КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ И ОСНОВЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

факультета
Алексеев Д. В.
Доцент кафедры внутренних болезней
Тверской государственной медицинской академии
2012 год

мембранная теория возникновения биопотенциалов, согласно которой в основе электрических явлений

в сердце лежит проникновение ионов К, Na, Ca и Cl через мембрану мышечных клеток.
Клеточная мембрана обладает разной проницаемостью для различных ионов.
В невозбужденном состоянии клеточная мембрана более проницаема для К и Cl.

по концентрационному градиенту
Калий выходит из клетки, а хлор входит в

неё
Наружная поверхность клетки становится положительной, а внутренняя – отрицательной.
Возникающая на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов, и наступает стабильное состояние поляризации мембраны.
При измерении с помощью микроэлектродов разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны в этом состоянии регистрируется трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), в норме составляющий –90 мВ.

возбуждения клетки
Фазы ТМПД миокардиальной
клетки:
Фаза 0 – деполяризация. Это фаза возбуждения
Фаза

1 – начальной быстрой реполяризации
Фаза 2 – плато
Фаза 3 – конечной быстрой реполяризации
Фаза 4 – диастолы

4

0

1

2

3

4

медленная
спонтанная
диастолическая
деполяризация

раздражений. Этой функцией
обладают только клетки проводящей
системы сердца, которые называются
водителями ритма

или пейсмекерами.
Для все них характерна медленная
спонтанная диастолическая
деполяризация. Чем выше ее скорость,
тем чаще в клетках-пейсмекерах
возникают электрические импульсы.

участке сердца, к другим
отделам сердечной мышцы. Этим
свойством обладают и волокна
проводящей

системы сердца, и
сократительный миокард, однако в
нем скорость проведения импульса
значительно меньше.

СА

АВ

клетки как
проводящей системы сердца,
так и сократительного
миокарда.
4
0
1
2
3
4

Фазы 0, 1 и

2 – абсолютный рефрактерный период
Фаза 3 – относительный рефрактерный период

на возбуждение. Это функция сократительного миокарда, и это, фактически, механический

результат электрических процессов, позволяющий в результате последовательного сокращения разных отделов сердца осуществлять его основную – насосную функцию.

на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при

распространении волны возбуждения по сердцу
Электрические явления возникающие на поверхности возбудимой среды принято описывать с помощью дипольной концепции распространения возбуждения в миокарде

один точечный источник тока – единый сердечный диполь, создающий в

окружающем его объемном проводнике (теле) электрическое поле.
Вектор единого сердечного диполя в процессе возбуждения сердечной мышцы постоянно меняет свою величину и направление, причем каждому моменту времени соответствует свой суммарный моментный вектор, который представляет алгебраическую сумму всех существующих в данный момент времени векторов.
Именно эту суммарную или результирующую ЭДС сердца записывает электрокардиограф.

направлением проекции вектора диполя на ось данного отведения:
Если в процессе

распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ получается отклонение от изолинии вверх – положительный зубец.
Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ получается отклонение от изолинии вниз – отрицательный зубец.
Если вектор диполя направлен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭКГ получается изолиния.

(Эйнтховен, 1913)
Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью

того или иного стандартного отведения

(Гольдберегр, 1942)
Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех

усиленных однополюсных отведений от конечностей

изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в

которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой плоскости была предложена шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца, который делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные, соответственно, к активному (положительному) или к отрицательному электроду

потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на

поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю
Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости

активных электродов на грудной клетке:
отведение V1 — в IV межреберье

по правому краю грудины;
отведение V2 — в IV межреберье по левому краю грудины;
отведение V3 — между второй и четвертой позицией;
отведение V4 — в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
отведение V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;
отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

в отведениях I, II, AVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный,

его продолжительность не превышает 0,1 с, а амплитуда – 1,5 – 2,5 мм.
Процесс реполяризации предсердий не находит отражения на ЭКГ, так как наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков.
СЕГМЕНТ PQ – от конца зубца Р до начала желудочкового комплекса, изоэлектрический, отражает процесс распространения возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье.
ИНТЕРВАЛ PQ – от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Длительность его от 0,12 до 0,2 с и зависит от ЧСС: чем она выше, тем интервал короче.

моментным вектором деполяризации МЖП. В норме он может быть зарегистрирован

во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме AVR не превышает ¼ высоты зубца R, а продолжительность – 0,03 с (30 мсек).

деполяризации, и отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду обоих

желудочков, преимущественно в средних и апикальных отделах. В норме зубец R может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В грудных отведениях его амплитуда постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5, V6; иногда зубец r в V1 может отсутствовать.

вектором, и отражает процесс распространения возбуждения в базальных отделах МЖП

и обоих желудочков. В норме амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1 к V4, а в V5, V6 мал или отсутствует. Равенство амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях – переходная зона – обычно регистрируется в V3, реже – между V2 и V3 или V3 и V4.

начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих

желудочков. В норме сегмент изоэлектричен. В V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение вверх от изолинии (элевация) не более 2 мм, а в V4-V6 – смещение вниз (депрессия) не более 0,5 мм.
ЗУБЕЦ Т – отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положителен в I, II, AVF, V2-V6, причем Т в I больше Т в III, а Т в V6 больше Т в V1.
ИНТЕРВАЛ QT – от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Это электрическая систола желудочков, во время которой возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность зависит от ЧСС. Нормальная его продолжительность определяется по формуле Базетта:
QT = К*√ (RR), где К = 0,37 для мужчин и 0,4 для женщин.

должна составлять 10 мм.
Оценка скорости движения бумаги (50 мм/сек).
I. Анализ

сердечного ритма и проводимости:
определение источника возбуждения;
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца P.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T: анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS-T; анализ зубца Т; анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.

Струтынский Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов http://medbook.medicina.ru/index.php?id_level=337
The Alan

E. Lindsay ECG Learning Center In Cyberspace http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/index.html#Sinus
Braunwald’s Heart Disease, 6th Edition, CD-ROM