Южно-Казахстанская Государственная Фармацевтическая Академия Оңтүстік Қазақстан

при сепсисе и септическом шоке.
Выполнила:Мынбаева Д
Группа:601-ТКБ
Проверила:Жамбаева Н.Д

в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную,

грибковую).

гонококковый, д) колибациллярный, е) смешанный и др.
2. По источнику инфекции: а)

раневой, б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.), в) послеоперационный, г) криптогенный.
3. По локализации первичного очага: а) гинекологический, б) урологи­ческий, в) отогенный, г) одонтогенный и др.
4. По клиническому течению: а) молниеносный, б) острый, в) подострый, г) рецидивирующий, д) хронический.
5. По клинико-анатомическому признаку:  а) септицемия (сепсис без метастазов), б) септикопиемия (сепсис с метастазами).
6. По времени развития: а) ранний (развившийся до 10—14 дней от момента повреждения), б) поздний (развившийся позже 2 недель от мо­мента повреждения).
7. По характеру реакции организма больного: а) гиперергическая форма, б) нормергическая, в) гипергическая.

Med 2013;41:580-637
Гипертермия > 38,3ºC
Гипотермия < 36ºC
Тахикардия >90 в мин

или более чем в 2 раза превышающая возрастную норму
Выраженный отек или положительный гидробаланс >20 мл/кг/сут
Гипергликемия >7,7 ммоль/л в отсутствие диабета

нормальное содержание лейкоцитов при количестве юных форм более 10 %;
—

C-реактивный белок в плазме на 2s выше нормы;
— прокальцитонин на 2s выше нормы.
3. Гемодинамические показатели:
— АДсист. < 90 мм рт.ст., среднее АД (САД) < 70 мм рт.ст. (или снижение АД более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня у взрослых или на 2s ниже возрастного уровня);
— SvO2 > 70 % (у взрослых; для детей это норма);

(менее 0,5 мл/кг∙ч);
— концентрация креатинина превышает 120 мкмоль/л;
— АЧТВ >

60 с;
— парез кишечника;
— тромбоцитопения (менее 100∙109/л);
— общий билирубин более 70 мкмоль/л.
5. Показатели тканевой перфузии:
— гиперлактатемия более 1 ммоль/л;
— снижение капиллярного наполнения (синдром белого пятна).

на инфузию или лактат>4 ммоль/л) или органная дисфункция
Летальность - 20-40%

Септический шок - тяжелый сепсис + гипотензия, которая не устраняется инфузионной терапией
Летальность - 40-60% , осложняет течение тяжелого сепсиса в 30-50% случаев

токсином миокарда. Олигурия, ацидоз, понижение АД.
II-А тип. Расширение сосудов микроциркуляции. Олигоурия,

ацидоз отсутствуют. Кожа теплая, АД более 70 мм рт. ст. Грамположительная этиология.
II-В тип. Похож на А, но ацидоз +, кожные покровы синюшные.
III тип. Хирургический. Потеря жидкости, богатыми белками.
IV тип. Септический. Как результат эволюции остальных трех типов. Не поддается лечению, желтуха, несостоятельность сердечной мышцы.

ее от нескольких минут до 1-2 суток, в среднем 5-8

часов. Начинается с симптомов-предвестников: потрясающего озноба с высокой температурой до 40°-41°, резкой гипотензией вплоть до коллапса в течение 30 минут, багрово-красной окраски лица, кожи, слизистых, ногтевых лож, профузного пота при сухой или влажной коже, мышечных болях (особенно в поясничных и икроножных мышцах), учащенного дыхания, парестезии и гиперестезии. Через несколько часов: слуховые и зрительные галлюцинации, мучительная рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация (иногда с примесью крови в кале). Сознание меняется от ясного до значительного угнетения, нарастающая адинамия, повышенный тонус и боли в мышцах спины и шеи.

ясного до спутанного, помраченного, поведение неадекватное состоянию, иногда менингеальные знаки,

нередко в первые сутки появляются петехии, герпетиформные высыпания геморрагического характера и мелкие некротические участки (на крыльях носа, губах, щеках, и мочках ушей, реже на теле), редко кровоизлияния в надпочечники, гипотермия, адинамия, разная степень гипотензии, малое пульсовое давление, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, слабость сердечной мышцы, повышение ЦВД, бледность кожных покровов, местами бледно-цианотические, холодный липкий пот, цианотичность слизистых и ногтевых лож, дыхание частое, и поверхностное, разной степени желтуха из-за повреждения печени, прогрессирующая олигоанурия, повышение кровоточивости.
Полиорганный характер повреждений и неэффективность терапии при быстро развивающемся процессе при­водят к развитию заключительной стадии.

прогрессирующей необратимой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Отрицательными прогностическими признаками острой

стадии являются тяжелые органические поражения сердца, почек, печени, отек легких, желтуха, гипотензия, брадикардия, азотемия, ДВС-синдром. В последующие дни, если больной выжил, ведущими звеньями патогенеза становятся дыхательная, почечная, печеночная недостаточность и геморрагические осложнения "в желудочно-кишечном тракте.

фоне сепсиса Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637
Сепсис-индуцированная

гипотензия
Метаболизм - лактат>2 ммоль/л
Почки - олигурия (диурез<0,5 мл/кг/ч), креатинин>0,177 ммоль/л
Дыхательная система – артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 <250 мм Hg в отсутствие пневмонии или <200 мм Hg на фоне пневмонии)
Печень - билирубин >34,2 мкмоль/л
ДВС - МНО>1.5, тромбоциты< 100 x 109 /л

острых язв
Почечная заместитель-ная терапия
Антикоагу-лянты

Симптома-тическая терапия
Источник инфекции
Изменение лечебной тактики
Хирургическое

вмешательство ?

Эмпирическая антибиотикотерапия

Кинетическая терапия

Бактериологические посевы

Контроль метаболизма

Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 – www.sepsisforum.org

Первый параметр имеет 2 градации (то есть рекомендация может быть

строгой — степень 1 и нестрогой — степень 2). Второй параметр имеет 4 градации (степень доказательности может быть высокой — степень A, умеренной — степень B, низкой — степень C и очень низкой — степень D).

Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 Ibsen M, Perner A.

Curr Opin Anesthesiol 2013, 26: DOI:10.1097/ACO.0b013e32835fb6ee

Целенаправленная ранняя (первые 6 ч) коррекция гемодинамики (1С): снижение летальности с 46,5% до 30,5%; показана при гипотензии и лактате >4 ммоль/л:
ЦВД = 8-12 мм рт. ст. При гиповолемии -кристаллоиды по 500 мл каждые 30 мин
АДср.=65-90 мм рт. ст. Если АДср.<65 мм рт. ст. - вазопрессоры;
Диурез > 0,5 мл/кг/ч
Если SсvO2<70% и Ht>30% - добутамин. Если Ht<30% - эр. масса

Трансфузия тромбоцитов (2D) при
- тромбоцитах

от наличия кровотечения
- тромбоцитах <20 х 109 /л при высоком риске кровотечения
- тромбоцитах <50 х 109 /л на фое кровотечения, перед операцией или инвазивными манипуляциями

Ibsen M, Perner A. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26: DOI:10.1097/ACO.0b013e32835fb6ee
Кристаллоиды

в качестве инфузионной среды выбора для начальной терапии тяжелого сепсиса и шока (1В)
Не назначать гидроксиэтилкрахмалы при тяжелом сепсисе и септическом шоке (1В)
Использовать альбумин при необходимости массивной инфузионной терапии кристаллоидами (2С)

На фоне гипоперфузии и гиповолемии рекомендована инфузионная нагрузка кристаллоидами минимум

30 мл/кг (у некоторых пациентов выше) (1С)
Продолжение инфузионной терапии до улучшения гемодинамики по динамическим (вариации пульсового давления и ударного объема) или статическим (АД, ЧСС) параметрам

Care 2010;16:297-308
Кристаллоиды
Раствор Рингера – 30 мл/кг в течение

30 мин
0,9% NaCl

2013;41:580-637 De Backer D et al. Сrit Care Med 2012;40:725-730 Ibsen

M, Perner A. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26: DOI:10.1097/ACO.0b013e32835fb6ee

Вазопрессорная поддержка
Поддержание АДсред. >65 мм Hg (1С)
Препарат выбора – норадреналин (1В)
При сохраняющейся гипотензии - адреналин (2С)
Если неэффективны норадреналин и адреналин – вазопрессин в дозах >0,03-0,05 ед/мин

2013;41:580-637 De Backer D et al. Сrit Care Med 2012;40:725-730
Допамин

в качестве альтернативного вазопрессора только у пациентов с очень низким риском развития аритмий и брадикардией (2С)
Допамин ассоциируется с повышением частоты аритмий и большей летальностью
Низкие дозы допамина (до 5 мкг/кг/мин) не должны быть использованы для защиты почек (1А)

2013;41:580-637 De Backer D et al. Сrit Care Med 2012;40:725-730
Мезатон

– не рекомендован для лечения шока (1С) (вызывает снижение ударного объема), кроме следующих ситуаций:
1) аритмия на фоне норадреналина
2) высокий сердечный выброс, и сохраняется низкое АД
3) неэффективность норадреналина, адреналина и вазопрессина для поддержания АД

2013;41:580-637
Инотропная поддержка
Добутамин до 20 мкг/кг/мин на фоне дисфункции миокарда

(повышена преднагрузка, снижен сердечный выброс) или сохраняющейся гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных ОЦК и АД (1С)
Не увеличивать сердечный индекс до супранормального уровня (1В)

риска волюмотравмы - ДО=6 мл/кг предсказанной массы тела (1А)
Избегать риска

баротравмы - Pплато<30 cм H2O (Pпик<35 cм H2O) (1В)
Избегать ателектотравмы - выбор оптимального ПДКВ (1В)
У пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС на фоне сепсиса возможны более высокие уровни ПДКВ (2С)
Рекрутмент альвеол при рефрактерной гипоксемии (2С)
Положение на животе при тяжелом ОРДС с PaO2/FiO2< 100 мм рт. ст (2В)

– www.sepsisforum.org Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637
Ранняя (до

12 ч с момента постановки диагноза) санация очага инфекции (1С) – роль УЗИ, КТ, Rg, других методов
Предшествующая стабилизация гемодинамики и газообмена (1С)

R. Euroanesthesia 2011

Контроль посевов до назначения антибиотиков! (кровь, моча, ликвор,

раневое отделяемое и др.) (1С)
Посев крови - минимум 2 раза (минимум 1 - чрескожная пункция) (1С)
Внутривенные катетеры >48 ч – из каждого порта (1С)
Полимеразная цепная реакция – диагностика возбудителя в течение сут.

Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637

Препараты широкого спектра

с активностью против предполагаемых патогенов и хорошим проникновением в очаг инфекции (1В)
- β-лактам+аминогликозид
- β-лактам+ингибиторы β-лактамазы (амоксициллин, тикарциллин/клавулановая кислота, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам)
- цефалоспорины 3-4 поколения
- тигециклин
- противовирусные и противогрибковые препараты
- карбапенемы - имипинем, меропенем, дорипенем, эртапенем

и ранние нозокомиальные инфекции
Поздние нозокомиальные инфекции
Группа 2
Активны в отношении Pseudomonas

и Acinetobacter

Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542
Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562
Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201.

Medicine 2008 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 Сharles

PE et al. Сrit Care 2009;13:R38 Hohreiter M et al. Сrit Care 2009;13:R83 Kopterides P et al. Сrit Care Med 2010;38:2229-2241

Ежедневная оценка эффективности а/б терапии (1В)
Прекращение а/б терапии, если нет инфекции (1D) – отрицательный посев, клиническая картина, СВР; прокальцитонин (<0,25-2 нг/мл) – cнижение длительности терапии в среднем на 4 сут.

Care Med 2004;32:858-873 Rodriguez A. Сrit Care Med 2007;35:1493-1498
Грам (-) инфекция

(бактериемия Pseudomonas aeruginosa), ОДН и шок:
- β-лактам + аминогликозид или фторхинолон (2В)
Анаэробная флора: метронидазол
Внебольничная пневмония (бактериемия Strept. pneumonia) + шок – комбинация β-лактама с макролидом снижает летальность (2В)

контролем ЦВД до достижения его 8-12 мм.рт.ст. Использовать комбинацию кристаллоидных

и коллоидных растворов (NaCl, полиионные растворы, препараты ГЭК, реосорбилакт).
- общий объём жидкости за этот период может достигать 3-5 и более литров (избегать гипергидратации, учитывать наличие эндотелиальной дисфункции).
- если после инфузии 20-40 мл/кг жидкости СрАД остается на уровне ниже 65 мм.рт.ст., начать применение вазопрессоров не зависимо от уровня ЦВД.

гастроципин, квамател…) в/в, при возможности приема внутрь лучше назначать ингибиторы

протонной помпы (омепразол, омез…)
- Применение NaHCO3 до поддержания уровня pH крови на уровне не менее 7,2
- В течении мероприятий последующих 6 часов поддерживать диурез не менее 0,5 мл/кг/час, при необходимости возможно применение диуретиков.
- СЗП переливать при наличии коагулопатии с геморрагическим синдромом или при процедурах на фоне коагулопатии.

Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 Leroy O al.

Сrit Care Med 2009;37:1612-1618

MRSA и катетер-зависимый сепсис: ванкомицин, линезолид, даптомицин
MRSA и Грам (-) флора: тигециклин при абдоминальной инфекции и инфекции кожи и мягких тканей

Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 Leroy O al. Сrit

Care Med 2009;37:1612-1618

Грибковая инфекция:
Исследование 1,3 бета-D-глюкана, маннана и анти-маннановых антител при доступности этих анализов для диагностики инвазивного кандидоза (1С)
- Флюконазол – при инфекции Candida (кроме C.krusei) у стабильных больных, не получавших азолы
- Амфотерицин В – при нейтропении и применении азолов в анамнезе у больных без ОПН
- Вориконазол, каспофунгин или липосомальная форма амфотерицина В - у остальных больных

SW et al. Сrit Care Med 2009;37:1580-1593
Избегать эмпирического применения гликопептидов

и флюконазола
Эмпирическое назначение противогрибковой терапии показано лишь при нозокомиальном перитоните (несостоятельность кишечных анастомозов, повторная перфорация кишечника), инфицированном панкреонекрозе, в онкогематологии, трансплантологии

Использование бактерицидных антибиотиков
Увеличение дозы для достижения бактерицидного эффекта
- при нозокомиальной

пневмонии повышение дозы цефтазидима с 3 до 6 г/сут позволяет повысить частоту достижения бактерицидной концентрации с 68% до 93%, ципрофлоксацина с 600 до 1200 мг/сут – с 12% до 55%, цефепима с 2 до 4 г/сут – с 60 до 85%

2005;33:2373-2382 Ruffell A. International Hospital 2008;34:23-25
Асептические меры:
обработка рук мылом и спирт-содержащим

антисептиком
перчатки
гигиена полости рта и носа – чистка зубов, промывание и санация полости рта и носа, деконтаминация полости рта хлоргексидином

трубки

негативное влияние процедуры санации трахеи и риск осложнений

эпидуральных катетеров

высокой степенью защиты от восходящей уроинфекции

метаболического ацидоза
Не использовать бикарбонат для улучшения гемодинамики при рН>7,15 (2В)

(перегрузка натрием и объемом жидкости, гиперкапния, повышение лактата, снижение кальция)
Коррекция электролитных нарушений

; NEJM 2006;354:449 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 Brunkhorst

FM et al. NEJM 2008; 358:125-139 Savioli M et al. Сrit Care Med 2009;37:424-431 NICE-SUGAR study NEJM 2009; 360:1283-1297

Коррекция гипергликемии
- протоколизированный подход с назначением инсулина при наличии 2 эпизодов гликемии> 10 ммоль/л (1А)
- контроль глюкозы крови каждые 1-2 ч (при стабильном состоянии – каждые 4 ч) (1С)
- предпочтение – артериальным или венозным образцам крови (меньшая точность при анализе из капилляра)

– www.sepsisforum.org
Показания к началу искусственного питания:
- коррекция водно-электролитных

нарушений
- купирование шока
- лактат <3-4 ммоль/л
- pH > 7,2
- pO2 > 50 мм рт. ст.

277 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637
Предпочтителен ранний пероральный

прием пищи или энтеральное питание (по сравнению с голодом или внутривенным назначением глюкозы) в течение 48 ч после диагностики тяжелого сепсиса/септического шока (2С) – ниже риск инфекционных осложнений

277 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637
- Потребность 30

ккал/кг/сут
- Белок 1,3-2 г/кг
- Углеводы/жиры=70%/30% калорий, т.к. снижено усвоение жиров
- Первые 7 сут. - обеспечение 60-70% от целевой потребности

Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637
Антикоагулянты
Ежедневная профилактика тромбоэмболических осложнений

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) более эффективны по сравнению с нефракционированными (НФГ) (1В-2С)
При СКФ<30 мл/мин рекомендован дальтепарин (1А), или другие НМГ с небольшой степенью почечного метаболизма (2С) или НФГ (1А)
При тяжелом сепсисе – комбинация гепаринов и пневмокомпрессии нижних конечностей (2С)

Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637 ACCM guidelines. Сrit Care

Med 2008;36:1937-1949 Ranzani OT et al. Сrit Care Med 2012;40:2552-2561

Глюкокортикоиды
При рефрактерном септическом шоке и адреналовой недостаточности - в течение 5-7 сут. гидрокортизон 200 мг/сут в/в (инфузия 10 мг/ч для снижения частоты гипергликемии и гипернатриемии) (2C)
Cнижение дозировок при разрешении шока (2D)

Med 2007; 35[Suppl.]:S436–S440 Kreymann KG et al. Crit Care Med 2007;

35:2677–2685 Laupland KB et al. Crit Care Med 2007; 35:2686–2692 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637

Иммуноглобулины не рекомендованы для взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (2В)
Противоречивые результаты многочисленных исследований
IFN, ронколейкин, антицитокиновая терапия и др. – нет доказательной базы

определенный стандарт терапии больных с сепсисом, что может улучшить клинический

исход