Лекарства и беременность

лекарств
До 20 дня – «всё или ничего»
Пути возможного влияния лекарств

на плод
Непосредственно на эмбрион (летальный, токсический, тератогенный эффекты)
Изменение состояния плаценты
Изменение активности миометрия
Изменение биохимии матери

инструкцию!
Соотношение польза/риск

эффекты)
Изменение активности плаценты или миометрия
Изменение биохимии матери

Лекарства принимают: 90% беременных,

от 4 до 15 наименований
Каждая женщина детородного возраста – потенциально беременная

репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод,

а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено
С - опасны у животных
D - есть негативное влияние на плод, но польза иногда преобладает
Х - столь опасны, что позитивный эффект не компенсируется

его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего

в гибели оплодотворенной яйцеклетки
Стадия эмбриогенеза( включая периоды имплантации, органогенеза и плацентации) - заканчивающаяся к 3-4 мес беременности. Неблагоприятное действие ЛС проявляются тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3-6 недель гестации( период закладки органов эмбриона)

ЖКТ и желудочная секреция. Замедляется всасывание малорастворимых ЛС. Увеличивается пребывание

ЛС в кишечнике
Распределение ЛС - увеличение : - ОЦК\
- почечной фильтрации
- активность ферментов
Метаболизм - эстрогены снижают, а прогестины увеличивают концентрацию цитохрома Р 450 и 3А4. Снижается активность N – диметилазы и глюкоронилтрансферазы, следствием чего увеличивается концентрация кофеина
Выведение ЛС - увеличивается скорость клубочковой фильтрации и усилена реабсорбция в канальцах.

амниотическую жидкость, могут быть проглочены плодом и реабсорбированы в кишечнике.

Кожа плода проницаема и может абсорбировать и экскретировать водорастворимые ЛС
Распределение ЛС - кумуляция ЛС у плода снижена, т.к отложение жира происходит в основном в последнем триместре, а у плода массой менее 1 кг жировые накопления почти отсутствуют. Плазма крови плода меньше связывает ЛС из за низкой концентрации плазменного белка

, вследствие низкого уровня отдельных ферментов или их отсутствия. Ферменты

, осуществляющие окисление, обнаруживают у плода в конце первого триместра. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода метилировать теофеллин, превращая его в кофеин
Выведение - главным экскреторным органом для большинства продуктов обмена плода и ЛС является плацента
Фармакодинамика у плода - к 12-24 нед гестации функционируют В – адренорецепторы и альфа – адренорецепторы.

- липофильные ЛС, неионизированные ЛС лучше проходят

через плаценту;
- чем меньше свободная фракция ЛС, тем медленнее он проходит через плаценту);
- вещества с молекулярной массой до 1000 проникают диа- и параплацентарно;
- большинство ЛС имеют массу в диапазоне от 200 до 500, что обеспечивает транспорт их через плаценту.
морфо-функционального состояния плаценты:
- проницаемость плаценты в результате ее истончения и увеличения площади обмена возрастает к 32-35-й неделе беременности
плацентарного кровотока:
- увеличение плацентарного кровотока способствует увеличению концентрации ЛС, поступающих к плоду.

и его потенциальный вред (в обоих случаях как в отношении

матери, так и плода).
По возможности избегать применения ЛС в I триместре.
Применять минимальную эффективную дозу (которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени.
Если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам.
Информировать беременных о необходимости консультации с врачом по поводу приёма любых ЛС, включая анальгетики, витамины, биологически-активные добавки, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения.
Контролировать приём всех ЛС беременной.
Контролировать состояние матери и плода в период лекарственной терапии.

– незрелость
Кларитромицин – спонтанные аборты
Триметоприм – дефекты ССС
Теоретический риск
С: фторхинолоны,

ванкомицин, гентамицин, имипенем
D: тетрациклин, другие аминогликозиды
Х: нет
Чилова Р.Я. И соавт, 2005

строгим показаниям
Рифампицин – D
Тетрациклины, ФХ – строгие показания
Аминогликозиды: польза/риск (контроль

конц)
Котримоксазол – опасен (триметоприм!), метгемоглобинемия
Метронидазол, хлорамфеникол – строгие показания

(мидантан, видарабин) – опасны
П/опухолевые, цитостатики - Х

маскулинизация
Эстрогены – феминизация, дефекты ССС
Метотрексат – множественные аномалии
Тетурам – спонтанные

аборты, косолапость
Иод–131 – гипотиреоз, кретинизм

дозах безопасность не установлена
Индометацин - гипертрофия интимы легких, закрытие Бот.

протока, < амниотической жидкости, < сокращений матки
Базисные – тератогены
ИГКС - приемлемы
ГКС (системно) – приемлемы (кроме кортизона) в невысоких дозах
Ацетаминофен – приемлем
При использовании НПВС на поздних сроках беременности возможно перенашивание( в результате угнетения синтеза простогландинов и соответственно ослабление родовой деятельности)

ОЦК, > риск желтухи, ототоксины. Тиазиды – категория С. Диакарб,

торасемид – не рекоменд.
Метилдопа, гидралазин – препараты выбора при АГ (> кровоток миометрия)
БМКК, В-блокаторы (малые дозы) – приемлемы (но –гипотония, б/кардия)
ИАПФ, хинидин – п/показаны
Амиодарон - ЩЖ
Гепарин – приемлем, непрямые – п/пок

тромбоэмболий у женщин с искусственными клапанами
Осложнений беременности у женщин с

антифосфолипидным синдромом и тромбофилиями

В последние годы – НМГ (удобнее, ниже риск тромбоцитопений и остеопороза, но дороже, чем НФГ)

За 24 часа до плановых родов или кесарева сечения гепарины отменяют. При кровотечении – протамина сульфат

неприемлемы
Н-2- блокаторы – риск кардио-, гепато-, церебронарушений
М-х-литики: тахикардия, < лактации
Мощные

слабительные - опасны

берем. – опасности)
Антидепрессанты – нежелательны
Фенотиазины – ретинопатия, экстрапирамидные расстройства
Этанол: алкогольный

синдром плода (гирсутизм, низкая переносица, узкие глаза, < развития)
П/эпилептические – тератогены, но….по жизненным показаниям возможны к применению
П/судорожные – сульфат магния (дыхание!)
Опиаты: угнетение дыхания, синдром отмены

половины беременности с тошнотой и рвотой. Около 20% берпеменных продолжают

испытывать тошноту и рвоту на протяжении всей беременности. В случаях выраженной дегитратации, похудания, развития метаболического ацидоза требуется фармакотерапия данного синдрома:
Пиридоксино гидрохлорид( витамин В6) в сочетании с пипольфеном, дипразином, метоклопрамидом

прервать беременность, если прием после 3 недель от зачатия
В-миметики –

приемлемы
Ксантины – приемлемы
Кетотифен - нежелателен

азота, проникая через плаценту, могут угнетать дыхательный центр, в связи

с чем их не рекомендуют для обезболивания родов, кесарева сечения. Морфин, барбитураты также быстро проникают через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода( их концентрация в ЦНС плода выше, чем у матери). Могут также вызывать синдром отмены( лишения), у новорожденных, заторможенность

расщеплению твердого неба
Витамины А – к расщеплению твердого неба и

анэнцефалии
Гипервитаминоз С – резкое снижение проницаемости капилляров, ухудшает питание тканей
Гиповитаминоз Е – нарушение развития и гибели эмбриона, у родившихся детей встречаются аномалии мозга, глаз и костей.

регуляции
Тело- адрено-, шейка - холинорецепторы
Утеростимуляция: ПГ, окситоцин (в/м, в/в 1-3

МЕ), эстрогены (эргометрин, метилэргометрин
Утеролизис: В-адреномиметики (фенотерол – внутрь, гексопреналин – гинипрал – внутрь, в/в), прогестины

чувтвительность к окситоцину
Динопрост (энзапрост, F2@ - в/в)
Динопростон (Е2) – интравагинально
Опасности:

гиперчувствительность, астма, глаукома, СН, АГ, печень, почки, эпилепсия, акушерские п/п (узкий таз и т.п.)

молоке обычно ниже, чем в сыворотке крови

крови
Связывание белками в молоке
Степень липофильности лекарства

противопоказанные в течение лактации

снижена секреция соляной кислоты, опорожненение желудка, интенсивность перистальтики и, следовательно,

скорость прохождения пищи по кишечнику.
У н/в до 15 дней задержка всасывания рифампицина, ампициллина, цефалексина. Всасывание дигоксина и диазепама не зависит о возраста.
Биодоступность пропроналола у н/в может быть меньшей, чем у более старших детей.
Борная кислота, входящая в состав многих присыпок, может всасываться через кожу и вызывать диарею, усугублять потницу.

ЛС у детей разного возраста зависят от относительного объема воды(

плод содержит до 95% воды, организм недоношенного ребенка – 86 %, доношенного н/в - 75%, к концу 1 года жизни вода составляет около 65% воды), от способности ЛС связываться с белами и тканевыми рецепторами, состояния кровообращения, проницаемости гистогематических барьеров.
Сульфаниламиды, бензилпенициллин, амоксициллин целесообразнее дозировать из расчета на внеклеточную жидкость, а не на общую массу тела

конъюгации и окислительные реакции достаточны интенсивны. Нарушение конъюгации для препаратов

налидиксовой кислоты, салицилатов, индометацина могут вызывать токсические эффекты. У н/в окислительное гидроксилирование замедленно, в связи с чес скорость выведения фенобарбитала, лидокаина, дифенина и диазепама резко снижена.
Период полувыведения большинства ЛС увеличивается в раннем детском возрасте, что требует снижения дозы или увеличения интервалами между введениями. Максимальное увеличение Т ½ отмечается у недоношенных, по мере роста он постепенно уменьшается, составляя через 1-2 месяца 50% этого показателя у взрослых

н/в развита недостаточно ( величина гломерулярной фильтрации на единицу поверхности

тела составляет 30-40% того же показателя у взрослых, а канальцевая секреция – 17%). Рекомендуется избегать введения натрия в первые 3 дня жизни. Незрелость транспортных систем почек и недостаточное накопление веществ в тканях почек заставляет повышать дозу тиазидов по сравнению с дозами у взрослых. Это не касается фуросемида.