Клиническая, морфологическая и молекулярная диагностика меланомы: современный

VI курс медицинского факультета СПбГУ
Санкт-Петербургский государственный университет
Медицинский факультет
Санкт-Петербург, 2019 год

анализ
Конфокальная микроскопия (RCM)
Мультиспектральная цифровая дерматоскопия (MelaFind, SIAscope, MoleMate)

Анализ с применением нейронных сетей
Ультразвуковое исследование
Оптическая когерентная томография

анализ
Конфокальная микроскопия (RCM)
Мультиспектральная цифровая дерматоскопия (MelaFind, SIAscope, MoleMate)

Анализ с применением нейронных сетей
Ультразвуковое исследование
Оптическая когерентная томография

окраска (неравномерная)

от локализации
Этиопатогенетическая классификация (WHO)
Морфологическая классификация (WHO)
Молекулярно-генетическая классификация

Степень толщины опухоли по Бреслоу
Степень инвазии по Кларку

Бреслоу
Микроскопические сателлиты опухоли
Оценка степени митотической активности на 1 мм²
Уровень ЛДГ

(для M+)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Степень выраженности инфильтрации опухоли лимфоцитами (TIL)
Степень периваскулярной инвазии (LVI)
Степень периневральной инвазии (PNI)
Наличие опухолевого регресса
Уровень инвазии по Кларку
Локализация опухоли

Прогностические факторы развития меланомы

оболочек
Меланома мягкой мозговой оболочки
Увеальная меланома

Кожа над крупными суставами
Акральная кожа (ладони и подошвы)
Область

ногтевой фаланги
Аногенитальная область

носа)
Желудочно-кишечный тракт
Женские половые пути
Мочевыводящие пути

мутационную активность опухоли и терапевтическую тактику
Имеет прогностическое значение
Наиболее

современный подход к вопросу этиопатогенеза меланомы

на участках, скрытых от солнца
3. Меланома детского возраста

уровнем солнечного повреждения (Low-CSD melanoma) (поверхностно-распространяющаяся меланома)
--- наиболее распространенный тип,

чаще у молодых
--- низкая мутагенная активность
2. Меланома, ассоциированная с высоким уровнем солнечного повреждения (High-CSD melanoma) (лентигинозная меланома)
--- «меланома водителей», чаще на тыле кистей и других участках, подверженных инсоляции, чаще у пожилых
--- менее агрессивное течение, высокий мутагенный потенциал
--- развивается de novo на фоне интраэпителиальной меланоцитарной пролиферации
3. Десмопластическая меланома
--- беспигментное образование, напоминающее шрам, рубец или фиброму
--- как правило, локализуется в области головы и шеи
--- характерно агрессивное течение и рецидивирующий характер

сходство со шпицоидным невусом – доброкачественной меланоцитарной опухолью
--- характерно доброкачественное

течение
2. Акральная меланома (не ассоциированная с инсоляцией)
--- более тяжелый прогноз
--- низкий уровень драйверных мутаций
3. Меланома слизистых оболочек
4. Меланома, возникающая из конгенитального невуса
5. Меланома, напоминающая голубой невус
--- не следует путать с меланомой, развившейся из голубого невуса
6. Увеальная меланома

меланома
Беспигментная меланома
Шпицоидная меланома
Десмопластическая меланома
Пигмент-синтезирующая («Animal-type»)

меланома

числа меланом
= Более 60% ПРМ диагностируется как тонкие (обычно около

1 мм в толщину), поверхностные пигментные новообразования. Как правило, выглядит как пигментное пятно или тонкая бляшка с неровным краем, варьирующее от пары миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
= ПРМ относится к тому типу опухолей, которые обычно развиваются из предшествующего невуса
= Характерна любая локализация, несколько чаще - область спины и нижних конечностей (у женщин).
= Цвет ПРМ может быть различным: иметь оттенки красного, синего, черного, серого и белого. = Для ПРМ характерна встречаемость в более молодом возрасте, низкий мутагенный потенциал и в целом относительно благополучное течение.

до 30% от общего числа меланом.
= Темное пигментное, возвышающееся над

поверхностью кожи (имеющее ножку или полипоидное) новообразование, но иногда выглядит как равномерно беспигментная, розовая или красная опухоль с ровными границами и небольшим диаметром.
= Отличается поздней диагностикой и тяжелым прогнозом
= На данный момент среди патоморфологов преобладает мнение, что УМ не является отдельным макротипом меланомы, а представляет собой вариант прогрессии других форм, соответствующий вертикальной фазе роста.

США
= Развивается в зоне выраженной инсоляции и относится к

типу меланом, ассоциированных с высоким уровнем солнечного повреждения.
= Её еще называют “меланомой водителей”, она часто развивается на тыле кистей и на лице
= Чаще встречается у пожилых, представляет собой небольшое пятно коричневого оттенка  и практически всегда развивается de novo на фоне интраэпителиальной меланоцитарной пролиферации
= Для ЛМ характерен медленный рост, с годами она может становиться темнее, асимметричнее, менять пигментацию и обретать возвышенные участки, свидетельствующие о вертикальной инвазии опухоли.
= Отдельно выделяют разновидность лентигинозной меланомы in situ, так называемую “lentigo maligna” - опухоль, напоминающую ПРМ, но ассоциированную с высоким уровнем инсоляции, имеющую характерную гистологическую структуру и способную к длительному неинвазивному течению. Такая опухоль способна развиваться в полноценную лентигинозную меланому, но на это могут уйти десятилетия

коже кистей, ступней, отдельно выделяют подногтевую акральную меланому.
= Внешний вид

варьирует от темно-коричневого до черного, с неравномерной пигментацией и неровной поверхностью, склонностью к появлению язвочек, контактной кровоточивостью и высокой частотой агрессивного роста.
Иногда акральная меланома может быть беспигментной и и маскироваться под доброкачественные новообразования: бородавки, мозоли, вросшие ногти
= Для акральной меланомы характерны трудности в ведении и тяжелый прогноз

нейроэктодермальной ткани
невус
интраэпителиальная меланоцитарная пролиферация без атипии
2. Меланоцитома
- low-grade (BAP-ассоциированный невус,

глубоко пенетрирующий невус)
high-grade (BAP-ассоциированная меланоцитома, меланоцитома с неопределенным потенциалом злокачественности, глубоко пенетрирующая меланоцитома, меланома in situ)
3. Злокачественная меланома

голубой невус
= «Animal type»

и прогноза обязывает к более внимательной диагностике и стадированию
Взаимодействие

дерматологов и онкологов – ключ к эффективной диагностике и ведению пациентов с меланомой
Классификация меланомы отличается многогранностью и учетом прогностического потенциала
Знание этиопатогенетических и диагностических особенностей меланомы с точки зрения современной науки – необходимо не только для онкологов, но и для специалистов других специальностей