Слайд 1Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Кафедра фармакологии ДГМУ
2018 г.
Слайд 3Классификация препаратов влияющих на сердечно-сосудистую систему
Исходя из клинического применения препаратов
выделяют:
I. Средства, применяемые при нарушениях деятельности сердца:
при сердечной недостаточности (кардиотонические)
при
нарушениях ритма сердечных сокращений (антиаритмические)
при недостаточности кровоснабжения миокарда
II. Средства, применяемые при патологических состояниях сопровождающихся изменением АД:
при артериальной гипертензии (антигипертензивные)
при гипотензивных состояниях (антигипотензивные)
Слайд 4Сердечная недостаточность
это неспособность сердца обеспечить сердечный выброс, достаточный для
потребностей организма.
Различают острую и хроническую застойную сердечную недостаточность (ЗСН)
Острая ЗСН
возникает при воздействии лекарственных средств в токсических дозах на сердечную мышцу или вследствие тромбоза коронарной артерии
Слайд 5Основные причины застойной сердечной недостаточности
Ишемическая болезнь сердца
Гипертензия
Заболевания клапанов сердца
Кардиомиопатия (группа
воспалительных заболеваний мышечной ткани сердца с различной причиной)
Врожденные заболевания сердца
Слайд 6Симптомы застойной сердечной недостаточности
Слайд 7Кардиотонические средства
Кардиотонические средства – это средства, усиливающие сокращения миокарда, улучшающие
насосную функцию сердца, способствующие разгрузке малого круга кровообращения.
Слайд 8Кардиотонические средства
Препараты стимулирующие деятельность сердца подразделяются на:
Сердечные гликозиды
Препараты «негликозидной» структуры
Слайд 9Классификация по механизму действия
Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Ca
Ингибиторы
Na, K-AТФазы
Сердечные гликозиды: Дигоксин, Целанид, Строфантин, Коргликон
Средства, повышающие содержание цАМФ:
За
счёт рецепторной активации аденилатциклазы
Средства стимулирующие β1 адренорецепторы: Дофамин, Добутамин
За счёт ингибирования фосфодиэстеразы III
Амринон, Милринон
Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Ca
Левосимендан
Слайд 10Механизмы действия кардиотонических средств разных групп
Слайд 11Сердечные гликозиды
(греч. glukus – сладкий) – безазотистые соединения растительного
происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения
сердечной недостаточности
Слайд 12Строение сердечных гликозидов
Несахаристая часть (агликон или генин). Основой гликона является
стероидная структура, связанная с ненасыщенным лактоновым кольцом. Кардиотонический эффект связан
с агликоном.
Сахара (гликон). От сахаристой части зависят растворимость гликозидов и их фиксация в тканях
Слайд 13Классификация по физико-химическим свойствам
Полярные (быстродействующие) – строфантин, коргликон
Неполярные (длительнодействующие или
липофильные) – дигитоксин
Относительно полярные – дигоксин, целанид
Слайд 14Предполагаемый механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов
а-в - этапы действия сердечных
гликозидов;
минус - угнетающее действие;
(↑) - повышение содержания ионов;
(↓) - снижение содержания ионов.
Слайд 15Лекарственные растения, содержащие сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды, содержащиеся в растениях, называют
первичными (генуинными).
В процессе сушки и хранения растений от сердечных
гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды.
Слайд 16Лекарственные растения, содержащие сердечные гликозиды
Наперстянка пурпурная – Digitalis purpurea
Наперстянка шерстистая
– Digitalis lanata
Строфант Комбе – Strophanthus Kombe
Ландыш – Convallaria
Горицвет весенний
– Adonis vernalis
Лук морской – Scilla maritima
Слайд 17Препараты сердечных гликозидов, получаемых из растений
Наперстянка пурпурная – дигитоксин
Наперстянка шерстистая
– дигоксин, целанид
Строфант Комбе – строфантин К
Ландыш – коргликон
Горицвет –
настой травы горицвета
Слайд 18Наперстянка пурпурная
Digitalis purpurea
Слайд 19Наперстянка шерстистая
Digitalis lanata
Слайд 20Строфант Комбе
Strophanthus Kombe
Слайд 21Химический состав гликозидов строфанта Комбе
Слайд 23Горицвет весенний
Adonis vernalis
Слайд 25Эффекты сердечных гликозидов
Усиление и укорочение систолы (положительный инотропный эффект)
Удлинение диастолы
Уменьшение
размеров сердца
Увеличение ударного и минутного объема сердца
Урежение частоты сердечных
сокращений (отрицательный хронотропный эффект)
Слайд 26Эффекты сердечных гликозидов
Замедление AV проводимости (отрицательный дромотропный эффект)
Снижение венозного давления
Снижение
объема циркулирующей крови
Уменьшение отеков, одышки
Повышение диуреза
В больших дозах повышают автоматизм
водителей ритма – может привести к аритмиям
Слайд 27Механизм действия сердечных гликозидов
Ингибирование Na, K- АТФ-азы в кардиомиоцитах
Снижение калия,
повышение натрия в кардиомиоцитах
Увеличение кальция в саркоплазме
Снижение тормозного действия тропонинового
комплекса
Взаимодействие актина с миозином
Повышение сократимости миокарда
Слайд 28Влияние сердечных гликозидов на обмен электролитов в миокарде
А - кальциевый
канал L-типа в сарколемме;
Б - Na+/Са2+-обменник (во время деполяризации);
В - натриевый канал;
Г - Na+, К+-зависимая АТФаза;
Д - Na+/ Са2+-обменник (во время потенциала покоя);
Е1, Е2 - Са2+-зависимая АТФаза;
Ж - кальциевый канал саркоплазматического ретикулума
Слайд 29Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов
Слайд 30Начало, максимум и продолжительность действия препаратов сердечных гликозидов
Слайд 32Побочные эффекты сердечных гликозидов
Кардиальные: гликозидная интоксикация - синусовая брадикардия, AV-блокады,
желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков
Экстракардиальные: снижение аппетита, тошнота, рвота, понос,
боли в животе. Нарушение сна, головные боли, головокружение, невриты, нарушение цветоощущения (восприятие предметов в желто-зеленых оттенках),светобоязнь, аллергические реакции, тромбоцитопения, гинекомастия.
Наиболее частая причина смерти – мерцание желудочков
Слайд 33Противопоказания к применению
Абсолютные противопоказания:
отравление сердечными гликозидами или подозрение на него;
атриовентрикулярная
блокада II-III степени;
аллергические реакции (бывают редко).
Слайд 34Противопоказания к применению
Относительные противопоказания:
выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в
минуту);
фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная бради-аритмия);
синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (потенциалы действия
из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);
Слайд 35Противопоказания к применению
Относительные противопоказания:
атриовентрикулярная блокада I степени;
желудочковые аритмии;
синдром гиперчувствительности барорецепторов
аорты и каротидного синуса;
ХСН с фракцией выброса более 45%;
хроническая недостаточность
правого желудочка;
диастолическая сердечная недостаточность;
Слайд 36Противопоказания к применению
Относительные противопоказания:
ИБС (особенно нестабильная стенокардия и состояние после
инфаркта миокарда);
обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии;
гипокалиемия;
гиперкальциемия;
почечная недостаточность;
тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность
II-III степени).
Слайд 37Причины токсичности сердечных гликозидов
Узкий терапевтический диапазон СГ (минимальная терапевтическая доза
в 1,5 раз меньше минимальной токсической)
Большая вариабельность чувствительности людей к
СГ: дозы терапевтические для одного больного могут оказаться токсическими и даже летальными для другого
Слайд 38Гликозидная интоксикация
Кардиальные симптомы
Нарушения со стороны сердца возникают в 51-90%
случаях интоксикации сердечными гликозидами и характеризуются сменой двух стадий -
переходной и токсической.
В переходной стадии возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. Увеличивается пульсовое давление.
Слайд 39Гликозидная интоксикация
В токсической стадии возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная
недостаточность и аритмия:
• желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;
•
желудочковая аритмия типа «пируэта»;
• непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;
• пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;
• остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;
• атриовентрикулярная блокада II-III степени.
Слайд 40Гликозидная интоксикация
Внекардиальные симптомы
Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами:
диспепсические (у
75-90% больных),
неврологические (30-90%),
смешанные (37%)
редко встречаемые (тромбоцитопения, аллергический
васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).
Слайд 41Гликозидная интоксикация
Внекардиальные симптомы
Диспепсические нарушения возможны в нескольких вариантах.
• Анорексия
в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса.
• Тошнота и
рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра и ядро солитарного тракта.
• Спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва.
• Некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.
Слайд 42Гликозидная интоксикация
Внекардиальные симптомы
Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na+, К+-зависимой
АТФазы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются
выделение и кругооборот нейромедиаторов.
У пострадавших появляются:
• утомление, головная боль, мышечная слабость;
• страх, бред, галлюцинации, судороги;
• микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.
Слайд 43Факторы, повышающие частоту развития побочных эффектов СГ
Пожилой возраст
Поздние стадии сердечной
недостаточности
Острый инфаркт миокарда
Воспалительное поражение миокарда
Легочная недостаточность
Гипоксия
Гипокалиемия (в том числе при
приеме диуретиков и глюкокортикоидов
Гипопротеинемия
Слайд 44Лечение гликозидной интоксикации
Отмена сердечного гликозида
Препараты калия: калия хлорид (2% или4%,
аспаркам (панангин), калий нормин
Антидот дигоксина – антидигоксин (дигиталис-антидот, дигибид -
фрагменты антител к дигоксину).
Лечение дигиталисных нарушений сердечного ритма. Дифенин, лидокаин, амииодарон. При развитии фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция
Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) – связывает ионы кальция и понижает их содержание в сыворотке крови – применяют редко (непродолжительный эффек
Унитиол – применяют редко
Цитраты
Слайд 45Негликозидные кардиотоники
Эффекты дофамина
Стимуляция дофаминовых рецепторов
Малые дозы (1-5 мкг/кг/мин) стимулируют β2
рецепторы: расширение сосудов почек, увеличение натрийуреза
Средние дозы (5-20 мкг/кг/мин) стимулируют
β1 рецепторы:повышение сократимости миокарда
Высокие дозы стимулируют α-рецепторы: сужение сосудов, повышение давления
Дофамин применяется при хронической сердечной недостаточности IV функц.класс в сочетании с артериальной гипотензией
Применяется также при кардиогенном шоке
Может вызывать тахикардию, аритмию
Слайд 46Эффекты добутамина
Стимуляция β1-адренорецепторов миокарда
Повышение сократимости миокарда
Увеличение ударного объема сердца
Повышение сердечного
выброса
Снижение ОПСС
Учащение частоты ритма сердца
Оптимально в/в капельное введение в дозах
1-3 мкг/кг/мин с постепенным повышением дозы до 5-10 мкг/кг/мин. Увеличение дозы приводит к тахикардии и аритмиям
Слайд 47Эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы (амринон, веснаринон, милринон)
Повышение сократимости миокарда
Расширение артериол и
вен (вазодилатация)
Снижение ОПСС
Применяют только кратковременно, в/в при острой сердечной декомпенсации.
Применяют
также для лечения пациентов с застойной сердечной недостаточностью, не поддающейся терапии другими ЛС.
Высока частота развития побочных эффектов – тошнота, рвота, нарушение функции печени, тромбоцитопения, наджелудочковая и желудочковая аритмии
Слайд 48Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Ca. Эффекты левосимендана (симдакс)
Увеличение
силы сердечных сокращений без повышения потребления миокардом кислорода
Расширение артериол и
вен (вазодилатация)
Снижение ОПСС
Снижение пред- и постнагрузки на сердце
Применяют для лечения острой сердечной декомпенсации, в/в.
Побочные эффекты – головная боль, артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, гипокалиемия. Применение в высоких дозах может вызывать аритмию
