Лекция №13

общей хирургии

головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но

без повреждения костей черепа.

приложения механической силы;
Распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией

и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар);
Расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем – гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции ликвора, развитием гипоксии и отека мозга.

оболочек (менингеальные симптомы)

кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции.

Клинические признаки:
Потеря

сознания
Ретроградная амнезия
Рвота
После восстановления сознания жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, боль при движении глазных яблок, потливость, бессонница

Лечение:
Постельный режим на 5-7 дней
Успокоительные средства
Антигистамины
Сосудорасширяющие средства
При отеке мозга – дегидратационная терапия

счет костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы,

увеличения объема мозга из-за отека при массивных ушибах.

Внутричерепная гематома

под твердой мозговой оболочкой)
Субарахноидальная – скопление крови под паутинной оболочкой
Внутрижелудочковая

(скопление крови в желудочках мозга)
Внутримозговая (скопление крови в мозговой ткани)

«светлый промежуток» - сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается
Затем

головная боль нарастает, появляется головокружение, тошнота, рвота
Дыхание учащается, пульс редкий, АД нормальное или слегка повышено
Нарастает угнетение сознания, вплоть до комы
На стороне расположения гематомы зрачок расширен
На противоположной стороне исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич.

Диагностика:
ЭЭГ
КТ
R-гр.

травме проводят реанимационные мероприятия, ИВЛ, борьбу с шоком и кровопотерей,

инфузионную терапию.
При развитии отека мозга проводят дегидратационную терапию
Проводят коррекцию ацидоза, назначают десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную гипотермию.

быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани.

Клиника:
Ушиб

легкой степени тяжести – потеря сознания продолжительность до 1 часа, невыраженные очаговые неврологические симптомы
Ушиб средней степени тяжести – утрата или угнетение сознания продолжается несколько часов, выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия, парезы.
Ушиб тяжелой степени – потеря сознания или его угнетение до суток и более, выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функций жизненно-важных органов, признаки раздражения мозговых оболочек

Лечение:
Постельный режим 2-4 недели (в зависимости от тяжести)
Дегидратационная терапия, антибиотики
Хирургическое: трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга

предмета и т.д.
С повреждением или без повреждений внутригрудных органов (легкое,

сердце, пищевод, крупные сосуды, трахея, бронхи и т.д.).
С повреждением или без повреждений костей (ребра, грудина, ключица, лопатка, позвоночник)
Правосторонние, левосторонние, двусторонние.
Одиночные или множественные.
Изолированная, сочетанная (в т.ч. торакоабдоминальная), комбинированная.

Классификация повреждений груди

характеристики Ps).
Отметить наличие и степень дыхательной недостаточности, проходимости дыхательных путей.

Отметить наружные повреждения груди (раны - локализация, размеры, характер, интенсивность кровотечения, присасывание воздуха, инородные тела и т.д.), деформации грудной клетки, парадоксальные движения отделов грудной клетки, признаки переломов костей, ссадины, кровоизлияния, гематомы, т.д.
Отметить абсолютные клинические симптомы повреждения внутригрудных органов (кровохарканье, подкожную эмфизему, физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса)
Отметить другие симптомы (боль, кашель, ограничение дыхательных движений, одышку, цианоз и т.д.).

При поступлении пострадавшего необходимо:

Диагностика повреждений груди и алгоритм действий

симптомы повреждения внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, пневмомедиастинум).
Отметить признаки

сочетанных поражений других областей (ЧМТ повреждения живота, конечностей и т.д.).
Выполнить экстренную профилактику столбняка (АС, ПСС по схеме).

При поступлении пострадавшего необходимо:

Диагностика повреждений груди и алгоритм действий

межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее

к коже пластырем.
При тампонаде сердца выполняют перикардиоцентез
Снять ЭКГ
Отметить признаки алкогольного и наркотического опьянения, взять анализ крови на алкоголь
Определить дальнейшую госпитализацию пострадавшего (операционная, реанимация, хирургическое отделение, травматологическое отделение).

При поступлении пострадавшего необходимо:

Диагностика повреждений груди и алгоритм действий

пневмоторакса
наличие, размер и характер гемоторакса
смещение органов средостения тень сердца -

расширение границ, сглаженность контуров, снижение пульсации
контуры и уровень стояния диафрагмы
костные повреждения (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник)
наличие ателектаза легкого
изменения в легочной ткани - рисунок, инфильтрация, ателектаз, гиповентиляция и т.д.
эмфизему мягких тканей грудной клетки
эмфизему средостения
локализацию инородных тел

локализации:
- правосторонний,
- левосторонний,
- двусторонний.

– коллапс легкого менее 1/3 первоначального объема.
Средний пневмоторакс – коллапс

легкого на 1/3 – 1/2 первоначального объема.
Большой пневмоторакс – коллапс более чем на 1/2 первоначального объема.

возникновения пневмоторакса легочно-плевральное сообщение может быстро закрыться фибрином или сгустком

крови и зарубцеваться – закрытый пневмоторакс. Однако сообщение может поддерживаться длительное время, поддерживая пневмоторакс – это открытый пневмоторакс. Если фистула действует как клапан, возникает клапанный пневмоторакс.
При длительно существующем пневмотораксе происходит ошвартование легкого, легкое теряет способность к расправлению и развивается хронический или ригидный пневмоторакс.

кашель

обследовании могут не выявляться.
При большом пневмотораксе:
половина грудной клетки отстает при

дыхании;
дыхание аускультативно резко ослаблено или не проводится;
перкуторно со стороны поражения тимпанит;
отсутствие или резкое снижение голосового дрожания при пальпации.

напряженному, однако может выявляться и при отсутствии пневмоторакса (облитерированная плевральная

полость, поступление воздуха из средостения).
Проявляется крепитацией при пальпации и вздутием кожных покровов. Подкожная эмфизема особой опасности не представляет, при устранении ее причины она быстро регрессирует, полное рассасывание происходит в течение 8-12 дней. При выраженной и распространяющейся эмфиземе устанавливается несколько игл Дюфо в подкожную клетчатку.
Нарастание подкожной эмфиземы с распространением на шею, голову, конечности, живот является характерным признаком напряженного пневмоторакса При этом необходимо проверить стояние дренажа в плевральной полости, проходимость дренажа, работу аппарата активной аспирации.

возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (сдавление полых вен) и экстраперикардиальной

тампонады сердца.
Возможна при повреждениях трахеи, крупных бронхов, пищевода, реже при пневмотораксе.
Клинически проявляется подкожной эмфиземой в области яремной вырезки и на шее, откуда симметрично распространяется на обе половины тела. Диагноз верифицируется рентгенологически.
Необходимо устранение причины медиастинальной эмфиземы и рентгенологический контроль. Обязательна антибактериальная терапия. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная надгрудинная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.

на спине с валиком под верхней частью грудной клетки.
Поперечный разрез

кожи длиной 4см на 1см выше рукоятки грудины. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Указательный палец хирурга вводится в межапоневротическое позадигрудинное пространство и проводится по задней поверхности грудины как можно глубже, осторожно разрыхляя клетчатку переднего средостения вдоль трахеи. При необходимости выполняется медиастиноскопия. В созданный канал вводится дренаж диаметром 10-1Змм, подключается на активную аспирацию.

Надгрудинная медиастинотомия.

или реже, ранением сердца, аорты, полых и легочных вен.
Аускультативно

дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится, перкуторно - притупление. Общее состояние определяется объемом и интенсивностью кровопотери.
Наличие и объем гемоторакса верифицируются рентгенологически:
Малый гемоторакс - жидкость в синусе (до 500мл крови).
Средний гемоторакс - жидкость до середины лопатки (500-1000мл крови).
Большой гемоторакс - жидкость выше середины лопатки (более 1000мл крови).

зависят от тяжести состояния пострадавшего, объема кровопотери. До операции плевральная

полость дренируется 13мм дренажем в 6 межреберье по среднеподмышечной линии.
При большом гемотораксе независимо от механизма травмы показана экстренная торакотомия.
При малом и среднем гемотораксе при ранении груди выполняется экстренная торакоскопия.
При малом и среднем гемотораксе при тупой травме груди проводят активную аспирацию по плевральному дренажу. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час показами экстренная торакоскопия (не учитывается кровь, эвакуированная сразу при дренировании!). Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара (кровь из плевральной полости свертывается in vitro при продолжающемся кровотечении и не свертывается при остановившемся) и сопоставление гемоглобина крови из плевральной полости и периферической крови.

Гемоторакс

Диагноз основывается на наличии аритмии, данных ЭКГ, уровне сердечных ферментов,

данных эхокардиографии.
Лечение проводится по программе лечения острого инфаркта миокарда. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение операций, за исключением экстренных операций по витальным показаниям, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

при рентгенографии в 1 сутки после травмы (чем отличаются от

РДСВ и "посттравматической пневмонии"). Часто локализованы в одном сегменте или доле легкого, при лечении регрессируют в течение 4-7 суток.
Всегда требуют стационарного лечения в условиях хирургического или реанимационного отделения, часто осложняясь отеком легкого или развитием внутрилегочной гематомы. Лечение консервативное.
Назначаются санационные бронхоскопии, стероидные гормоны, витамины С и Р, антигистаминные препараты, антибиотики, бронхолитики (эуфиллин), диуретики, сердечные гликозиды, анальгетики, белковые препараты дезагреганты (реополиглюкин), ингаляции бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами 3-4 раза в сутки

ИВЛ.
Гематомы легкого, возникшие после ранения лечатся также, как и ушиб

легкого. Оперативное лечение показано редко, только в случае больших нарастающих внутрилегочных гематом.

груди, локальными разрывами мышц без повреждения костного каркаса в стационарном

лечении не нуждаются. Назначают анальгетики в сочетании при необходимости с межреберной новокаиновой блокадой.
При сильном сдавлении грудной клетки между твердыми предметами возникает своеобразная форма травмы груди, называемая травматической асфиксией. Пострадавший имеет вид больных, перенесших удушье: отмечается синюшность и одутловатость лица и шеи, множественные точечные кровоизлияния на коже лица и шеи, слизистых полости рта и склере глазных яблок. Жалобы на шум в ушах, боли в области затылка, осиплость голоса. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания, потеря сознания. Лечение в реанимационном отделении

тяжелом геморрагическом шоке.
Рентгенологически - большой левосторонний гемоторакс, расширение тени

средостения, смещение трахеи и пищевода вправо, размытость тени аортальной дуги, часто переломы 1-го и 2-го ребер.
Показана экстренная торакотомия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Выполняется ушивание дефекта или протезирование аорты..

заподозрить у пострадавшего с выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью при

наличии выраженной нарастающей эмфиземы средостении мягких тканей, кровохаркания, пневмоторакса (особенно напряженного) и признаках тампонады сердца (экстраперикардиальной).
Диагноз верифицируется при экстренной фибробронхоскопии

с дренированием переднего средостения, перевод больного на ИВЛ (интубация или

трахеостомия), оперативное лечение после стабилизации состояния пострадавшего. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы.
В случаях обширных повреждений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.
Трахеобронхиальные повреждения обычно сочетаются с травмой сердца, крупных сосудов, пищевода.

дыхательных путей (катетерная и бронхоскопическая санация

трахеобронхиального дерева, бронхолитики)
Устранение пневмоторакса и гемоторакса
Устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока
Герметизация и стабилизация грудной стенки
Ингаляция увлажненного кислорода
Эффективное обезболивание (анальгетики, блокады)
Адекватное дренирование плевральной полости
Восполнение кровопотери и ОЦК, в т.ч. реинфузия крови
Антибактериальная терапия
Правильная оценка необходимости операции (торакотомии)
Профилактика легочных осложнений (ингаляции, дыхательная и лечебная гимнастика, перкуссионный и постуральный дренаж)

грудной клетки, возникающая при транспортных происшествиях, ударе в живот, завалах

в шахтах, землетрясении.
Имеют значение сила травмирующего агента, состояние брюшной стенки и наполнение полых органов.

пальпация его болезненна
В отлогих местах живота укорочение звука – скопление

крови
Положение вынужденное – полусидячее. Симптом «Ваньки-встаньки»
При подкапсульном разрыве паренхиматозных органов состояние после травмы удовлетворительное, ухудшение при разрыве капсулы.

Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение

Подкапсульная гематома печени

в брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на

брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала.

Клиника:
Сразу после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых связана с поврежденным органом
Тошнота, рвота
Учащение пульса, при шоке – снижение АД
Признаки раздражения брюшины (мышечный дефанс, положительный симптом Щеткина-Блюмберга)
Перкуторно - уменьшение или исчезновение печеночной тупости
R-гр – наличие свободного газа в брюшной полости

или резекция части органа
Тщательная санация брюшной полости антисептическими растворами
При наличии

воспаления – дренирование брюшной полости