Когнитивные нарушения и деменция в практике психиатра: актуальные аспекты

лечения и реабилитации пациентов.
У каждого человека бывает три молодости: молодость

тела, молодость сердца и молодость ума.
К несчастью, они никогда не совпадают.
Фенеон

практике как неврологов, так и психиатров; часто выявляются только на

поздней стадии, когда возможности терапии существенно ограниченны;
Частота когнитивных нарушений стремительно нарастает по мере увеличения возраста.
Наиболее часто когнитивные нарушения вызваны нейродегенеративными заболеваниями (болезнью Альцгеймера) или сосудистым поражением головного мозга, либо сочетанием дегенеративного и сосудистого поражения;
Часто недостаточная диагностика пациентов с жалобами «на плохую память, рассеянность, снижение сообразительности» не позволяет своевременно выявить у них органическое поражение головного мозга.

мозга:


Токсические и дисметаболические энцефалопатии
Комбинированные (сосудисто-нейродегенеративные) расстройства.
Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания
Травматические повреждения

головного мозга
Опухоли головного мозга
Паранеопластические состояния
Ликвородинамические нарушения
Психические расстройства
Нарушения сна и бодрствования

Болезнь Альцгеймера
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височная дегенерация
Первичная прогрессирующая афазия
Болезнь Паркинсона
Кортико-базальная дегенерация
Болезнь Гентингтона
др. дегенеративные заболевания головного мозга

Инфаркт мозга
Мультиинфарктное состояние
Геморрагический инсульт
Дисциркуляторная энцефалопатия

Более 100 заболеваний, могут сопровождаться развитием когнитивных нарушений.

Лидеры в списке причин:
Болезнь Альцгеймера,
Цереброваскулярные заболевания,
Смешанная деменция (БА в сочетании с церебро-васкулярными расстрой-ствами) деменции с тельцами Леви.

в пожилом возрасте
Когнитивное снижение
Годы
Легкая
Тяжелая
Умеренная
MCI
Ухудшение в сложных или инструментальных видах повседневной

и профессиональной деятельности.
Сохраняется способность жить независимо.
Сохранена критика.

Деменция
Прогрессирующий когнитивный дефицит.
Потребность в посторонней помощи.

Патологическое снижение когнитивных функций - MCI

отсроченного воспроизведения и тестов на регуляторные функции;
«Альцгеймеровский» профиль когнитивного дефекта

(нарушение узнавания, воспроизведения и запоминания, низкая семантическая речевая активность);
Наличие апатии, депрессии, изменения личности;
Отягощенный семейный анамнез;
Наличие сосудистых факторов риска;
Низкий уровень физической и интеллектуальной активности
Тенденция к нарастанию когнитивных нарушений в течение последнего года
Атрофия гиппокампа, обширный лейкоареоз, множественные сосудистые очаги;
Положительный тест на биомаркеры нейродегенеративного процесса

с деменцией будет удваиваться каждые 20 лет, к 2030 году

оно составит 74.7 млн. человек и к 2050 — 131.5 млн. человек.

населения пожилого и старческого возраста
(клинико-эпидемиологическое исследование) — М., 2001

описано в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером.
БА является одной из ведущих причин

инвалидности в Европе и США.

бытовых задач
Трудности ориентировки в пространстве
Ограничение интересов
Снижение инициативы

MCI
Мягкая деменция MMSE 19–26
Прогрессирующий когнитивный

дефицит
Нарушение усвоения текущей информации
Нарушение функциони-рования в быту

Умеренная деменция MMSE 10–18

Легкие субъективные/ объективные нарушения памяти
Нормальное функциониро-вание

10 лет

1 год

Длительность (годы)

1 год 7 лет

Ажитация
Изменение ритма сна
Тотальная несостоя-тельность в быту, в выполнении гигиенических навыков

Тяжелая деменция MMSE 0–9

Когнитивное функции

бляшки с амилоидным ядром
Нейрофибриллярные сплетения
Амилоидная ангиопатия
Воспалительная реакция микроглии

(F00)
Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0)
Деменция при

болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1)
Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (F00.2)
Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (F00.9)

соавтр. Деменции. Руководство для врачей. М., 2010

пациентов с БА, вплоть до наиболее поздних стадий, отсутствуют двигательные,

чувствительные и тазовые нарушения.
Редко (не более чем в 10 % случаев) выявляются легкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезия и повышение мышечного тонуса.
На стадии тяжелой деменции определяются нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы), но не с парезами!

организм радиоактивно-меченый аналог флуоресцентной краски, скапливается в мозге, закрепляясь за

отложения бета-амилоида.
Справа — мозг пожилого человека без признаков деменции.

и лечение деменции в клинической практике, М., 2012

со временем развивается тяжелая деменция.
Темпы прогрессирования существенно разнятся между

пациентами;
Первые симптомы болезни и стадию тяжелой деменции разделяет около 10 лет;
Более быстрое прогрессирование можно ожидать при наличии следующих признаков:
— возраст начала болезни ранее 60 лет;
— очаговые нарушения корковых функций (афазия, апраксия, агнозия);
— ранне проявление лобных и зрительно-пространственных нарушений;
— экстрапирамидные симптомы и миоклонии;
— депрессия, психотические, поведенческие расстройства.

интеллекта может наблюдаться более быстрое когнитивное снижение.
Что связано с

тем, что предшествовавшие стадии заболевания протекали более скрыто благодаря более значительному когнитивному резерву.
В среднем от момента появления первых симптомов до летального исхода проходит 8-10 лет, а от момента установления диагноза — 4—5 лет.
Более быстрый летальный исход отмечается в пожилом возрасте, у мужчин, у пациентов с более выраженными поведенческими нарушениями, более выраженной деменцией, наличием психотических нарушений.

вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит

к нарушению социальной адаптации.

Cосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера.

с острым началом
F01.1 Мультиинфарктная деменция
F01.2 Подкорковая сосудистая деменция

F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
F01.4 Другая сосудистая деменция
F01.5 Сосудистая деменция неуточненная.

F01. Сосудистая деменция

Первичные факторы риска:
— курение;
— артериальная гипертензия;
— артериальная гипотензия (у

лиц старше 75 лет);
— гиперхолестеринэмия;
— гипергомоцистеинемия;
— сахарный диабет 2-го типа;
— ревматизм, сифилис и др. инфекция;
— повышенная свертываемость крови.
Вторичные факторы риска: атеросклероз, гиалиноз, амилоидоз, воспаление с возникновением тромбоза и тромбоэмболии.
Третичные факторы риска: микроинфаркты, макроинфаркты, лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств и ишемическое поражение белого вещества головного мозга.
В случаях сосудистой деменции, особенно подкорковой, поражается холинэргическая и глутаматная нейротрансмиттерные системы, что сказывается на состоянии когнитивных функций.

всегда наблюдаются двигательные расстройства, в первую очередь нарушениями походки.  
Походка пациентов

приобретает характеристики шаркающей, семенящей походка;
При нарастании деменции нарушается инициация ходьбы — пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте), ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), грубо страдает поддержание равновесия.
При СД крайне редко наблюдается нарушение ориентировки в пространстве.
Однако при исследовании пространственного гнозиса и праксиса могут выявляться достаточно выраженные нарушения, связанные с трудностью планирования и организации деятельности.

Н.Н. Яхно и соавтр. Деменции. Руководство для врачей. М., 2010

лечение деменции в клинической практике, М., 2012

лечение деменции в клинической практике, М., 2012

1. Наличие деменции
стойкое мнестико-интеллектуальное снижение при отсутствии расстройства сознания и

заметно препятствующее социальной адаптации
2. Наличие сосудистого поражения мозга
клинические признаки: ОНМК в анамнезе с развитием очаговых неврологических расстройств
КТ/МРТ признаки: распространенный лейкоариоз; единичные или множественные средней величины или крупные инфаркты; множественные лакунарные инфаркты
3. Связь между 1 и 2 п.
развитие деменции в связи с ОНМК
соответствие клинических и нейропсихологических признаков деменции локализации сосудистого поражения мозга

сосудистой деменцией выявляются морфологические признаки болезни Альцгеймера (БА);
50% больных с

БА имеют сосудистую патологию
у 66% пациентов с другими видами дегенеративных деменций выявляются также морфологические признаки БА
только 17% больных с сосудистой деменцией имеют изолированные сосудистые изменения

Смешанная деменция — деменция, развивающаяся при сочетании сосудистого и первичного дегенеративного (чаще Альцгеймеровского) поражения головного мозга.

мозговая недостаточность не только приводит к формированию сосудистой деменции, но

и являются факторами риска дегенеративного процесса.
Деменция, развивающаяся на фоне сосудистой мозговой недостаточности, часто имеет нейродегенеративную или смешанную природу.

Большинство случаев деменции — смешанные формы

когнитивного снижения только одним заболеванием

баллов = болезнь Альцгеймера
≥ 7 баллов = сосудистая деменция

6 баллов = смешанная деменция

(Mini-Mental State Examination, MMSE)
Интерпритация результатов:
28—30 баллов — нет нарушений или

лёгкие когнитивные нарушения
25—27 баллов — умеренные когнитивные нарушения
20—24 балла — деменция легкой степени выраженности
11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0—10 баллов — тяжелая деменция
Недостатки:
Недостаточно чувствительна при легких и умеренных КН;
Не оцениваются управляющие функции

не получают лечения
Диагноз часто ставится поздно и соответственно лечение откладывается
Многие

больные получают только субоптимальные дозы препаратов
Значительная часть пациентов рано прекращает лечение
Нередко недооценивается роль лиц, ухаживающих за больными

(базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества), приводит к недостаточной

трансмиссии нейромедиаторов.

Ацетилхолин, Норадреналин, Дофамин — наиболее важные медиаторы для когнитивных процессов.

нейронов
Снижение уровня холинацетилтрансферазы
Снижение уровня ацетилхолина в коре и гиппокампе
Базальное

ядро Мейнерта

Кора Гиппокамп

двойного действия
Глиатилин — предшественник АХ+нейропротектор
Галантамин (Реминил) — ингибитор АХЭ+модулятор никотиновых

рецепторов
Стимуляторы высвобождения ацетилхолина
Пиритинол
Пирацетам

симптомов
Ингибиторы АХЭ в лечении деменции:
Доказана связь между выраженностью ацетилхолинергической

недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и др. симптомов БА;
На фоне терапии наблюдается уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц.
Имеются серьезные противопоказания для применения данных препаратов: синдром слабости синусового узла, брадикардия, тяжелая бронхиальная астма, заболевания печени, почечная недостаточность, неконтролируемая эпилепсия;
Важный критерий эффективности — улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 месяцев.

ингибитора ацетилхолинэстеразы: донепезил, галантамин, ривастигмин.
13 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований

Длительность исследований от 6 месяцев до 1 года
7298 пациентов в исследованиях: 2228 — донепезил, 2267 — галантамин, 2803 — ривастигмин
Возраст пациентов 72—75 лет
В исследования были включены пациенты с легкой и умеренной деменцией (17—20 баллов по MMSE) — 10 исследований, с легкой деменцией (24 балла по MMSE) — 2 исследования и в одно исследование были включены пациенты с тяжелой деменцией (12—14 баллов по MMSE)
Критерии оценки эффективности: шкалы CIBIC-plus, ADAS-cog, MMSE, ADL, NPI.

шкале ADAS-cog улучшилась в среднем на -2,7 балла (от -3,0

до -2,3);
Изменение балла по шкале значительно не отличалось у пациентов как с тяжелой, так и у лиц с легкой и умеренной стадией БА;
Не было выявлено различий по эффективности терапии и в показателях когнитивной сферы между группами препаратов, однако обнаружена более высокая частота нежелательных явлений при приеме ривастигмина, чем у больных, принимавших другие ингибиторы холинэстеразы.
Наиболее распространенными нежелательными явлениями были желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота и диарея.
В группе ривастигмина наблюдался более высокий уровень зарегистрированных побочных реакций (58%) по сравнению с донепезилом (43%), в частности тошнота и рвота (11 и 7% соответственно).

холинэстеразы в течение 9 месяцев

И.В. // Ж неврол. и психиат. им С.С.Корсакова 2014 №12

Среднее изменение по сравнению с исходными значениями, MMSE

n=544

Среднее изменение по сравнению с исходными значениями, ADAS-cog

Burns A, et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44

5 лет) симптоматической терапии БА
Rogers S.L., et al Arch Intern

Med 1998;158(11):1021-31
Rogers S. et al. Neurology 1998;50(1):136-45
Rogers S. et al. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10(3):195-203

n=470

p=0,0001

p=0,0001

p=0,0007

p=0,0012

Болезнь Альцгеймера, ДБА – деменция при БА, ODT – таблетки,

растворяемые во рту
* Пластырь ривастигмин – единственный одобренный в Европе трансдермальный способ лечения БА, также одобрен для терапии БА и БП в США, Мексике, Бразилии, Чили, Гватемале, Коста-Рике, Колумбии, Эквадоре, Перу, Аргентине, Индии, Малайзии, Индонезии и Южной Корее.

(в % к числу больных)
Гарилова С.И., Колыхалов И.В. Ж. невроп

и психиатр. 2014, №12

36 городов в 7 Федеральных округах РФ
Всего было представлено 892 анкеты на больных БА, неврологами было осмотрено 380 пациентов, психиатрами — 512 больных. Для статистической обработки данных было отобрано 765 полностью заполненных анкет на больных БА, соответствовавших критериям включения/исключения.

умеренной и тяжелой деменции способствует более длительному сохранению функциональных возможностей

больных
Изменение схемы приема — переход на одноразовый прием — повышает приверженность терапии
При истощении эффекта монотерапии применение сочетанной терапии (ингибиторХЭ+мемантин) повышает ее эффективность

слепых плацебо-контролируемых исследований;
Длительность исследований от 12 до 28 недель;
Мемантин назначался

в дозах от 10 до 30 мг в сутки, в большинстве исследований в среднесуточной дозе 20 мг в сутки;
Количество пациентов с исследованиях от 60 до 579;
В исследования были включены пациенты с болезнью Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменцией различной степенью тяжести;
Критерии оценки эффективности: шкалы CIBIC-plus, ADAS-cog, MMSE, ADL, NPI.

3-х исследований): положительное влияние мемантина на когнитивные функции, повседневную активность,

поведение пациентов. Оценка когнитивных функций по шкале ADAS-cog в этих исследованиях не проводилась, по 100 бальной шкале SIB — на 2,97 баллов;
Пациенты с легкой и умеренной БА (объединенные результаты 3-х исследований): положительное влияние мемантина на когнитивные функции — 0,99 баллов по ADAS-Cog, р=0,01), который был едва обнаружим клинически (по шкале CIBIC — практически не было изменения балла) и не отмечено влияние на поведение и повседневную активность.
Пациенты с умеренной сосудистой деменции (объединенные результаты 2-х исследований): положительное влияние мемантина на когнитивные функции — 1,85 балла по шкале ADAS-COG, р=0,0002).
Развитие ажитации на фоне приема мемантина. У пациентов с тяжелой деменцией и БА чаще возникали явления ажитации, чем у пациентов с умеренной деменцией (12 vs 18% случаев в группах, р=0,005).
В целом мемантин хорошо переносится.

терапии мемантином
Интеллектуальная дисфункция
* Различия достоверны (р

и 56

Моторная дисфункция

*

*

*

*

Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 135—146, 1999 (M-Best)

et al. Br J Pharmacol 1968; 2. Alvarez-Guerra M. Fundam

Clin Pharmacol 1999;
3. Pogliani E et al. Farmaco [Prat] 1975

Никотиновая кислота

Альфа 1,2 — адреноблокатор

Прямое альфа-адреноблокирующее действие —вазодилатация, снижение сосудистого сопротивления, увеличение артериального кровотока, улучшение кровоснабжения головного мозга — непосредственное воздействие на рецепторы, локализованные в стенках сосудов

Дополнительный, не связанный с вазоактивным, ноотропный эффект. Прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы, улучшение процессов синаптической передачи.
Увеличивается активность норадренергической, дофаминергической систем, что способствует улучшению когнитивных процессов.

Дополнительное преимущество, способствует дополнительной периферической вазодилятации, улучшению микроциркуляции тканей конечностей. Снятие спазмов и расширению периферических сосудов, особенно артериол

Alvarez-Guerra M. Fundam Clin Pharmacol 1999;
3. Pogliani E et

al. Farmaco [Prat] 1975

Блокада альфа 2 — адренорецепторов

Блокада альфа 1 — адренорецепторов

Стимуляция выделения ацетилхолина из холинергических окончаний — возможность терапевтической коррекции при нейродегенеративных заболеваниях (БА, БП и др. нейродегенеративные заболевания)

Торможение агрегации тромбоцитов,
улучшение деформирующей способности эритроцитов и гемореологических свойств крови

Неселективность как преимущество

нейротранс-миттерные системы, повышение активности норадре-нергической, дофаминергической и ацетилхолинер-гической систем.
1. Альфа-адреноблокирующее

действие — снижение сосудистого сопротивления, увели-чение артери-ального кровотока, улучшение кровоснабжения головного мозга и других тканей

Улучшение когнитивных процессов

Ницерголина:
Когнитивные нарушения
Цереброваскулярные заболевания
Заболевания сосудов нижних конечностей
Нарушения равновесия

Эффективность и

безопасность ницерголина была продемонстрирована в каждом из исследований во всем терапевтическом диапазоне доз

рандомизированных клинических исследований, проведенный Cochrane Collaboration в 2001 году, оценил

эффективность влияния терапии Сермионом у пациентов с деменцией с легкой и умеренной степени тяжести;
Длительность терапии Сермионом в исследованиях была от 1 месяца до 2 лет;
Результаты исследований демонстрируют положительное влияние препарата Сермион на когнитивные, функциональные функции и повседневную активность;
Терапевтическая эффективность Сермиона была отмечена в течение первых двух месяцев терапии и сохранялась при последующем наблюдении пациентов через 6 и 12 месяцев.

Г.Г. и соавт., 1999)
У 21 больных с мягкой и умеренной

БА изучены корреляции между показателями центральной гемодинамики и качеством ответа на монотерапию ницерголином.
Использовалась неинвазивная компьютерная грудная тетраполярная реография (программа Импекард), позволяющая проводить оперативную оценку состояния системного кровообращения путем определения сократительной способности миокарда и состояния тонуса резистентных сосудов.
Улучшение когнитивных функций у больных БА (улучшение оценки по шкале MMSE на 2 и более баллов) сопровождалась тенденцией к улучшению показателей ЦДГ — снижение тонуса резистентных сосудов и повышение сократительной способности миокарда. Последнее может способствовать возрастанию мозговой фракции сердечного выброса и приводить к улучшению мозгового кровотока.

Состояние основных параметров кровообращения

Респондеры

Нереспондеры

нарушением мозгового кровообращения и когнитивными нарушениями
Andre Bes, J-M Orgogozo et

al. A 24-month, double-blind, placebo-controlled multicentre pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in elderly hypertensive patients with leukoaraiosis. // European Journal of Neurology. – 1999. - # 6. – P. 313-322;

Многоцентровое, рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование длительной эффективности и безопасности терапии препаратом Сермион (60 мг в сутки) у пациентов с ХНМК и когнитивными нарушениями

24 месяца терапии и наблюдения (через 6, 12, 18 и 24 месяца)

РАНДОМИЗАЦИЯ

Сермион статистически достоверно улучшает ПАМЯТЬ и ВНИМАНИЕ — основные и

наиболее значимые когнитивные функции

p<0,01

Оценка в баллах

и смешанной деменции
G.Nappi et al. Long-Term Nicergoline Treatment of

Mild to Moderate Senile dementia. Results of a Multicantre, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. // Clin Drug Invest 1197 – 13 (6) P. 308-317.

Многоцентровое, рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование длительной эффективности и безопасности терапии препаратом Сермион (60 мг в сутки) у пациентов с сосудистой и смешанной деменцией

12 месяцев наблюдения и терапии

РАНДОМИЗАЦИЯ

деменции
Результаты исследования
Michelson et al. Br J Psychiatry 2000
p

фоне приема Сермиона, являются типичными для всего класса производных спорыньи.

Сермион хорошо переносится. НЯ носят преходящий характер, легко или умеренно выражены, проходят самостоятельно без дополнительного лечения и не требуют отмены Сермиона.

Частота (в %) развития нежелательных явлений у пациентов, получающих Сермион® 60 мг/сут в течение 6 месяцев1