 4,5%, ХОБЛ – 3,5%.

6%

16 стран

их мониторинга: результаты международного перекрестного исследования (COMORA)
Dougados M, et al

. Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223

42,8%

40,4%

31,7%

их мониторинга: результаты международного перекрестного исследования (COMORA)
Dougados M, et al

. Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223

59,4%

31,4% пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, не получали антиагрегантную терапию

том числе бессимптомного, инсульта, сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти у

пациентов с ревматоидным артритом в 1,5-2 раза выше, чем в общей популяции (сопоставим с риском при сахарном диабете) (Christophe Meune et. al., 2010, Avina-Zubieta JA, 2012)
Для пациентов с ревматоидным артритом характерен более неблагоприятный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда и дебюта сердечной недостаточности по сравнению с больными без ревматоидного артрита (Sara S. McCoy et. al., 2013, Anna Sodergren, 2007, John M. Davis et al., 2013)
Особенностью поражения коронарного русла при ревматоидном артрите является меньшая степень стенозирования и частота встречаемости многососудистого поражения на фоне более выраженного воспаления в атеросклеротических бляшках (Aurdy MC et al., 2007)
Высокая распространенность субклинического атеросклероза (A. Scarno, 2014, Ambrosino P. et al., 2015)
Развитие сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка и стертой клинической симптоматикой (John M. Davis et al., 2013)
Недостаточная первичная и вторичная профилактика кардиоваскулярных осложнений (Dougados M. et al., 2014)

с общей популяцией или особые показания и целевые уровни?
Терапия ревматоидного

артрита и сердечно-сосудистый риск: особенности взаимосвязи?
Доказательная основа имеющихся рекомендаций?

обусловленным накоплением традиционных факторов риска и наличием хронического воспаления


Peters M.J.,

Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.

ИБС с помощью инвазивных или неинвазивных методов, таких как КАГ,

сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография, атеросклеротические бляшки по данным УЗИ сонных артерий), облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, перенесшие ОКС, реваскуляризацию, инсульт
Сахарный диабет с ≥1 фактором риска и/или поражением органов-мишеней
Хроническая болезнь почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2)
Риск SCORE ≥ 10%

Высокий риск
Значительно повышенные уровни отдельных факторов риска, например, выраженная артериальная гипертензия или наследственная дислипидемия
Сахарный диабет без факторов риска или поражения органов-мишеней
Хроническая болезнь почек (СКФ=30-59 мл/мин/1,73 м2)
Риск SCORE ≥ 5% и ˂ 10%

Средний риск
Риск SCORE ≥ 1% и ˂ 5%
Реальный риск может быть выше у нижеперечисленных категорий пациентов

Низкий риск
Риск SCORE ˂ 1%

Europian Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Joep Perk et al. European Heart Journal (2012) 33, 1635-1701

факторами риска:
Ожирением
Сахарным диабетом
ХБП (СКФ

социально-экономическим положением
Низким уровнем ХС ЛПВП, высокими уровнями ТАГ, фибриногена, апо В, Lp (a), высокочувствительного С-реактивного белка
Доклиническим атеросклерозом

пол
Стертость симптомов стенокардии (постоянный прием НПВП)
Невозможность адекватно
оценить связь

симптомов с
физической нагрузкой
Ограничения при проведе-
нии нагрузочных тестов

и/или выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях следует рекомендовать асимптомным

пациентам со средним риском для оценки общего кардиоваскулярного риска (IIA, B)
Измерение плече-лодыжечного индекса следует рекомендовать асимптомным пациентам со средним риском для оценки общего кардиоваскулярного риска (IIA, B)
Выполнение КТ со скринингом коронарного кальция следует рекомендовать асимптомным пациентам со средним риском для оценки общего кардиоваскулярного риска (IIA, B)

сонной артрии
Митьковская Н.П., Курак Т.А., 2012

СП РА

РА
КИ по методу Агатстона в зависимости от активности РА

от активности РА
Объемный КИ в зависимости от активности РА

Примечание - * достоверность различия показателей при р<0,05, ** – при р<0,01, ● – достоверность различия показателей по сравнению со значениями в группе сравнения, ♠ – достоверность различия показателей по сравнению со значениями в подгруппе пациентов со средней активностью РА.

Митьковская Н.П., Курак Т.А., 2012

необходимо оценивать кардиоваскулярный риск с помощью таблицы SCORE, при изменении

противоревматической терапии риск необходимо оценить повторно.
Модели подсчета кардиоваскулярного риска должны быть адаптированы для пациентов с ревматоидным артритом; риск увеличивается в 1,5 раза при наличии 2 из 3 перечисленных факторов:
длительность артрита >10 лет;
позитивность по ревматоидному фактору/антителам к циклическому цитруллинированному пептиду;
наличие внесуставных проявлений.
При использовании модели SCORE необходимо учитывать значение соотношения ХС/ХС ЛПВП, а не уровень ХС в отдельности.

Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.

с высоким риском кардиоваскулярных осложнений не выявляется (Crowson CS et

al., 2011, Dessein PH et al., 2013, Arts EE et al., 2015)

60% пациентов со средним риском по mSCORE имели признаки каротидного атеросклероза по данным УЗИ сонных артерий, что предполагает их перевод в группу очень высокого риска (Corrales A et al., 2014)

32% сердечно-сосудистых событий имели место у пациентов с низким риском (Arts EE et al., 2015)

5,95 ммоль/л
ХС ЛПВП – 1,17 ммоль/л
Не курит
АД – 137/84
Вч СРБ

– 15 мг/л
Отец умер от инфаркта миокарда в 52 года
ИМТ – 27,89
Сахарный диабет – нет
ХБП – нет

артритом
Традиционные
факторы
риска
Воспаление
1,5
Дополнительный
риск
Общий риск
КP Liao and DH Solomon. Traditional

cardiovascular risk factors, inflammation and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2013; 52: 45-52

риска
Выявление доклинического атеросклероза
Ревматоидный артрит=высокий кардиоваскулярный риск?

уровней должна проводиться согласно национальным рекомендациям

Peters M.J., Symmons P.M., McCarey

D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.

анамнез

Jenny Amaya-Amaya, Laura Montoya-Sánchez, and Adriana Rojas-Villarraga
BioMed Research International Volume

2014, Article ID 367359, 31 pages ttp://dx.doi.org/10.1155/2014/367359

Традиционные

M. van Sijl and Michael T. Nurmohamed Ther Adv Musculoskel

Dis (2013), 5(4),166 –181

2143–2154.

диагностируется в 20-40% случаев
Только 20-40% больных лечатся оптимально
Выявлена связь с

приемом глюкокортикостероидных гормонов и НПВС

Protegerou et al. Arthritis Reseaach and Therapy 2013; 15: R 142.
Chung CP et al. Semin Arthritis Rheum 2012; 41 (4): 535-544.
Panoulas VF et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1477-1482.

активность
Снижение веса
Мониторирование гликемии
Коррекция артериального давления
Коррекция дислипидемии
Антитромботическая терапия

ревматоидным артритом
Статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II

являются препаратами первой линии при лечении артериальной гипертензии и дислипидемии

K. DANNINGER, U.C. HOPPE, H. PIERINGER. International Journal of Rheumatic

Diseases 2014; 17: 606–611 с дополнениями

активности РА на фоне терапии статинами (снижение показателя DAS 28,

уровней СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α)

Xing B et al. Medicine (Baltimore). 2015 Feb;94(8):e572. Effect of 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a reductase inhibitor on disease activity in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis.
Lv S et al. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(1):69-76. Epub 2014 Oct 20. The impact of statins therapy on disease activity and inflammatory factor in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis.

без сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, учитывая повышение риска кровотечения (III,

A)
Аспирин может быть назначен пациентам с АГ и нарушением функции почек или высоким кардиоваскулярным риском (IIA, B)

G. Mansia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013)

клеточной иммунной системы (Т-клетки, моноциты, макрофаги)
Инсулинорезистентность
Оксидативный
стресс
Жировая ткань
(адипокины)
Проатерогенные
липиды
Протромботическиее
факторы
Эндотелиальная

дисфункция

Прогрессирование атеросклероза

осложнений (использование метотрексата и ингибиторов ФНО-α).

Peters M.J., Symmons P.M., McCarey

D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.

заболевания
Высокая активность артрита
Системные проявления
Терапия
Jenny Amaya-Amaya, Laura Montoya-Sánchez, and Adriana Rojas-Villarraga
BioMed

Research International Volume 2014, Article ID 367359, 31 pages ttp://dx.doi.org/10.1155/2014/367359

проспективный анализ когорты пациентов с низкой активностью заболевания и обзор

литературы

72% пациентов – ремиссия ревматоидного артрита
60% - метотрексат, 22% - ингибиторы ФНО-α, ГКС – 14,2%

Meek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:142

каротидного атеросклероза
Митьковская Н.П., Курак Т.А., 2012

развитие коронарного кальциноза
Влияние АГ и возраста на развитие коронарного кальциноза
DAS

28

СРБ

Возраст

АГ

у пациентов с ревматоидным артритом: системный обзор и мета-анализ

Camille Roubille et al. Ann Rheum Dis 2015;74:480-489

артритом
Необходимо проводить тщательное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в течение всего

периода лечения нестероидными противовоспалительными препаратами у больных, имеющих высокий кардиоваскулярный риск
Рекомендуется использовать минимально возможные дозы глюкокортикостероидных гормонов

изучению эффективности применения статинов, антигипертензивных препаратов, а также модификации факторов

риска на клинические кардиоваскулярные конечные точки у пациентов с ревматоидным артритом, у нас нет оснований не использовать профилактические меры, которые с большой вероятностью будут эффективны и у этой категории пациентов”

Dr. Mike J.L. Peters

D.H. Solomon et al. Motion for Debate: The Data Support Evidence-Based Management Recommendations for Cardiovascular Disease un Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism 2013, 56 (7): 1675-1683.

3-й кафеды внутренних болезней БГМУ www.bsmu.by