Слайд 1БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Слайд 2Определение
Бронхоэктатическая болезнь (morbus bronchoectaticus) — заболевание, характеризующееся необратимым расширением и
деформацией бронхов, сопровождающееся функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса
в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий).
Распространенность ее среди населения составляет в настоящее время, по разным данным, 0,3—1,2%. Заболевание чаще всего развивается в детском и юношеском возрасте (5—25 лет). Чаще болеют мужчины.
Слайд 3Этиология
Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными.
Врожденные бронхоэктазы:
врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки.
Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов.
Приобретенные бронхоэктазы:
Ингаляции веществ, вызывающих раздражение и острое воспаление дыхательных путей;
Обструкция дыхательных путей опухолью, попадание инородных тел
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Заболевания ДП: туберкулез, бронхопневмония, аспергиллез, коклюш, хронический обструктивный бронхит, иммунодефицитные состояния.
Слайд 4Патогенез
Патогенез БЭБ включает факторы, приводящие к развитию бронхоэктазий, и факторы, ведущие к
их инфицированию.
К развитию бронхоэктазий приводят:
а) обтурационный ателектаз (сдавление бронхов прикорневыми
лимфоузлами в случае прикорневой пневмонии, туберкулезного бронхаденита);
б) снижение устойчивости стенок бронхов к действию бронходилатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом и т.д.);
в) развитие и прогрессирование воспалительного процесса ведет к дегенерации хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости бронхов.
Слайд 5Патогенез
К инфицированию бронхоэктазов ведут следующие механизмы:
а) нарушение откашливания, застой и
инфицирование секрета в расширенных бронхах;
б) нарушение функции системы местной бронхопульмональной
защиты и иммунитета.
Нагноительный процесс в бронхах способствует дальнейшему расширению бронхов.
В дальнейшем уменьшается кровоток по легочным артериям, а сеть бронхиальных артерий гипертрофируется, происходит сброс крови из бронхиальных артерий в систему легочной артерии, что ведет к развитию легочной гипертензии.
Слайд 6Этиология и патогенез
БЭБ
Нарушения бронхиальной проходимости с развитием обтурационных ателектазов
(опухоль, гнойная
пробка, инородное тело или отек слизистой оболочки, снижение активности сурфактанта)
Нагноительные
процессы,
возникающие дистальнее места обтурации бронхов
Перенесенных заболеваний органов дыхания (острой пневмонии, кори, коклюша)
Генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов
Слайд 7Этиология и патогенез
Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию
воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в
стенках бронхов и развиваются бронхоэктазии.
Слайд 9Классификация
1. По происхождению:
Первичные (врожденные) – около 6% больных;
Вторичные.
2. По форме:
цилиндрические;
мешотчатые;
веретенообразные;
смешанные.
3.
По количеству:
одиночные;
множественные.
4. По распространенности
процесса:
односторонние
двусторонние.
5. По клиническому течению
(Зеленин Г.Ф., Гелылтейн Э.М.,1952):
Бронхитическая
стадия БЭБ;
Стадия выраженных клинических изменений;
Стадия осложнений.
Слайд 10Классификация
1 Осложненная форма БЭБ характеризуется признаками тяжелой формы, к которым
присоединяются вторичные осложнения:
сердечно-легочная недостаточность
легочное сердце
амилоидоз почек, печени, нефрит и др.
Также длительное
течение БЭБ может осложняться:
железодефицитной анемией
абсцессом легких
эмпиемой плевры
легочным кровотечением
Слайд 11Клиническая картина.
Особенности анамнеза
В анамнезе у больных бронхоэктатической болезнью обычно отмечаются
частые респираторные заболевания, бронхиты и повторные острые пневмонии, перенесенные подчас
еще в раннем детском возрасте.
Слайд 12Клиническая картина. Жалобы
Основной жалобой больных является кашель с отделением слизисто-гнойной
или гнойной мокроты. Мокрота, иногда с неприятным запахом, отходит большей
частью утром, после пробуждения, а также при определенном («дренажном») положении тела (например, лежа на здоровом боку).
Количество мокроты зависит от фазы заболевания и колеблется от 30 мл (в стадии ремиссии) до 100—500 мл и более (в стадии обострения).
Слайд 13Клиническая картина. Жалобы
Важным симптомом бронхоэктатической болезни служит кровохарканье, которое встречается
у 25—34% больных. В ряде случаев (при так называемых сухих
бронхоэктазах) кровохарканье может быть единственным симптомом заболевания.
При обострении бронхоэктатической болезни могут отмечаться лихорадка, боли в грудной клетке (обычно при развитии перифокального воспаления легких), симптомы интоксикации (головная боль, потливость, плохой аппетит, похудание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности). При сопутствующих обструктивном бронхите и эмфиземе легких наблюдается одышка.
Слайд 14Клиническая картина. Физикальные данные
При осмотре иногда выявляется отставание больных в
физическом развитии (если бронхоэктазы сформировались в детском возрасте).
В поздних
стадиях заболевания с выраженной сопутствующей эмфиземой легких отмечаются одутловатость лица, цианоз, эмфизематозная форма грудной клетки.
Могут изменяться концевые фаланги пальцев и форма ногтей, принимающие соответственно вид барабанных палочек и часовых стекол.
Слайд 15Данные, получаемые при перкуссии грудной клетки могут быть различными. Так,
при наличии перифокальной пневмонии обнаруживается притупление перкуторного звука, при выраженной
эмфиземе легких отмечаются коробочный звук, низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких, над крупными бронхоэктазами иногда определяется тимпанический звук.
При аускультации выслушивается жесткое дыхание (в случае сопутствующего бронхита), при наличии эмфиземы — ослабленное везикулярное дыхание. Над областью бронхоэктазов определяются сухие и влажные (чаще мелко- и среднепузырчатые) хрипы.
Клиническая картина. Физикальные данные
Слайд 16Предварительный диагноз
Бронхоэктазы необходимо заподозрить у любого больного со следующими симптомами:
1) хронический кашель и выделение мокроты;
2) кровохаркание;
3) рецидивирующие
пневмонии;
4) тяжелая пневмония с затяжным течением и неполным клиническим выздоровлением (остаточный продолжительный кашель с мокротой);
5) Наличие постоянных влажных хрипов над любым участком легких.
Слайд 17Лабораторная диагностика
ОАК (при обострении – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение
СОЭ, иногда анемия).
Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты (имеет трехслойный характер:
внизу – гной, в середине – серозная жидкость, сверху – слизисто-гнойная пена с большой примесью слюны). При бактериологическом исследовании выявляют - Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы, микобактерии туберкулёза, грибы).
Биохимический анализ крови (снижение α1-фракции глобулинов сыворотки крови, что свидетельствует о недостаточности α1-антитрипсина).
Слайд 18Инструментальная диагностика
Рентгенография;
Бронхография;
Бронхоскопия;
РКТ;
Исследование функции внешнего дыхания.
Слайд 19Характерно:
участки ателектаза, пневмосклероза, усиления брохолегочного рисунка в результате перибронхиального
склероза и скопления в бронхах секрета,
“трамвайные рейки” – “парные
полоски” утолщенных стенок бронхов.
Пораженный сегмент (доля) уменьшен в размерах, бронхи и сосуды в участке поражения сближены.
Возможно смещение средостения в сторону поражения, высокое стояние диафрагмы.
Рентгенография
Слайд 20Рентгенография
Кольцевые тени (длинная стрелка) и «трамвайные рейки» (короткая стрелка).
Слайд 21Бронхография
Остается «золотым стандартом» диагностики бронхоэктазов. Бронхография бывает необходимой для уточнения
диагноза и распространенности поражения, особенно в нетипичных случаях или при
решении вопроса о целесообразности операции. Бронхографию проводят, когда состояние больного стабильно (вне обострения), а бронхи тщательно очищены.
Слайд 22Бронхография
Бронхоэктазы нижней доли правого легкого. Бронхограмма.
Двусторонние бронхоэктазы. Бронхограмма.
Слайд 24Бронхоскопия
Позволяет оценить выраженность бронхита, а также выявить типичный симптом расширения
дистальных бронхов (признак Суля): опалесцирующие пузырьки воздуха в окружности заполненных
гноем устьев бронхов (чаще базальных сегментов нижней доли).
Кроме того, бронхоскопическое исследование позволяет взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование.
Эндофото. Признак Суля.
Слайд 25Рентгеновская компьютерная томография
РКТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы, не
диагностируемые даже при бронхографическом исследовании.
Бронхоэктатические поражения часто локализованы в
нижних долях.
Слайд 26Билатеральные мешковидные бронхоэктазы.
Рентгеновская компьютерная томография
Слайд 27Исследование функции внешнего дыхания
Выявление снижения показателей МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ,
свидетельствующие обычно о наличии сопутствующих обструктивного бронхита и эмфиземы легких.
Слайд 28Дифференциальная диагностика
Хронический бронхит
Абсцесс легкого
Туберкулез легкого
Рак легкого
ХОЗЛ (при выраженной деформации бронхов)
Слайд 29Формулировка развернутого клинического диагноза
Помимо указания нозологии включает:
Локализацию процессе (с указанием
пораженных сегментов);
Стадию процесса;
Фазу течения (обострение или ремиссия);
Осложнения.
Слайд 30Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее
расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких
гнойно-некротических полостей.
У 10-15% больных возможен переход в хронический абсцесс, о чем можно говорить не ранее 2 месяцев от начала заболевания.
Слайд 31Классификация
А. По патогенезу:
аэрогенно-аспирационные;
гематогенно-эмболические;
травматические;
септические.
Б. По течению:
острые;
хронические.
В. По локализации:
центральные;
периферические
Г. По наличию осложнений:
без осложнений;
осложненные
II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).
III. Распространенная гангрена.
Слайд 32Этиология
Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе
Аспирационная пневмония
Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus или S. Pyogenes
Инфаркт лёгкого
Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита
Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта
Распад раковой опухоли в лёгком.
Слайд 33Факторы риска
•Алкоголизм
• Употребление наркотиков
• Эпилепсия
• Лёгочные новообразования
• Иммунодефицитные состояния
• Сахарный диабет
• Инородные тела дыхательных путей
• Желудочно-пищеводный рефлюкс
• Синусит
• Операции на желудке и пищеводе.
Слайд 34Патогенез
Возбудители проникают в лёгочную паренхиму через дыхательные пути.
Большую роль
играет аспирация инфицированной слизи и слюны из носоглотки или желудочного
содержимого при наркозе или у больных в коматозном состоянии, а также аспирация инородного тела.
Развивается ателектаз вследствие закупорки бронха и создаются благоприятные условия для развития микробов и нагноительного процесса - так называемые аспирационные абсцессы.
Слайд 35Стадии абсцесса
1. Стадия формирования абсцесса до вскрытия его в бронх
(стадия закрытого гнойника ).
2. Прорыв абсцесса.
3. Стадия открытого гнойника.
Слайд 36Клиника 1 периода
До прорыва гнойника в бронх отмечается:
высокая температура,
ознобы, проливные поты,
сухой кашель с болями в грудной клетке
на стороне поражения, свидетельствующими о раннем вовлечении в процесс плевральных листков,
зловонный запах изо рта.
Температурная кривая имеет характер ремитирующей, интермитирующей или гектической.
Слайд 37Диагностика
При осмотре: бледность и умеренный цианоз кожных покровов и видимых
слизистых, иногда цианотический румянец, более выраженный на стороне поражения.
Больные
занимают вынужденное положение - на больной стороне.
Отмечается тахипноэ до 30-35 дыханий в минуту.
поражённая сторона отстаёт в акте дыхания.
При пальпации: определяется болезненность межрёберных промежутков над зоной развивающейся деструкции (симптом Крюкова).
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, могут быть мелкокалиберные и сухие хрипы за счёт перифокального воспаления, определяется шум трения плевры за счёт развития реактивного фибринозного плеврита.
Слайд 38Диагностика
ОАК: выраженный лейкоцитоз, с резким нейтрофилёзом и сдвигом влево, ускоренная
СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяется участок затемнения лёгочной ткани с
нечёткими краями.
Слайд 40Клиника 2-го периода
Второй период характеризуется прорывом лёгочного гнойника в бронх
на 10-12 день.
Внезапно возникает приступ кашля и выделяется обильная
гнойная, часто зловонная мокрота от 200 мл до 1-2 л, "полным ртом".
Мокрота обычно состоит из двух слоёв: нижний - густой зеленоватого цвета, верхний - пенистый, серозный.
Слайд 41Стадия открытого гнойника
При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается.
Если остаётся полость, то определяются полостные симптомы. При этом полость
должна располагаться довольно близко к поверхности, иметь связь с бронхом, диаметр её должен быть не менее 5 см, и она должна содержать воздух.
В этих случаях при пальпации отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии тимпанический перкуторный звук, при аускультации - дыхание бронхиальное. Если к полости подходит узкий бронх, то дыхание становится амфорическим.
Слайд 42Стадия открытого гнойника
При наличии гноя в полости выслушиваются крупнокалиберные влажные
хрипы.
При большой полости возможен феномен «падающей капли».
В течение
6-8 недель наблюдается положительная динамика, и симптоматика абсцесса исчезает.
При плохом дренировании абсцесса температура тела остаётся высокой, ознобы, поты, кашель с затруднённым отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита. Наблюдается утолщение концевых фаланг в виде " барабанных палочек " и ногтей в виде " часовых стёклышек ".
Слайд 43Диагностика
Для постановки диагноза в любой стадии проводят:
ОАК, БАК,
микроскопию мокроты и исследование плевральной жидкости
рентгенологическое исследование органов
грудной клетки в прямой и боковой проекциях,
бронхоскопию с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, туберкулезом, бронхоэктазами, грибковыми лёгочными инфекциями.
