Слайд 1Лимфомы
это группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов
и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление
"опухолевых" лимфоцитов
Слайд 2Встречаются лимфомы при которых лимфатические узлы не увеличиваются, При этом
заболевание первично возникает в различных органах: желудке, кишке, легких головном
мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.
Слайд 3Все лимфомы подразделяются на две большие группы
Лимфома Ходжкина;
Неходжкинские лимфомы.
Слайд 4Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки
Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз лимфомы Ходжкина. Если эти специфические клетки
не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.
Слайд 5ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
1865г. Болезнь Ходжкина S.Wilks
1904г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов,
Вена
2001г. Лимфома Ходжкина ВОЗ
Это первичное злокачественное заболевание лимфатической системы, характерным
признаком которого является наличие гигантских клеток Березовского – Штернберга - Рида.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР - ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРР?
Слайд 6«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний,
потому что многие принципы, важные для современной диагностики, стадирования и
лечения впервые были использованы при этой болезни»
Henry Kaplan, 1980
Слайд 71832г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией
и поражением селезенки
1890г. С.Я. Березовский
1898г. K. Sternberg описали крупные
многядерные клетки в пораженных лимфатических узлах
1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками
С.Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются субстратом болезни
Слайд 8ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ на 100 000
Европа
2,1
Россия 2,2
Мужчины
1,5-4,5
Женщины 0,9-3,0
В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет:
У мужчины 0,69 %
У женщины 0,62 %
Слайд 9Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека
Слайд 11ГИСТОЛОГИЧЕСИЕ ВАРИАНТЫ
Лимфоидное преобладание 10 %
Нодулярный склероз 10 – 42
%
Смешанно- клеточный 50 – 70 %
Лимфоидное истощение 10 %
Слайд 12Для нодулярного склероза характерно диффузное или очаговое поражение лимфатического узла
с утолщением капсулы. В толще узла появляются фиброзные прослойки, которые
окружают нодулярные структуры, содержащие клетки Рид-Березовского-Штернберга.
При смешанно-клеточном варианте ткань лимфоузла полностью или частично замещена диффузным клеточным инфильтратом, состоящим из клеток Рид-Березовского-Штернберга, плазмоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, а также фибробластов
Слайд 13Морфологическим субстратом ЛХ является гигантская клетка Березовского – Штемберга -
Рида
Слайд 14ЛХ составляет около 30 % среди всех лимфом.
Иммунофенотип клеток Рид
-Березовского-Штернберга характеризуется утратой B-клеточных антигенов и приобретением CD30+ и CD15+
иммунофенотипа.
Слайд 15Симптомы
Увеличение лимфатических узлов шейной над-подключичной, подмышечной, медиастинальной, парааортальной паховой и
др. областей;
Необъяснимо высокая температура тела;
Обильный пот в ночное время;
Систематическое снижение
веса в течение нескольких месяцев;
Слабость и усталость;
Одышка или кашель;
Зуд.
Слайд 16Классическом вариант ЛХ
ЛХ, как правило, первично поражает лимфатические узлы.
Манифестация заболевания в большинстве случаев происходит в молодом возрасте;
При
классическом варианте ЛХ чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, затем подмышечные, медиастинальные, парааортальные.
Имеется высокая степень ассоциации с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр.
Слайд 17Каждая стадия подразделяется на А и В, в зависимости от
отсутствия (А), или наличия (Б) общих симптомов интоксикации:
Необъяснимая потеря веса,
более чем на 10 % за 6 последних месяцев;
Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С;
Профузные ночные поты.
Слайд 18КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
БЫЛА ПРИНЯТА В 1971г,
в Ann-Arbor.
Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах
радикальной лучевой терапии.
Слайд 20С
у
б
тотальное
I СТАДИЯ
I стадия
Поражение л/узлов шейной над- подключной области выявляется до
70% больных ЛХ
Слайд 22II E стадия
«Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической
системы ( в данном примере E pulm.)
Слайд 23III стадия
Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
Слайд 24III S стадия
«S» указывает на поражение селезенки
Слайд 25IV стадия
Локальное поражение двух и более экстранодальных органов или множественное
поражение одного органа нелимфатической системы
Слайд 26ДОПОЛНЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В COTSWOLD, 1989
УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ
КОРНИ ЛЕГКИХ
- ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МАССИВНОЕ (“BULKY”)
ПОРАЖЕНИЕ:
а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ> 0,33
б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10СМ
Слайд 27МТИ >0,33 массивное поражение средостения
МТИ – (медиастинально – торакальный индекс)
это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной
клетки на уровне Th5 -Th6 на стандартных прямых
рентгенограммах
Слайд 28МТИ >0,33 массивное поражение средостения
Слайд 29ФАКТОРЫ РИСКА
МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ> 0.33)
МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
СТАДИЯ E
(локальное поражение органов нелимфатической системы)
ПОРАЖЕНИЕ 3-х И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ
СОЭ > 30 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ В
СОЭ > 50 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ А
Слайд 30Дифференциальная диагностика проводится с неходжкинскими лимфомами и другими заболеваниями лимфатической
системы
В-клеточные лимфомы;
T-клеточные лимфомы;
Саркоидоз;
Диффузная гиперплазия ткани лимфоузла.
Слайд 31Диффузная гиперплазия ткани лимфоузла наблюдаться при:
Гранулематозных эпителиоидно-клеточных лимфаденитах;
Вирусных лимфаденитах (краснуха,
инфекционнй мононуклеоз, корь), при которых происходит иммунобластная реакция;
Диффузной эпителиоидно-клеточной пролиферации,
которая наблюдается при паразитарных поражениях лимфатических узлов (токсоплазмоз, гистоплазмоз, эхинококкоз, лейшманиоз, другие);
Бактериальные лимфадениты.
Слайд 32Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются
факторы риска
Слайд 33ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
Благоприятный прогноз
Промежуточный прогноз
Неблагоприятный прогноз
Слайд 34ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
ФАКТОРЫ РИСКА
СТАДИИ
IA, IIA IB, IIB III, IV
НЕТ
ПРОРАЖЕНИЕ
> 3 ОБЛАСТЕЙ
УСКОРЕНИЕ СОЭ
СТАДИЯ Е
МАССИВНОЕ
СРЕДОСТЕНИЕ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ
ПРОГНОЗ
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ
ПРОГНОЗ
БЛАГОПРИЯТНЫЙ
ПРОГНОЗ
Слайд 35БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
БОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ
БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА
ОБЩАЯ
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ >96%
Слайд 36ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ
IA И IБ СТАДИИ С ФР:
СТАДИЯ Е
ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ
IIА СТАДИЯ С ФР:
СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ
IIБ СТАДИЯ С ФР:
ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ
IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР
Слайд 37НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
I И IIА СТАДИИ С ФР:
МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ,
МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
СЕЛЕЗЕНКИ
IIБ СТАДИЯ С ФР:
МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ,
СТАДИЯ Е
IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР
ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ
Слайд 381925г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение
зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов
1950г.
V.Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25-летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ
1960-е годы V.Peters и H.Kaplan
создали РЛТ в современном ее виде
ЛЕЧЕНИЕ
Слайд 39
1964г. V. DeVita первая публикация об успешном лечении
генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР
1976г. L.Prosnitz предложил
принципы современной комбинированной химио-лучевой
терапии
1979г. A.Santoro и G.Bonadonna
предложили новую схему
полихимиотерапии - ABVD
Слайд 40100
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ
(ДАННЫЕ GHSG –
V.Diehl 2004г)
0
20
0
1
2
3
4
5лет
40
60
80
Слайд 41БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ.
СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ
ЛЕЧЕНИЯ.
2-4
ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ.
Слайд 42ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ.
СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ
ЛЕЧЕНИЯ.
4-6
ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ 30-36 ГР.
Слайд 43НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ.
СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ
ЛЕЧЕНИЯ.
8 ЦИКЛОВ
BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД 30-36 ГР
Слайд 44АВVD
Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 в/в, 1 и 14 дни.
Блеомицин
10 мг/м2 в/в или в/м, 1 и 14 дни.
Винбластин 6
мг/м2 в/в, 1 и 14 дни.
ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м2, в 1 и 14 дни.
Слайд 45BEACOPP
Циклофосфан 650 мг/м2 день 1
Доксорубицин
25 мг/м2 день 1
Вепезид
100 мг/м2 дни 1-2-3
(этопозид)
Прокарбазин* 100 мг/м2 дни 1-7
Преднизолон 40 мг/м2 дни 1-8
Винкристин 1,4 мг/м2 день 8
Блеомицин 10 мг/м2 день 8
*в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375мг/м2 день 1
Слайд 46Stanford V
Адрибластин 25мг/м2 недели 1, 3, 5,
7, 9, 11
Винбластин 6мг/м2
недели 1, 3, 5, 7, 9, 11
Мустарген 6мг/м2 недели 1, 5, 9
Винкристин 1,4мг/м2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12
Блеомицин 5мг/м2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12
Вепезид 60мг/м2 дни 1 и 2
(этопозид) в недели 3, 7, 11
Преднизолон 40мг/м2 непрерывно 12 недель
Колониестимулирующие факторы
дни 3-13, 16-26, 31-41, 44-54, 59-69, 72-82
Слайд 47Лечение рецидива
При первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV
(ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии
и аутологичной трансплантацией стволовых клеток.
При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.
Слайд 48ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ
вторые опухоли
кардиотоксичность
НЕ
УГРОЖАЮЩИЕ
ЖИЗНИ,
но снижающие ее качество:
аменорея у женщин
БЕСПЛОДИЕ
сердечно-сосудистая патология
остеопороз
Слайд 4910-летняя выживаемость больных ЛХ составляет:
при I стадии - >
90 %,
II стадии - 80-90 %,
ША стадии -
65-80 %,
III Б стадии - 50-65 %,
IV стадии - 40-65 %.
Слайд 50Неходжкинские лимфомы
Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической
картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению
Мужчины заболевают неходжкинскими
лимфомами значительно чаще, нежели женщины
Слайд 51Неходжкинские лимфомы (нХЛ)
Одни виды нХЛ имеют медленное и благоприятное течение,
порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют
индолентными.
Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными.
Слайд 52Неходжкинские лимфомы подразделяются на две основные подгруппы:
Т- клеточные лимфомы
В
- клеточные лимфомы
Слайд 53Классификация неходжкинских лимфом ВОЗ (2008)
В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов
В-клеточные опухоли
из периферических (зрелых) В-лимфоцитов
Т- опухоли из предшественников Т-лимфоцитов
Т-клеточные лимфомы из
периферических (зрелых) Т-лимфоцитов
Слайд 54В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов
В-лимфобластная лимфома (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз
из клеток-предшественников)
Слайд 55В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов
Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфоцитарная
лимфома)
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Селезеночная
лимфома маргинальной зоны
Волосатоклеточный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Болезни тяжелых цепей
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
Фолликулярная лимфома
Лимфома из клеток мантийной зоны
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
Первичная экссудативная лимфома
Лимфома / лейкоз Беркитта
Слайд 56Т- опухоли из предшественников Т-лимфоцитов
Т-лимфобластная лимфома (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
из клеток-предшественников)
Слайд 57Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный лейкоз из
больших гранулярных лимфоцитов
Агрессивный NK-клеточный лейкоз
Т-клеточная лимфома /лейкоз взрослых (HTLV1+)
Экстранодальная NK/T-
клеточная лимфома, назальный тип
Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
Грибовидный микоз / синдром Сезари
Анапластическая крупноклеточная лимфома,
Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Анапластическая крупноклеточная лимфома,
Слайд 58Лечение неходжкинских лимфом
Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать
лечения, Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания являются сигналом для
начала лечения.
Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб (Мабтера).