ЛЕЙКОЗЫ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

поражающие костный мозг.
Субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками

с «нежной» структурой ядерного хроматина, вытесняющими нормальные элементы и инфильтрирующими различные органы и ткани.

мутированной кроветворной клетки, которая относится либо к очень ранним, либо

к коммитированным в направлении различных линий кроветворения клеткам-предшественникам.
Принадлежность бластов к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение и прогноз острого лейкоза, терапию и эффективность лечения.

половину всех злокачественных опухолей детей, на долю лейкозов приходится 38—40%.

Частота острых лейкозов у детей до 15 лет составляет 4,1 ± 0,4 случаев на 100 000 детского населения, с пиком заболевания в возрасте от 2 до 5 лет. Болеют преимущественно мальчики.
У детей на ОЛЛ приходится 80%, на ОМЛ — 15-17%, на бифенотипический и недифференцированные формы около 1-2%.

острых лейкозах (ОЛ) у детей (от 0 до 17 лет)

в Архангельской области за 16-тилетний период (с 2002 по 2017гг.).
Всего за период наблюдения было зарегистрировано 138 случаев острого лейкоза у детей.
Из них 110 (79,7%) случаев острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и 21 случаев (20,3%) острого нелимфобласного лейкоза (ОНЛЛ).
Соотношение заболевших мальчиков и девочек оказалось следующим: при всех ОЛ-1,9:1; для ОЛЛ – 2,3:1; для ОНЛЛ – 1:1.

– 3,81±0,21; для ОЛЛ – 2,75±0,18; для ОНЛЛ 1,06±0,24 на

100000 детского населения указанной возрастной категории.

Заболеваемость ОЛЛ в Архангельской области составляет 1,04-4,99 на 100000 детского населения (2002 – 2016 гг.).

в 2009 г. составил 1,68 на 100 000 детского населения;

наименьший – составил 0 в 2002 г.

Средний показатель смертности от лейкозов составил 0,52±0,18.

Таким образом, на фоне оптимизации программной терапии со строгим соблюдением регламента протоколов отмечается значительное снижение смертности и повышение выживаемости пациентов с данным заболеванием.

за 2012 – 2017
ОЛЛ
ОМЛ

наблюдается снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов.
В зависимости от

лейкоцитоза различают случаи с нормальным, сниженным (1 *109/л и менее) и повышенным (20 *109/л и более, вплоть до 500 109/л) количеством лейкоцитов.
Повышенное количество лейкоцитов (> 10*109/л) определяется приблизительно у 1/2 больных, а более 50* 109/л — у 1/5 пациентов.
Основным показателем заболевания является появление бластных клеток, количество которых может варьировать (от 1-2 до 90% и более).
Однако могут быть случаи с отсутствием бластных клеток в периферической крови.
Иногда первым проявлением ОЛЛ является гиперэозинофилия.

потери массы тела и боли в костях, обусловленные леикозной инфильтрацией

периоста и костной ткани; чаще при этом поражаются трубчатые кости (диафиз), особенно бедренная и большеберцовая, но в процесс может быть вовлечен и позвоночник с развитием синдрома бревиспондилии.
Артралгии связаны с лейкемической инфильтрацией суставов, что бывает порой трудно дифференцировать от таких заболеваний, как ревматоидный артрит или остеомиелит.
Кожные покровы и видимые слизистые у большинства больных отличаются бледностью.
Характерным признаком острого лейкоза является геморрагический синдром, проявляющийся полиморфными кровоизлияниями (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и кровотечениями со слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, почечные).
Одним из характерных симптомов ОЛ у детей является безболезненное увеличение периферических лимфатическихузлов, наиболее часто — шейных, подмышечных, паховых.

относятся изменения на коже и в подкожной клетчатке в виде

лейкемидов, некротические поражения кожи и слизистой ротовой полости (гингивит, стоматит от катарального до язвенно-некротического) и кишечника (энтеропатия).
Развитие их связано с лейкемической инфильтрацией слизистых, тканей и сосудов, наличием кровоизлияний и присоединением инфекций.
При ОЛ у детей возможно вовлечение в процесс ЦНС, половых органов, глаз и легких.

наблюдаются рецидивы заболевания.
Рецидивы могут характеризоваться различной локализацией: костномозговой, экстрамедуллярный

с поражением ЦНС (нейролейкоз), половых органов и др. (кожа, кости, орбита, легкие, миндалины).
Вместе с тем, возможны комбинированные рецидивы (сочетание лейкемического поражения костного мозга с другими локализациями).

встречается обычно между 1-м и 3-м годами от момента установления

диагноза и проявляется симптомами повышенного внутричерепного давления, а именно, головными болями, диплопией тошнотой и рвотой, и/или отеком диска зрительного нерва. В редких случаях, поражением ЧМН, гипоталамическим синдромом или полифагией.

экстрамедуллярного лейкозного поражения. Определяется пальпаторно по безболезненному увеличению, уплотнению яичек

и семенных канатиков. У девочек может быть поражение яичников.
Кожные поражения проявляются в виде высыпаний, чаще папулезного характера, пигментного или безпигментного типа, отличаются упорной перманентностью течения и постепенным нарастанием проявлений несмотря на предпринимаемую терапию.

ОАК) и более быструю инвазию опухолевых клеток в экстрамедуллярные органы

и ткани: кожу, слизистые полости рта (гингивит), орбиту, головной и спинной мозг.
При ретроспективном анализе клинические проявления ОМЛ обычно начинают отмечаться родителями пациента за 2—4 нед., иногда за 1—2 мес. до установления диагноза.

пурпура
Коклюш, паракоклюш
Апластическая анемия
Острый инфекционный лимфоцитоз

Опухоли:
Нейробластома
Ретинобластома
Рабдомиосаркома
Неходжкинская лимфома
Саркома Юинга
Остеосаркома
Редкие состояния:
Синдром

гиперэозинофилии

с 1982 года по различным схемам. Для сравнения: общая выживаемость

в 1982-1991 гг. составляла около 8,9%. В 1991-2003 гг. применялся протокол ALL–BFM –90, выживаемость возросла до 56%.
С апреля 2003 г. наша клиника вступила в мультицентровое кооперативное исследование ALL – MB – 2002, при этом 5-тилетняя выживаемость пациентов к 2014 г. составляла 63,3%.

получали терапию по протоколу ALL – MB – 2008. Всего

пролечено 40 больных в возрасте 1,6 – 16 лет (медиана - 3 года). Ремиссия достигнута у 39 (97,4%); 1 (2,5%) – умер в индукции. Рецидивы (4) оказались все изолированными костномозговыми, из них очень ранний - у 1 пациента (2,5%), ранний – 1 (2,5%), поздний – 2 (5,1%). Выбыло из-под наблюдения 3 (7,7%) пациента. Умерло на разных этапах терапии и в продолжительной ремиссии всего 7 (17,9 %). ТГСК проведена – 2 (5,1%), из них родственная - 1 (умер от осложнений); неродственная – 1 (жив в полной ремиссии-2).

наблюдением) 30 детей.
5-тилетняя выживаемость пациентов (по Kaplan-Meyer) общая 86,0%;

бессобытийная -79,3%.
С декабря 2014 г. клиника перешла на лечение детей с ОЛЛ по протоколу ALL–MB–2015. Всего зарегистрировано 30 пациентов, возраст от 1 лет до 17.
1 пациент развил очень ранний ЦНС – рецидив.
1 пациент погиб от токсичности терапии в ремиссии.

к значимому повышению выживаемости пациентов с ОЛЛ (общая 86,0%; бессобытийная

-79,3%).
Оптимизация лечения по протоколу ALL–MB–2008 и 2015 привела к снижению смертности (в первую очередь, индукционной) и числа рецидивов.

индукции является критически важной для предотвращения, в том числе, ранних

рецидивов.
Задачей является такая юстировка доз, прежде всего 6-MP, чтобы лейкоциты стабильно держались в пределах от 2 000 до 3 000/мкл, не допуская как развития аплазии, так и увеличения лейкоцитов выше 3 500/мкл. Эта доза и должна считаться для данного больного его индивидуальной терапевтической (она может составлять от 10% до 150% от стартовой, в зависимости от индивидуальных особенностей метаболизма).

основным ориентиром при подборе дозы 6-MP и MTX.
При подборе

доз особенно 6-MP следует стараться «играть на опережение», прогнозируя динамику изменения количества лейкоцитов в крови у конкретного больного, и, по возможности, не допуская перерывов в приёме 6-MP.

должна составлять не более 100% (даже, если лейкоциты более 3 000/мкл).

Коррекция дозы 6-MP и метотрексата может происходить асинхронно. Поэтому, при снижении лейкоцитов следует в первую очередь снижать дозу метотрексата.

течение недели и более.
Даже, если пациент получает препарат только

2 раза в неделю, это уже не считается перерывом в терапии.
Поэтому для адекватного дозирования 6-MP его нужно рассчитывать не на один день, а на неделю, и распределять эту дозу таким образом в течение недели, чтобы каждый день пациент получал рассчитанную дозу. При этом допускается пауза в приеме в какие-то дни недели

приостановлена, если у пациента есть симптомы интоксикации, повышение Т тела

более 37,5С.
Как только состояние пациента стабилизируется возобновляем химиотерапию с обязательным контролем ОАК, нередко под *прикрытием* антибиотиков.
Необходимо в более ранние сроки назначать антибиотики широкого спектра, т.к. у иммунокомпроментированных детей быстро развивается генерализация процесса с развитием сепсиса.

применения даже препаратов, содержащих интерфероны, но обоснованных клинических исследований о

вреде их применения у детей с ОЛ до настоящего времени не представлено, поэтому мы при тяжелом течении вирусных инфекций их применяем.
Необходимо помнить о подверженности данных пациентов грибковой инфекции, вплоть до инвазивных форм, поэтому раннее назначение и противогрибковых препаратов будет оправдано.