Коклюш

судорожным приступообразным кашлем и циклическим затяжным течением.

11348. Маша, 10 месяцев, поступила в клинику с диагнозом: ОРВИ с

обструктивным синдромом. Жалобы: приступы кашля в течение двух недель. Анамнез: две недели назад отмечалось повышение температуры до 37,2°С в течение двух дней, заложенность носа, покашливание. Осмотрена педиатром, поставлен диагноз ОРВИ, назначено лечение. Через неделю после начала заболевания носовое дыхание и температура нормализовались, но кашель усилился. За три дня до поступления в клинику появился спазматический кашель, в виде навязчивых кашлевых толчков. Во время приступа кашля у ребенка отмечались остановка дыхания и покраснение лица.

кашля возникала рвота. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей

на фоне гестоза первой и второй половины, вторых родов на 33 неделе беременности, в родах - ранее отхождение околоплодных вод. Закричала сразу, к груди приложена на вторые сутки. Из роддома выписана на 10-е сутки с диагнозом: "Недоношенность. ПЭП, гипертензионный синдром". До трех месяцев находилась на грудном вскармливании, с 3-х месяцев - на искусственном. Отставала в психомоторном развитии. С рождения наблюдалась у невропатолога. Медицинский отвод от профилактических прививок. Аллергологический анамнез не отягощен.

лет) болеет в течение месяца: жалобы на сухой кашель, усиливающийся

и иногда переходящий в спазматический в ночное время, общее состояние не страдает. Объективно: при поступлении - состояние тяжелое, ребенок вялый, плаксивый, раздражительный. Отмечаются одутловатость лица, припухлость век, кровоизлияния на конъюнктиве глаз, кожные покровы бледные, цианотичные. Видимые слизистые бледные, влажные. Над легкими: перкуторно-коробочный звук, аускультативно - дыхание пуэрильное, выслушиваются сухие проводные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии.

надбровных дуг, мелкоразмашистый тремор рук. Данные лабораторного исследования: В общем анализе

крови: эритроциты - 4,5x10 12/л, гемоглобин - 120г/л, ЦП - 1.0, лейкоциты -28x10 9/л, нейтрофилы - 23%, лимфоциты - 75%, моноциты - 2%, СОЭ - 8мм/ч. В общем анализе мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная, удельный вес - 1010, белок - отр., глюкоза -отр., эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, почечный эпителий - отр., кетоновые тела - отр. Бактериологический анализ (мазок слизи с задней стенки глотки) - обнаружена Bordetella pertussis.

палатке с 40% кислородом; 2. антибактериальная терапия:

рулид; 3. эуфиллин с йодистым калием в виде микстуры; 4. седуксен;

Заболевание вызывают 3 вида возбудителя: по МКБ-10 Bordetella pertussis Bordetella parapertussis

Bordetella bronchiseptica

капсулу, неподвижные, строгие аэробы; высокочувствительны к внешним воздейстивиям: прямой солнечный

свет убивает их в течение 1 часа; дезинфицирующие средства – в течение нескольких минут.

филаментозный гемагглютинин - коклюшный токсин - липополисахарид - термолабильный токсин - трахеальный цитотоксин - аденилатциклаза

больной человек – опасен для окружающих с последних дней инкубации. Заразительность

больного максимальная в начале судорожного периода, затем она постепенно снижается. Степень заразительности зависит от выраженности кашля. Индекс контагиозности: 0,7-0,8. Заболеваемость: наибольшая от 2 до 5 лет. Увеличение заболеваемости среди подростков, взрослых, детей первых месяцев жизни. Трансплацентарно переносимые тела а/т от матери не защищают ребенка от заболевания.

палочки в результате адаптации патогена к популяции детей с выраженным

поствакцинальным иммунитетом; • низкая эффективность «старых вакцин»; • низкий уровень привитости (70% и менее); • рост заболеваемости коклюшем среди подросткового и взрослого населения вследствие снижения протективного иммунитета; • рост заболеваемости детей раннего возраста; • дефекты иммунизации, отсутствие бустера в 6 лет жизни; • улучшение диагностики и регистрации.

Патогенез коклюша Bordetella

pertussis → слизистая ВДП → размножение (бронхогенный путь) → бронхи, бронхиолы, альвеолы основная роль – токсин ↓ ↓ длительное раздражение действие на слизистую нервных рецепторов оболочку ДП слизистой оболочки ↓ дыхательных путей кашель ↓ ↓ спазматические приступы формирование стойкого ↓ очага возбуждения нарушение ритма дыхания по типу доминанты (апноэ) в продолговатом мозге ↓ расстройство легочной вентиляции и гемодинамики → гипоксия, гипоксемия

Клиника: Инкубационный период: от 3 до 15 дней. Течение коклюша медленное, циклическое. 3 периода

заболевания: - катаральный; - спазматический; - период разрешения.

в катаральном периоде: - контакт с больным коклюшем или

длительно кашляющим (ребенком, взрослым); - постепенное начало болезни; - нормальная температура тела; - удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

проводимую симптоматическую терапию; - отсутствие других катаральных явлений; - отсутствие патологических аускультативных

и перкуторных данных в легких.

Признаки коклюша в спазматическом периоде: - характерный

эпиданамнез; - приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом); - реприз – вдох, сопровождающийся свистящим звуком за серией кашлевых толчков на выдохе; - отсутствие других катаральных явлений; - нормальная температура тела;

больного (пастозность век, одутловатость лица); - наличие признаков кислородной недостаточности; - надрыв

или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом); - выраженные патологические аускультативные и перкуторные изменения в легких; - уменьшение количества хрипов в легких после кашля.

типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: - абортивная; -

стертая; - бессимптомная; - бессимптомное носительство. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

кашля; - частота и характер приступов судорожного кашля;

- число репризов; - наличие рвоты после судорожного кашля; - состояние ребенка в межприступном периоде; - наличие специфических и неспецифических осложнений; - выраженность гематологических изменений.

- с наслоением вторичной инфекции; - с обострением

хронических заболеваний.

не более 3-5. Среднетяжелая форма: - частота приступов 15-25, - частота

репризов – до 10. Тяжелая форма: - частота приступов более 25 (40-50 и более); - частота репризов – более 10. Общий цианоз с нарушением дыхания вплоть до апноэ. Самочувствие ребенка резко нарушено.

Осложнения: 1. Поражение ЦНС: - энцефалопатия;

- судороги; - менингизм. Пневмоторакс; Подкожная и медиастинальная эмфизема; Носовое кровотечение; Кровоизлияния в кожу и в конъюнктиву; Сегментарные и долевые ателектазы в легких; Эмфизема легких. 2. Очаговые или сливные пневмонии; Гнойные плевриты и плевропневмонии.

течение; - укорочен инкубационный период (до 4-5 дней); - катаральный период до

1 недели: - затруднение носового дыхания; - чихание; - покашливание; - нормальная температура.

кашлевые толчки с задержкой дыхания; - покраснение лица, цианоз

носогубного треугольника, апноэ; - гипоксическая энцефалопатия – судороги; - рвота во время кашля; - эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чихания.

в атипичной, стертой форме; - без спазматического кашля; - мягкое, нехарактерное, длительное

покашливание (до 5-7 недель); - осложнений не бывает; - типичные гематологические сдвиги (лейкоцитоз, лимфоцитоз) – редко.

клиника: смена периодов; - картина крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).

выделение возбудителя – метод «кашлевых пластинок», лучшая высеваемость в первые

2 недели от начала заболевания – 2-кратное бак. исследование в первые 3 дня поступления в стационар независимо от назначения а/б. Бак.обследование переболевших после лечения не проводится, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов (выписывают при наличии 2 отр. результатов бак.обследования).

в начале заболевания. 3. Серологическая диагностика: РА, РСК, РПГА – метод

ретроспективной диагностики (I сыворотка – не позже 3-й нед., II сыворотка – через 1-2 нед.). Диагностический титр 1:80. Отр. результат у детей до 2 лет. ИФА: IgM, IgG.

инфекция, RS) Спазматический период: - ОРВИ с обструктивным синдромом; - туберкулезный бронхоаденит; - инородное

тело; - спазмофилия с явлениями ларингоспазма.

Лечение: Госпитализация: - дети раннего возраста; - больные тяжелой формой

с осложнениями; - с измененным преморбидным фоном; - с сопутствующими заболеваниями: - перинатальная энцефалопатия; - судорожный синдром; - глубокая недоношенность; - гипотрофия II-III ст.; - врожденный порок сердца; - хроническая пневмония; - бронхиальная астма. - сочетанное течение коклюша и ОРВИ.

полноценное витаминизированное питание.

и в первые дни спазматического кашля: - азитромицин 5-10 мг/кг

сут.; - амоксициллин 30-50 мг/кг сут.; - ампициллин 100 мг/кг сут.; - эритромицин 30 мг/кг сут.; Курс 5-7 дней. Раннее применение способствует: - облегчению приступов кашля; - уменьшению их числа; - сокращению продолжительности болезни. В спазматическом периоде а/б не эффективны.

снимают бронхоспазм; - понижают возбудимость дыхательного центра; - способствуют успокоению больного; - углубляют

сон. Аминазин парентерально 1-3 мг/кг/сут.

кислородотерапия 40% смесью; - аскорбиновая кислота 100 мг/сут в 2

приема 3 нед.; - витамин Е 1 мг/кг 1 р/сут 2 нед.; - кокарбоксилаза в/м 50 мг 1 р/сут.; - бендазол 0,001 г 1 р/сут 4 недели или по схеме; - фенобарбитал 0,0025 г 2 р/сут. 3 нед.

+вода 200 мг по 2,5-5 мл 2-3

р/сут. 2-3 нед.; - или Амброксол 7,5-15 мг 2-3 р/сут. 2-3 нед.; - или Бромгексин 5-10 мл 3 р\сут. 2-3 нед.;

разлитой цианоз лица при приступах кашля

у детей первых месяцев жизни, энцефалопатия; - гидрокортизон в/м 5-7 мг/кг/сут. в 3 введения, 2-3 сут. (до получения терапевтического эффекта), затем снижение дозы на 2,5-5 мг/сут. ежедневно, до отмены;

иммуноглобулин противококлюшный человека антитоксический в/м 2 дозы 1 р/сут., 3

сут.; • применение препаратов, влияющих на резистентность организма: - имудон спрей 1 впрыскивание в каждую ноздрю 2 р/сут, 2 нед.; - или тилорон внутрь 0,06 г по схеме;

р/сут.; - глауцин внутрь 0,01 г 1 р/сут.

н/ночь 2-3 нед.; - кодеин/натрия гидрокарбонат/солодки корни/термопсиса трава внутрь 0,5-1 таб. 1 р/сут. н/ночь 2-3 нед.

назначения: Нецелесообразно:

назначение антибиотиков в спазматическом периоде неосложненного коклюша, назначение препаратов глауцина и эфедрина, перевод больных с купирующимся апноэ на пролонгированную автоматическую ИВЛ, использование антигистаминных и атропинсодержащих препаратов

Специфическая профилактика – с 1959 г. Вакцины: АКДС, тетракок, инфанрикс. Коклюшный компонент

вакцины состоит из убитых возбудителей коклюша. Первичная вакцинация 3-кратно: 3-4,5-6 мес. по 0,5 мл в/м. Ревакцинация – в 18 мес.

в целях раннего выявления коклюша каждого ребенка, кашляющего в течение

7 дней и более, направлять на 2-кратное бак. обследование (два дня подряд или через день), а также установить медицинское наблюдение.

больными коклюшем в дошкольных образовательных учреждениях, а также за контактными

детьми до 14 лет в семейном очаге устанавливается мед. наблюдение в течение 7 дней с проведением 2-кратного бак.обследования. В очаге инфекции непривитым детям в возрасте до года, непривитым или с незаконченными прививками старше 1 года вводится антитоксический противококлюшный Ig (Ig человека нормальный в дозе 6 мл – по 3 мл через сутки). Ig вводится независимо от сроков общения. Заключительная дезинфекция не проводится. Ежедневно проводится влажная уборка.

Паракоклюш: По клинической картине сходен с легкой формой коклюша. - заболеваемость

меньше, чем коклюшем; - чаще дети 3-6 лет, болеют как привитые, так и переболевшие коклюшем; - инкубационный период 4-14 дней; - коклюшеподобная и стертая форма; - бактериологическая и серологическая диагностика; - лечение симптоматическое; - изоляция заболевшего на 25 дней только от детей 1-го года жизни, от пациентов детских больниц.