КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

К.В.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

КИСЛОРОДЕ
УМЕНЬШЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ МЕТАБОЛИЗМА
МОЗГА
КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

гипогликемии
Поддержание оптимальной температуры тела

Lange ECM, Tibboel D.

тяжелой черепно-мозговой травмой с целью проведения инвазивных манипуляций, искусственной вентиляции

легких и купирования внутричерепной гипертензии.
В большинстве случаев используется комбинированное назначение опиатов и бензодиазепинов.
Продленная инфузия пропофола у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой не рекомендуется в связи с высоким риском развития синдрома инфузии пропофола.

терморегуляции
“Ловушка” свободных радикалов
Стабилизация мембран нейронов
Блокада мембранных каналов
Угнетение метаболизма жирных кислот

3 мэкв натрия!

в течение, как минимум, 6 часов
Применение высоких доз барбитуратов в

течение, как минимум, 6 часов, приводило к устранению рефрактерной внутричерепной гипертензии в 30% случаев и способствовало улучшению отдаленного исхода

НА ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ НАЛИЧИИ АДЕКВАТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И СЕДАЦИИ

(8 – 12) мм рт. ст.
Поддержание «нулевого» гидробаланса
Почасовой темп

диуреза > 1 час/кг/час
Поддержание нормогликемии
Концентрация натрия в плазме крови должна находиться в диапазоне 135-150 ммоль/л
Назначение инсулина оправдано при концентрации глюкозы в крови более 198 мг/дл (10,98 ммоль/л)

Старше трех месяцев: 1800мл/м² в сутки
Минимальная величина: 1500мл/м² в сутки
Максимальная величина: 2000мл/м² в сутки

потребности в жидкости
Стартовый раствор - 0,9% натрия хлорида
Назначение

5% раствора глюкозы в сочетании с 0,9% раствором NaCl при риске развития гипогликемии

1000 мл = 154 мэкв Na+

Вес = 50 кг, ШОК
Волемическая нагрузка= 20 мл/кг = 1000 мл
Дотация Na+ = 3,08 мэкв/кг

с тоничностью ниже тоничности плазмы, вводимые любым путем, будут приводить

к росту внутриклеточного объема и возможному повышению ВЧД. Гиперосмолярные состояния, ассоциированные со снижением общей воды организма, более опасны в плане нарастания ВЧД при проведении инфузионной терапии.»
(В.И. Гордеев, 2014)

позволяющих присвоить рекомендациям по применению гиперосмолярных растворов при ЧМТ у

детей первый уровень доказательности.
II уровень – Гипертонический солевой раствор может быть показан при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, сопровождающейся развитием внутричерепной гипертензии. Эффективная доза для разового однократного назначения составляет 6,5-10 мл/кг.
III уровень – Гипертонический солевой раствор может быть показан при лечении больных с тяжелой ЧМТ, сповождающейся развитием внутричерепной гипертензии. Эффективная доза для длительного микроструйного введения составляет 0,1-1,0 мл/кг//час. Должна использоваться только минимально необходимая доза для поддержания внутричерепного давления на уровне 20 мм рт. ст. Осмолярность плазмы должна поддерживаться на уровне 360 мОсм/л.

2019
I уровень – Недостаточно данных, позволяющих присвоить рекомендациям по применению гиперосмолярных растворов при ЧМТ у детей первый уровень доказательности.
II уровень – 3% раствор натрия хлорида показан для коррекции внутричерепной гипертензии. Разовая доза 3% натрия хлорида составляет 2-5 мл/кг, вводится в течение 10-20 минут.
III уровень – Доза для микроструйной инфузи = 0,1-1,0 мл/кг/час. Должна использоваться минимально необходимая доза для поддержания ВЧД на уровне 20 мм рт. ст. При отсутствии эффекта показано внутривенное болюсное введение 23,4% раствора NaCl в дозе 0,5 мл/кг. Максимум – 30 мл! Предотвращение гипернатриемии более 170 ммоль/л в течение трех суток позволяет избежать развития тромбоцитопении и анемии. Поддержание концентрации натрия менее 160 ммоль/л позволяет предотвратить тромбоз глубоких вен.

улучшению оксигенации и метаболизма головного мозга, в то время как

продленная инфузия не оказывает подобного эффекта

респираторной поддержке при тяжелой ЧМТ у детей первый уровень доказательности.
II

уровень – Недостаточно данных, позволяющих присвоить рекомендациям по респираторной поддержке при тяжелой ЧМТ у детей первый уровень доказательности.
III уровень – Избегать применения гипервентиляции со снижением рСО2 ниже 30 мм рт. ст. в первые сорок восемь часов после травмы. При использовании данной методики целесообразно проведение нейромониторинга с целью предотвращения ишемии головного мозга.

2019
I и II уровень – Недостаточно данных, позволяющих присвоить рекомендациям по проведению респираторной поддержки у детей первый и второй уровни доказательности.
III уровень – Эффективность профилактической гипервентиляции со снижением рСО2 ниже 30 мм рт. ст. в первые сорок восемь часов настоящее время не доказана.
При использовании данной методики целесообразно проведение нейромониторинга с целью предотвращения ишемии головного мозга.

90 г/л
Назначение плазмы при отсутствии жизнеугрожающего кровотечения должно быть

ограничено!
Концентрат фибриногена назначается если его концентрация в плазме крови составляет менее 1,5 - 2,0 г/л
Стартовая концентрация фибриногена составляет 3-4 г, что эквивалентно 15-20 ЕД криопреципитата
У пациентов с тяжелой сочетанной травмой и острой кровопотерей количество тромбоцитов должно быть не ниже 50 × 109/л.
Целесообразно поддержание количества тромбоцитов на уровне 100 × 109/л и выше у пациентов с продолжающимся кровотечением и/или черепно-мозговой травмой.
Стартовая доза тромбоцитарного концентрата составляет 4-8 доз или 1 доза аферезных тромбоцитов.

увеличить ВЧД при быстром введении (больше 200 мл/ч или примерно

3 мл/кг/ч) и не сказываться на ВЧД при медленном введении.
Начальное восполнение дефицита жидкости при его наличии производится изотоническими растворами NаСl. После достижения эуволемии не имеет значения, какой раствор используется для инфузии (изотонический электролитный или 5-10% глюкозы)…
Быстрое введение гипертонических растворов глюкозы вызывает осмодиурез и может снизить ВЧД, а медленное введение не сопровождается побочными эффектами вследствие жесткого контроля осмоляльности со стороны АДГ.
Использование воды энтерально оказывает аналогичный эффект, что и внутривенное введение 5 % глюкозы. Так как не существует ограничений по энтеральному введению воды, то, согласно законам осмоса, нет и ограничения для парентерального использования 5 % глюкозы при медленном ее введении.
Скорость инфузии должна соответствовать диурезу.

мл 10% раствора = 50 г глюкозы = 200 кКал

- 9 мл
1) Масса компонентов:
а) Глюкоза (250*5)/100=12,5 г

б) Хлорид калия (7,5*9)/100=0,675 г
2) Общий объём – 250 мл + 9 мл= 259 мл (или 0,259 л)
3) Mолярные концентрации компонентов:
А) глюкоза – С = 12,5 / (180 x 0,259) = 0,268 моль/л
Б) хлорид калия – С = 0,675/(74,6 x 0,259) = 0,035 моль/л
1,86 – изотонический коэффициент хлорида калия (для глюкозы он равен 1)
4) Осмолярность: Osm=0,268+0,035 x 1,86=0,333 Осмоль/л (333 мОсмоль/л)

при тяжелой ЧМТ у взрослых, но она не может быть

рекомендована у детей

Профилактическая умеренная гипотермия (32-330С) не рекомендуется, поскольку при поддержании нормотермиии исходы травмы в целом лучше (2019)