Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Содержание
- 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- 2. Слайд 2
- 3. ОЦК нет в природе, это –
- 4. Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?Варианты ответа:А. 6…8%Б. 35…45%В. 40…50%Г. 60…70%
- 5. Структура кровотока внутри сосуда
- 6. Слайд 6
- 7. Норма
- 8. Слайд 8
- 9. Какие факторы определяют РЕОЛОГИЮ крови?
- 10. Оптимальный Ht для критического пациента – это
- 11. Артерия и вена
- 12. Артерии
- 13. Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость
- 14. «Постнагрузка» (AFTERLOAD)P/QОПСС=(САД-ЦВД)/МОК900…1500 динссм-5ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК100…150 динссм-5
- 15. Откуда взялись такие единицы?P/QR = P/Q, но:P
- 16. РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО (EDV)
- 17. СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)
- 18. КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО)100%
- 19. Влияние ритма и ЧССПреднагрузка?Нормокардия: 50…100 в минБрадикардия и тахикардияСинхронность работы предсердий
- 20. МОК = УОК ЧСС ?...Как посчитать
- 21. От чего зависит артериальное давление?ОЦК, МОК и ОПСС ?...Только УОК и ОПСС!
- 22. Регуляция АД Тактические реакции: соотношение
- 23. Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?http://www.raskraska.ru/book/img/giraffe_01.jpg6 м240/120мм Hg
- 24. Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gifhttp://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg
- 25. От чего зависит расход мощности миокардом ?N = PQ, ноP = QRТогда N = Q2R
- 26. Управление выбросомУОК = КДО – КСО ~ _____________ _ ____________ПреднагрузкаЖесткостьПостнагрузкаСократимость
- 27. Петля «Давление-Объем»
- 28. Влияние преднагрузкиРастет ФВ == УОК/КДО!Мера преднагрузки – не давление, а объем (КДО)!
- 29. Возможности снижения преднагрузкиПозаВенозные жгутыЭксфузия кровиДиуретикиВенодилататоры
- 30. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (сосудорасширяющие средства)Нитраты СиднониминыНитропруссид натрияГанглиоблокаторы 1-адреноблокаторы 2-адреномиметики
- 31. Нитроглицерин Рекомендуемые темпы инфузии – 0,07…7
- 32. Группа I Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10 человек
- 33. Группа IАнестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 34. Группа II Пациенты отделения реанимации с общепринятыми
- 35. Группа IIАнестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 36. Группа III Пациенты отделения кардиохирургической реанимации, перенесших
- 37. Группа IIIАнестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 38. Откуда противоречие? В основе представлений фармакологии –
- 39. А существуют ли вообще избирательные веноконстрикторы или венодилататоры?...
- 40. Возможности увеличения преднагрузкиПозаMAST/ «Чибис»ИнфузияВеноконстрикторы?
- 41. Влияние постнагрузкиУОК вначале падает, затем – восстанавливается!Мера постнагрузки – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее открытию АК
- 42. Возможности снижения постнагрузкиАртериолярные дилататорыУлучшение реологии крови…
- 43. Возможности повышения постнагрузкиВазопрессоры: обычные и альтернативные…Ухудшение реологии крови?
- 44. «Альтернативные» вазопрессорыВазопрессин 40 ЕД в/в однократноНалоксон 0,4
- 45. Влияние сократимостиИзменения КСО, т.е. ФВ!Мера сократимости – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее КСО
- 46. Возможности повышения сократимостиИНОТРОПЫ: стимулирующие, субстратные и энергодающие…
- 47. Возможности снижения сократимостиβ-блокаторы: эсмолол
- 48. Влияние растяжимостиИзменения КДО, т.е. ФВ!Мера растяжимости – соотношение КДО/КДД
- 49. Возможности управления жесткостьюβ-блокаторыИнгибиторы ФДЭВсе стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают комплайенс желудочков!
- 50. НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВСтабильный ритмПовышенная преднагрузка
- 51. «…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение
- 52. Взаимосвязь главных переменных
- 53. Взаимосвязь главных переменных
- 54. Взаимосвязь главных переменных
- 55. Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster, 1924)ОБЪЕКТ?
- 56. должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства
- 57. ?…Достаточно ли этого?
- 58. Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?...
- 59. Периферический цианоз
- 60. Что означает наличие пульса?
- 61. Пищеводный стетоскоп
- 62. Температура покровов
- 63. Темп диуреза: - как быстро его оценить?
- 64. Измерение АДStephen Hales, 1727http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpghttp://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4
- 65. Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch , 1876http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpghttp://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpgИзмерение АД
- 66. Измерение АДScipione Riva-Rocci, 1896http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpghttp://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg
- 67. Николай Сергеевич Коротков, 1905http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpghttp://en.wikipedia.org/wiki/SphygmomanometerИзмерение АД
- 68. Измерение АДКак определить диастолическое АД?
- 69. Осциллографический метод (Hans von Recklinghausen, 1931)NON-INVASIVE BLOOD PRESSURE (NIBP)
- 70. !К.М. Лебединский, 2008
- 71. L.H. Peterson et al., 1949ПРЯМОЙ (ИНВАЗИВНЫЙ) МОНИТОРИНГ АД
- 72. К.М. Лебединский, 2008
- 73. !К.М. Лебединский, 2008
- 74. ТЕХНИКАhttp://student.bmj.com/back_issues/0496/04blood.htmТЕСТ E.V. Allen (1929)!!!
- 75. К.М. Лебединский, 2008http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/bloodtest_ABG.jpg
- 76. О ЗНАЧЕНИИ fc и …!Skeehan TM, Jopling
- 77. ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ (“POP”-TEST)Должные величины:T = 0,1…0,05 c (fc=10…20 Гц)А1/А2 = 4…10
- 78. !К.М. Лебединский, 2008
- 79. СРЕДНЕЕ АД Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД, которая
- 80. СРЕДНЕЕ АДСрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)?...
- 81. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АДкак критерий волемического статусаPerel A,
- 82. Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально
- 83. – Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл
- 84. Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
- 85. ШОКИ:гемодинамический профиль
- 86. Диагностика механизма ОНКМОК?ОПСС?Преднагрузка?
- 87. Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et
- 88. Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et
- 89. Сердечный выброс
- 90. МОК: измерение Преднагрузка: измерение ОПСС: расчет по МОК, АД и ЦВДИСТОЧНИКИ
- 91. «Постнагрузка» (AFTERLOAD)P/QОПСС=(САД-ЦВД)/МОК900…1500 динссм-5ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК100…150 динссм-5
- 92. Физические принципы измерения МОКПринцип Adolf Fick (1870):
- 93. Физика измерения МОК Принцип Stewart-Hamilton (1929)
- 94. Физика измерения МОК Термодилюция (W. Lochner, 1952)
- 95. «Компьютер сердечного выброса»
- 96. Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)SvO2REFМОКДЗЛА
- 97. Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
- 98. Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
- 99. Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2
- 100. Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2
- 101. Физика измерения МОК Импедансометрия (H. Cremer, 1907)
- 102. Физика измерения МОК Ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ
- 103. Дилемма: точность или неинвазивность?
- 104. ИК: совпадение ДО… А.В. Ветчинкин, 2006
- 105. … и ПОСЛЕА.В. Ветчинкин, 2006
- 106. Преднагрузка (PRELOAD): эволюция понятия Венозный возврат (поток
- 107. Преднагрузка: ЦВД и ДЗЛА
- 108. Преднагрузка: «визуальный» эхографический КДО
- 109. Преднагрузка: глобальный КДО
- 110. Преднагрузка: глобальный КДО
- 111. Преднагрузка: глобальный КДО
- 112. QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?...GEDVI =
- 113. We do know the precise value, but…123
- 114. «Uncertainty Zone»Michard F. et al. Chest 2003; 124: 1900–8.
- 115. Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда.–М., 1987.–247 С.
- 116. http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gifhttp://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gifDynamic Criteria versus Static Ones
- 117. In mechanically ventilated patients, dynamic
- 118. There are no single preload indicator, neither
- 119. Fluid challenge is a ‘Gold Standard’
- 120. Does it seem
- 121. Fluid challenge is intervention by itself,
- 122. The First Way: Passive Leg Raising Test2009
- 123. The Second Way: Early Response Detectionn2n1n
- 124. The Second Way: Early Response DetectionMikhaleva
- 125. For any monitoring parameter:the more healthy is
- 126. Ventricular compliance,Resistance between ventricle and the point
- 127. Size of heart chambers,State of contractility,Aortic aneurism
- 128. Only breathless ventilated patients,Ventilation pattern,Rhythm abnormalitiesDynamic Criteria:
- 129. Unclear non-uniform protocol,Requires CO monitoring,Time-consuming,May be dangerous
- 130. Not always possible,Requires CO monitoringPassive Leg Raising:
- 131. Слайд 131
- 132. QUESTION: what preload criterion do
- 133. QUESTION: what kind of a car do you prefer while driving along the same road?
- 134. Fluid Challenge or Teboul test?Numerical CriteriaNumerical CriteriaTo divide ‘Spheres of Influence’?
- 135. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpgAre “simple” numerical preload criteria interchangeable?No, since they represent different view angles…
- 136. If you know the mechanisms perfectly, disagreement
- 137. Hemodynamic monitoring should be kept as simpleas possible.But not simpler! Azriel Perel, 2007
- 138. ‘Clinical impression’ isn’t reliableThere is no ‘ideal’
- 139. ВЫБОР МОНИТОРИНГАНе должен быть агрессивнее операции!Агрессивность операции
- 140. Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент
- 141. Вторые сутки после АКШ: СИ и
- 142. Диагноз: политравма Срочно необходим волюметрический мониторинг! ЦВД, газы крови – ?...СИТУАЦИЯ III
- 143. МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ выбор методов или выбор приоритетов?К.M. Лебединский
- 144. «…Perfection of means and confusion of goals.» Albert Einstein, 1952
- 145. Выбор терапии при острых нарушениях кровообращения(по W. H. Bleifeld, с изменениями).
- 146. Слайд 146
- 147. ВОПРОСЫ?www.vanevski.com
- 148. Скачать презентанцию
ОЦК нет в природе, это – только лишь удобная умозрительная модель!Реальность:Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем плазма и эритроциты не только циркулируют с различной скоростью, но и сосредоточены в
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3ОЦК нет в природе, это – только лишь удобная умозрительная
модель!
не только циркулируют с различной скоростью, но и сосредоточены в разных отделах сосудистого русла…
Слайд 4Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?
Варианты ответа:
А. 6…8%
Б. 35…45%
В.
40…50%
Г. 60…70%
Слайд 7Норма
Шок
Ht крупных сосудов 40-50%
Ht капилляра 6-8%
Эффект Fahraeus-Lindquist (1931): чем
меньше сосуд, тем ниже в нем вязкость!Ht крупных сосудов 15-25%
Ht капилляра до 75%
«Феномен центрифуги»: эритроциту легче войти в капилляр, чем из него выйти…
Слайд 10Оптимальный Ht для критического пациента – это такой минимальный Ht,
при котором компенсаторная гипердинамическая реакция еще остается в допустимых для
данного пациента пределах…Какая величина Ht оптимальна для больного в критическом состоянии?
Слайд 12Артерии Вены
Высокое давление, но
Малый
объем
«Резистивные» сосуды
85% ОПСС
15% ОЦК
Метаболический контроль
Низкое давление, но
Большой объем
«Емкостные» сосуды
15% ОПСС
85%
ОЦКНейрогенный тонус
Слайд 13Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость (т.е. преднагрузки) задаче
диастолического заполнения желудочков сердца…
Почему из операционных исчезли весы?...
Слайд 14«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
P/Q
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
Слайд 15Откуда взялись такие единицы?
P/Q
R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q
= V/T
Тогда: R = FT/VS, что и дает динссм-5…
Слайд 19Влияние ритма и ЧСС
Преднагрузка?
Нормокардия:
50…100 в мин
Брадикардия и тахикардия
Синхронность работы
предсердий
Слайд 22Регуляция АД
Тактические реакции: соотношение симпатической
и парасимпатической
активностиСтратегические реакции:
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Секреция АДГ и осмолярность
Слайд 23Зачем в артерии 120/80,
если в капилляре нужно
только 25?
http://www.raskraska.ru/book/img/giraffe_01.jpg
6
м
240/120
мм Hg
Слайд 24Зачем в артерии 120/80,
если в капилляре нужно
только 25?
http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gif
http://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg
Слайд 26Управление выбросом
УОК = КДО – КСО ~
_____________ _ ____________
Преднагрузка
Жесткость
Постнагрузка
Сократимость
Слайд 30ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
(сосудорасширяющие средства)
Нитраты
Сиднонимины
Нитропруссид натрия
Ганглиоблокаторы
1-адреноблокаторы
2-адреномиметики
Пурины
Ингибиторы АСЕ и PDE
Блокаторы Са2+-каналов
«Миотропные спазмолитики»
Ионы Mg2+
Слайд 31Нитроглицерин
Рекомендуемые темпы инфузии – 0,07…7 мкг/кг в мин
Малые
темпы инфузии – дилатация венул (специфический эффект)
Более высокие темпы
– дилатация артериол (неспецифический эффект) 
Слайд 32Группа I
Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10 человек
Инфузия нитроглицерина в
темпе 0,01…1 мкг/кг в мин
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2,
НИАДАнестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 34Группа II
Пациенты отделения реанимации с общепринятыми показаниями к инфузии
нитроглицерина – 23 человека
Исключались пациенты, изначально требовавшие катехоламиновой
поддержкиИнфузия нитроглицерина со скоростями от 0,01 до 0,7…1,2 мкг/кг в мин
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2, НИАД
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 36Группа III
Пациенты отделения кардиохирургической реанимации, перенесших без осложнений операции
реваскуляризации миокарда и получавших в послеоперационном периоде инфузию нитроглицерина с
различной скоростью – 7 человекИнфузия нитроглицерина со скоростями 0,05 и 0,1 мкг/кг в мин
Катетер Swan-Ganz (СИ, ДЗЛА), прямое АД, ЦВД
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 38Откуда противоречие?
В основе представлений фармакологии – опыты in vitro
на полосках стенок артерий и вен
Folkow B., Mellander S.:
артериолы управляются в основном гуморальными факторами, тогда как тонус венул в большей степени находится под нейрогенным контролем (Am. Heart J. 1964, 3: 397–408)Закон Кеннона—Розенблюта (1949): денервация резко повышает чувствительность к гуморальным стимулам
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 41Влияние постнагрузки
УОК вначале падает, затем – восстанавливается!
Мера постнагрузки – напряжение
стенки ЛЖ, соответствующее открытию АК
Слайд 43Возможности повышения постнагрузки
Вазопрессоры:
обычные и альтернативные…
Ухудшение реологии крови?
Слайд 44«Альтернативные» вазопрессоры
Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно
Налоксон 0,4 мг в/в →
инфузия до 20 мг/сут
Метиленовая синька 2 мг/кг за 20 мин
в/в → инфузия 0,5-1-1,5-2 мг/кг в течение 4 ч
Слайд 45Влияние сократимости
Изменения
КСО, т.е. ФВ!
Мера сократимости – напряжение стенки ЛЖ,
соответствующее КСО
Слайд 49Возможности управления жесткостью
β-блокаторы
Ингибиторы ФДЭ
Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают
комплайенс желудочков!
Слайд 51«…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение гемодинамических потребностей становится
невозможным без чрезмерной мобилизации механизма Франка-Старлинга,
т.е. без увеличения КДО…»
Sagava
et al., 1988 
Слайд 55Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени
(Webster, 1924)
ОБЪЕКТ?
Слайд 56 должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам
по себе не становиться основанием к действиям - не должен
соблазнять врача на «тотальную» коррекцию - не может быть более агрессивным, чем операция!Клинический мониторинг с позиций здравого смысла:
Слайд 63Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на
оценку кровообращения
по диурезу?
Слайд 64Измерение АД
Stephen Hales, 1727
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpg
http://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4
Слайд 65Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch , 1876
http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpg
http://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpg
Измерение АД
Слайд 66Измерение АД
Scipione Riva-Rocci, 1896
http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpg
http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg
Слайд 67Николай Сергеевич Коротков, 1905
http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Sphygmomanometer
Измерение АД
Слайд 76О ЗНАЧЕНИИ fc и …
!
Skeehan TM, Jopling M // In:
Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP (Eds) A Practical Approach
to Cardiac Anesthesia. Lippincott W&W, 2003. – P. 107.
Слайд 77ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ
(“POP”-TEST)
Должные величины:
T = 0,1…0,05 c (fc=10…20
Гц)
А1/А2 = 4…10
Слайд 79СРЕДНЕЕ АД
Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД, которая полностью эквивалентна реальному
КОЛЕБЛЮЩЕМУСЯ давлению с точки зрения перфузии тканей
Считается, что
СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)ТАК ЛИ ЭТО?...
Слайд 81ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД
как критерий волемического статуса
Perel A, Preisman S, Berkenstadt
H // In: Pinsky MR, Payen D (Eds.) Functional Hemodynamic
Monitoring. Springer, 2005. – P. 313-330.
Слайд 82Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны
необычные
отведения?
Слайд 83– Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г
ткани в мин)!
В чем состоит
специфическая задача КРОВООБРАЩЕНИЯ?
Слайд 87Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin
Study.
QUESTION: how reliable
is clinical impression?...
Слайд 88Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin
Study.
QUESTION: how reliable
is clinical impression?...
Слайд 91«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
P/Q
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
Слайд 106Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
Венозный возврат (поток = МОК)
Давление
заполнения (ЦВД и ДЗЛА)
Конечно-диастолический объем
Слайд 112QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?...
GEDVI = 800 mlm-1
GEDVI =
680 mlm-1
Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ et al. Anesthesiology
1994; 81:376–87
Слайд 115Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия
миокарда.–М., 1987.–247 С.
Слайд 116http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gif
http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gif
Dynamic Criteria versus
Static Ones
Слайд 117 In mechanically ventilated patients, dynamic criteria are generally superior
over static preload indicators…
Michard F, Boussat S, Chemla D et
al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 62:134-8Bennett-Geurrero E, Kahn R, Moskowitz D et al. Mt Sinai J Med 2002; 69: 96-100
Perel A. Anaesthesist. 2003; 52(11): 1003-4.
Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Br J Anaesth. 2005; 95: 746-55
As it is well known…
Слайд 118There are no single preload indicator, neither static nor dynamic,
able to predict fluid responsiveness completely reliably!...
Michard F. (2002), Kramer
A. (2004)As it is well known…
Слайд 119 Fluid challenge is a ‘Gold Standard’ of preload assessment
in clinical practice, and all the criteria are graded by
ability to predict its result…As it is well known…
Magder S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71
Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 121 Fluid challenge is intervention by itself, and its reversibility
is sometimes doubtful…
As it is well known…
Choi PTL, Yip G,
Quinonez LG, Cook DJ. Crit Care Med. 1999; 27: 200-10Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Crit Care Med. 2004; 32: 858-73
How to make it less invasive?
Слайд 123The Second Way:
Early Response Detection
n2
n1
n N
Mikhaleva IuB, Kurapeev IS,
Lebedinskiĭ KM. Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.
Слайд 124The Second Way:
Early Response Detection
Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ
KM. Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.
Слайд 125For any monitoring parameter:
the more healthy is the patient,
the more
time resource we have,
the more we are equipped,
the less
we need it, the better it works…
General knowledge…
As it is well known…
Слайд 126Ventricular compliance,
Resistance between ventricle and the point of measurement,
AV valves
consistency,
Pressure transducer position
Filling Pressures:
Main Limitations
O’Quin R, Marini JJ.
Am Rev Respir Dis. 1983; 128: 319-26Naeije R. Int Care Med. 2003; 29: 526-9
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 127Size of heart chambers,
State of contractility,
Aortic aneurism for PiCCO,
‘Thermal noise’
for PiCCO,
Low repeatability for TEE
Volumetric Parameters:
Main Limitations
Sakka SG, Ruhl
CC, Pfeiffer UJ et al. Int Care Med. 2000; 26: 180-7Reuter DA, Felbinger TW, Moerstedt K et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2002; 16: 191-5
Groeneveld ABJ, Breukers RMBGE, Verheij J In: Functional Hemodynamic Monitoring, 2005. – 153-63
Слайд 128Only breathless ventilated patients,
Ventilation pattern,
Rhythm abnormalities
Dynamic Criteria:
Main Limitations
Perel A.
Anesthesiology 1998; 89: 1309-10
Magder S. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 169: 151-5
Слайд 129Unclear non-uniform protocol,
Requires CO monitoring,
Time-consuming,
May be dangerous itself…
Fluid Challenge:
Main
Limitations
Magder S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71
Michard
F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 130Not always possible,
Requires CO monitoring
Passive Leg Raising:
Main Limitations
These restrictions
seem to be the most relevant reasons
for our choice
in exact clinical cases…
Слайд 132QUESTION: what preload criterion do you prefer for this exact
patient? OR: do we have the ‘best’ criteria for each certain
clinical situation?
Слайд 134Fluid Challenge or Teboul test?
Numerical Criteria
Numerical Criteria
To divide ‘Spheres of
Influence’?
Слайд 135http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpg
Are “simple” numerical
preload
criteria interchangeable?
No, since they represent
different
view angles…
Слайд 136If you know the mechanisms perfectly, disagreement of various preload
criteria brings you much more diagnostic information, than close agreement…
Слайд 137Hemodynamic monitoring should be kept as simple
as possible.
But not simpler!
Azriel Perel, 2007
Слайд 138‘Clinical impression’ isn’t reliable
There is no ‘ideal’ preload criterion
Use all
the indicators available!
Remember limitations and restrictions!
Fix clear therapeutic goals!
Look not
only for fluid responsiveness!...Summing-up: Main Ideas
Слайд 139ВЫБОР МОНИТОРИНГА
Не должен быть агрессивнее операции!
Агрессивность операции не обязывает
к агрессивному мониторингу!
Слайд 140Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg
Выбор мониторинга - ?...
СИТУАЦИЯ I
Слайд 141Вторые сутки после АКШ: СИ и АД – удовлетворительны, а
что делать с низким ОПСС ?...
СИТУАЦИЯ II
Слайд 142Диагноз: политравма
Срочно необходим волюметрический мониторинг!
ЦВД, газы крови – ?...
СИТУАЦИЯ
