Слайд 1Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
Часть 1
Методы исследования, лучевая
анатомия, общие симптомы патологии
Версия 02.01.06
Автор к.м.н. А.В.Шумаков
Слайд 2Существует множество методов лучевого исследования сердца, главные из которых:
Рентгенография
Ангикардиография и
коронарография
Сцинтиграфия
Ядерно – магнитный резонанс
Компьютерная томография
Ультразвуковое исследование
Слайд 3Основные методы послойного исследования сердца:
магнитный резонанс, компьютерная томография, изотопная томография
Слайд 4Магнитно – резонансная томография
Наиболее современный и информативный метод исследования
Лучевая нагрузка
на пациента и врача отсутствует
Главный недостаток – относительно высокая стоимость
исследования
Слайд 7Компьютерная томография
Позволяет получать поперечные срезы тела и с помощью ЭВМ
строить объёмные изображения сердца и сосудов
Недостаток метода – довольно высокая
лучевая нагрузка
Слайд 8Сцинтиграфия сердца
Производится с помощью высокопроизводительной гамма - камеры
Введенный радиоактивный изотоп
позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы
Видны особенности кинетики сокращений миокарда и
многие другие показатели
Слайд 9Перфузионная сцинтигафия миокарда применяется:
Для выявления зон кардиосклероза и ишемии, определения
жизнеспособности участков миокарда.
Для решения вопроса о назначении коронарографии
Проводится в покое
и с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил, фарм. проба)
Слайд 10Коронарография
Позволяет контрастировать сосуды сердца
Производится для выбора тактики лечения и
отбора пациентов для возможного аорто-коронарного шунтирования
Слайд 113D рендеринг
Пространственная реконструкция шунтов после аорто – коронарного шунтирования
Слайд 12Ультразвуковая диагностика
Наиболее простой и общедоступный метод визуализации сердца и сосудов.
Слайд 13Возможности УЗИ
Позволяет визуализировать как морфологические так и функциональные изменения
миокарда, клапанного аппарата, оболочек сердца, патологию сосудов и окружающих тканей.
Слайд 15Кардиометрия
Ранее применялась широко
В настоящее время ее используют только при оценке
состояния полостей сердца в ходе длительной консервативной терапии
Слайд 16Анатомия сердца
Пожалуй самый трудный вопрос в любом разделе лучевой диагностики
– разграничение нормы и патологии.
Знание разнообразия вариантов нормы, характерных признаков
заболеваний сердца и магистральных сосудов – залог и основа успешной врачебной деятельности. Поэтому мы остановимся на данном разделе довольно подробно.
Слайд 17В Интернете представлены виртуальные атласы анатомии например данное прекрасное пособие
Слайд 19Основные анатомические структуры
Слайд 20Полость перикарда
Полость перикарда имеет несколько углублений – карманов и синусов
Слайд 21Возможности воксельной графики
Существуют интерактивные компьютерные программы позволяющие изучать пространственную анатомию
сердца с помощью 3D реконструкций.
Высокая цена делает их практически
недоступными для студентов
Слайд 22Возможности воксельной графики
Современные компьютерные технологии позволяют врачу конструировать любые необходимые
объемные структуры
Слайд 25Теперь вспомним основы рентгеновской анатомии сердца
Сердце в прямой проекции
Слайд 26В левой боковой проекции.
Особое внимание обратите на левое предсердие
Сердце в
левой боковой проекции
Слайд 30Клапаны «правого» сердца
Трикуспидальный клапан
Клапан легочной артерии
Слайд 31Митральный клапан
Митральный клапан
Слайд 32Обратите внимание!
Ранее в рентгенокардиологии широко использовались косые проекции, (например при
пробе Иваницкой) однако в настоящее время большинство исследователей считают их
излишними
Из за большого облучения отказались и от кимографии
Успешная диагностика требует:
Великолепного владения пространственной анатомии сердца и крупных сосудов
Знания симптомов заболеваний сердца и умения находить их на снимке
Слайд 34Детально о дугах
Справа сверху вниз:
Дуга верхней полой вены или
восходящей аорты.
Правое предсердие
Слева:
Дуга нисходящей аорты
Ствол легочной артерии
Ушко левого предсердия
Левый желудочек
Слайд 35Верхняя полая вена
Венография:
Правая подключичная вена
Верхняя полая вена
Левая подключичная вена
Слайд 36Правое предсердие, прямая проекция
Локализация правого предсердия и его дуги на
правом контуре сердца в норме
Слайд 37Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции
При увеличении правого
предсердия его дуга удлиняется а правый атрио - вазальный угол
смещается кверху
Слайд 38Правое предсердие
(продолжение)
Пример выраженной дилатации правого предсердия и других полостей
сердца
Слайд 39Правый желудочек, прямая проекция
Расположен спереди сердца, сразу за грудиной и
прилежит к ней.
В прямой проекции в норме виден только
выходной отдел правого желудочка – ствол легочной артерии
Слайд 40Анатомический препарат
Камеры сердца раздуты воздухом
Слайд 41Кардиоангиография правого сердца
Конрастированы правое предсердие и правый желудочек с ветвями
легочной артерии. Обратите внимание на анатомию правой ветви легочной артерии
Слайд 42Правый желудочек (продолжение)
Увеличение правого желудочка спереди жестко лимитировано грудиной, поэтому
он распластывается на ней и удлиняется, в связи с чем
выбухание ствола легочной артерии увеличивается
Слайд 43Увеличение правого желудочка (продолжение)
В прямой проекции увеличение желудочка проявляется удлинением
и выбуханием второй дуги левого контура – ствола легочной артерии.
В данном наблюдении дуга аорты маленькая. Диагноз: ВПС, открытый артериальный проток
Слайд 44Правый желудочек, левая боковая проекция
В норме степень прилегания передней стенки
правого желудочка к грудине (длина линии А) равна степени «погруженности»
сердца в диафрагму (В), А=В =1:1
При увеличении правого желудочка линия А начинает преобладать и соотношение меняется
Это явление обычно сочетается со сглаживанием и выбуханием талии сердца
Слайд 45Увеличение правого желудочка
При увеличении правый желудочек прилегает к грудине на
более длинном участке, чем в предыдущем случае (можно вернутся на
страницу назад), что говорит о его увеличении (гипертрофии)
Слайд 46Нормальное левое предсердие
Оно располагается на задней поверхности сердца
В прямой проекции
выходит на левый контур ушком, которое образует третью дугу (иногда
в норме дуга видна плохо)
На схеме предсердие представлено овалом
Слайд 48Увеличенное левое предсердие
При увеличении левого предсердия на снимке в прямой
проекции дуга его ушка удлиняется (стрелка), правый контур на жестком
снимке становится видимым на фоне тени сердца справа (двойная стрелка)
Слайд 49Выраженное увеличение левого предсердия
При значительном увеличении левое предсердие уже выступает
справа и даёт собственную дополнительную дугу на уровне правого атрио
– вазального угла (стрелки)
Слайд 50Левое предсердие
В норме в боковой проекции пищевод на уровне левого
предсердия либо вообще не отклонен, либо отклонен незначительно.
Слайд 51Левое предсердие
При отклонении пищевода кзади рентгенолог сталкивается с необходимостью выяснения
причин, вызвавших отклонение
Слайд 52Левое предсердие – гипертрофия или дилатация?
Таким образом о состоянии левого
предсердия наиболее достоверно судят по рентгенограмме в левой боковой проекции
с контрастированным пищеводом. В каждом конкретном случае перед врачом стоит следующая задача – решить пострадало ли левое предсердие, и, если пострадало, определить чем это вызвано.
С этой целью определяют радиус отклонения контрастированного пищевода.
Данный показатель позволяет проводить дифференциальную диагностику митральных пороков сердца. Гипертрофия предсердия – признак стеноза левого атрио – вертрикулярного отверстия, дилатация – признак недостаточности митрального клапана.
Слайд 53Левое предсердие – гипертрофия или дилатация?
(Продолжение)
Ранее применяли «Пробу Иваницкой»
- в правой косой проекции измеряли радиус отклонения пищевода на
уровне левого предсердия. Если радиус составлял 4-5 см –это расценивали как признак гипертрофии (стеноза), больше 5 но меньше 7см – сочетание стеноза и недостаточности, и свыше 7 – «чистой» недостаточности.
Хотя в настоящее время проба Иваницкой не применяется, общие закономерности отклонения пищевода в левой боковой проекции сохранили свое дифференциально - диагностическое значение.
Слайд 54«Классическая» проба Иваницкой
Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге малого
радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса (недостаточность).
Слайд 55Определение сагиттального поперечника (толщины) левого предсердия
Таким образом после обнаружения на
снимке в левой боковой проекции отклонения контрастированного пищевода перед рентгенологом
возникает задача определения его причины. Возможно два варианта:
Отклонение за счет увеличения толщины правого желудочка, который оттесняет все сердце кзади.
Локальное отклонение за счет увеличения размеров (толщины) левого предсердия.
Для разграничения предложено в качестве «маркера» использовать тангенциальное изображение правой легочной артерии, идущей через средостение к правому легкому. Передняя ее стенка соответствует передней стенке левого предсердия. Найти артерию не всегда просто. Она располагается вблизи задней стенки восходящей аорты.
Слайд 56Определение сагиттального поперечника левого предсердия (продолжение)
От передней стенки артерии проводим
вспомогательную линию идущую вниз параллельно общему ходу пищевода, а от
этой линии – перпендикуляр до наиболее выступающей стенки пищевода. Это и есть сагиттальный поперечник левого предсердия. У мужчин в норме он составляет 4,5 – 5,5 см, у женщин – до 4,5см. Если данный показатель превышен – говорят об увеличении левого предсердия. Если пищевод отклонен, а показатель в норме –это означает, что смещение пищевода вызвано увеличением всего сердца или оттеснением его кзади увеличенным правым желудочком. Потренируемся – смотрите следующую страницу
Слайд 57Находим изображение переднего контура правой легочной артерии, о него строим
необходимые линии
Слайд 58Давайте потренируемся
На каком снимке левое предсердие увеличено?
А правый желудочек?
Слайд 59Правильные ответы
На левом снимке левое предсердие увеличено (дилатировано), правый желудочек
обычный.
На правом снимке левое предсердие обычное, правый желудочек увеличен (Преобладание
прилегания к грудине над «погруженностью» сердца в диафрагму).
Слайд 60В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает:
Обзорную
рентгенографию органов грудной полости в прямой передней и левой боковой
проекции, желательно с контрастированием пищевода
Рентгеноскопию сердца (на аппарате с электронно – оптическим преобразователем) для изучения амплитуды сокращений разных полостей.
В некоторых редких случаях применяют функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера
Данное исследование считается рутинным, но оно обеспечивает около 85-90% правильных диагнозов
Для уменьшения проекционных искажений фокусное расстояние при выполнении снимков должно составлять 1.5 метра.
Зондирование сердца и ангиокардиографию выполняют только в специализированных кардиохирургических центрах перед возможной операцией
Слайд 61Легочные сосуды
Главный анатомический субстрат легочного рисунка – крупные легочные сосуды
– артерии и вены.
Слайд 62Оценка гемодинамики малого круга кровообращения
В настоящее время общепризнанной считается классификация
нарушений легочного кровообращения по Tyrner
Артериальная гипертензия в этой классификации
имеет три стадии, венозный застой – четыре.
Существуют разнообразные сочетания, поэтому корректное заключение должно отражать все нюансы картины
Слайд 63Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения
Выделяют три стадии гипертензии. Признаки:
1
Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии (больше 2 см), корневые
ветви легочных артерий обычные
2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое расширение корневых и сегментарных ветвей легочных артерий.
3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако благодаря защитной реакции организма (т.н. второй барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При выраженной гипертензии и крупных корнях легкие выглядят обедненными .
Слайд 64Ветви легочной артерии (негатив)
Слайд 65Ветви легочной артерии (позитив)
Слайд 66Оценка корневых ветвей легочных артерий
Просвет корневых артерий принято измерять на
уровне промежуточных бронхов, если корни симметричны - легче это делать
справа (стрелки).
В норме просвет не превышает 1,5 см, а после 70 лет – 1,7см
Расширение просвета –косвенный признак гипертензии
Слайд 67Пример гипертензии
Резко выраженная артериальная гипертензия с выбуханием ствола ЛА, расширением
корневых и сегментарных ветвей легочных артерий. Карина выглядит очень «грозной»,
но по классификации Turner это гипертензия 2-й стадии.
Кстати такой ствол и корневые ветви легочных артерии неподготовленные в рентгенологии врачи часто принимают за признаки новообразования легкого, и устанавливают диагноз «Рак легкого с метастазами в лимфоузлы корней»
Слайд 68Тренировка
Определите стадию (степень) артериальной гипертензии.
Слайд 69Ответ
Выраженная артериальная легочная гипертензия 3-й стадии – резко выбухает ствол
и расширены корневые ветви легочной артерии. Сегментарные ветви сужены, из-за
чего легочный рисунок в средних и наружных зонах легких обеднен.
Слайд 70Легочные вены в норме
В норме, при нормальном легочном кровотоке, вены
в нижних отделах легких в несколько раз шире вен в
верхних отделах, их кровенаполнение тоже в несколько раз выше, чем вен в верхних отделах. Это связывают с действием фактора гравитации при прямохождении.
При повышении давления в венах организм начинает повышать тонус сосудистой стенки и суживать просвет, что и дает следующие, хорошо считываемые на снимках симптомы.
Слайд 73Венозный застой
Выделяют 4 стадии венозного застоя:
Застой первой стадии – калибр
и число легочных вен в верхних отделах становится равен калибру
и числу вен в нижних отделах.
Вторая стадия – вены в верхних отделах преобладают над нижними (происходит «цефализация» легочного кровотока – его перераспределение в сторону головы). Это проявляется появлением в легких так называемых «Оленьих рогов»
Третья стадия – интерстициальный отек легких.
Четвертая стадия – альвеолярный отек легких.
Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке огромная роль принадлежит фактору гравитации, и все эти данные характерны для вертикального расположения тела, в горизонтальном положении вероятны ошибки
Слайд 74Перераспределение легочного кровотока
Перераспределение венозного кровотока в верхние отделы.
С двух
сторон видны крупные венозные стволы в верхних отделах легких. Это
т.н. симптом «оленьих рогов»
Слайд 75Перераспределение легочного кровотока
Калибр вен в верхних отделах легких преобладает над
нижними (видны крупные стволы)
В средних и нижних отделах легких -
общее снижение прозрачности легочной ткани, нерезкость очертаний рисунка, снимок выглядит как бы некачественным, «мутным» - это типичная картина интерстициального отека легких (3-я стадия)
Слайд 76Альвеолярный отек легких
Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол называют
альвеолярным отеком легких. По формальной картине на рентгенограммах он проявляется
точно так же, как и обычная пневмония.
Отличия: наличие патологической тени сердца, двусторонность поражения, быстрая динамика (часы, дни), миграция пропотевшей жидкости в другие (нижние) отделы легких после перемены положения пациента в кровати.
На снимке в прямой проекции (в положении лежа) жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых отделах легких, однако на самом деле она локализуется в задних сегментах (S6) с двух сторон и с корнями не связана.
Если пациента посадить - жидкость сместится в нижние отделы легких.
Слайд 77Альвеолярный отек легких
Двусторонний альвеолярный отек легких (4-я стадия венозного застоя).
Массивная инфильтрация легочной ткани, множественные сливающиеся между собой тени. Сердце
увеличено диффузно, больше левые отделы. Дуги различимы.
Слайд 78Смешанные варианты
Оцените степень гипертензии и застоя
Слайд 79Ответ
Артериальная гипертензия 2-й стадии
Венозный застой 3-й стадии
Внутри тени сердца
виден контур левого предсердия (стрелки)
Слайд 80Левый желудочек, прямая проекция
Левый желудочек образует четвертую дугу левого контура
Слайд 81Увеличение левого желудочка
Все изменения формы и размеров левого желудочка хорошо
видны на снимках – четвертая дуга левого контура удлиняется и
сильнее выступает в легочное поле.
Слайд 82Причина увеличения ЛЖ
Для разграничения гипертрофии и дилятации левого желудочка, по
аналогии с левым предсердием, оценивают степень и характер выбухания его
дуги.
Пологая дуга - дилятация, закругленная – гипертрофия.
Бывают сочетания, сказать что преобладает - трудно.
Слайд 85Нормальная аорта
Грудная аорта и ее ветви в прямой проекции
Пространственная МРТ
реконструкция
Слайд 86Нормальная аорта
Нормальная грудная аорта в косой проекции
Пространственная МРТ реконструкция
Слайд 87Аорта
Грудная аорта в боковой проекции.
МРТ пространственная реконструкция
Слайд 88Аорта
Отделы нормальной аорты:
Восходящая часть.
Дуга.
Нисходящая часть
Слайд 89Схема кровотока через сердце
(анимированный рисунок из трех фаз)
Синими стрелками обозначен
ток крови из полых вен в правое предсердие, правый желудочек
и легочную артерию
Красными стрелками – из легочных вен в левое предсердие, левый желудочек и аорту
Слайд 90Промежуточная проверка знаний
Найдите и идентифицируйте для себя все 12 отмеченных
анатомических структур.
При ошибке или трудностях возвратитесь к предыдущим слайдам
Слайд 91Различают нормальную форму сердца и четыре варианта патологической формы сердца:
Митральная форма
Аортальная форма
Вертикальная форма
Трапециевидная или треугольная
форма
Слайд 93Критерии нормальной формы сердца
Сердечная тень занимает не более 1/3 поперечника
грудной клетки (на уровне кардио-диафрагмальных углов)
Вторая и третья дуги слева
не более 2 см длиной
Талия сердца хорошо выражена
Контур дуги левого желудочка не доходит до левой среднеключичной линии на 1 см
Правый атрио-вазальный угол расположен на ½ общей высоты сердечно-сосудистой тени
Контур дуги правого предсердия расположен не более чем 1,5 см от правого контура позвоночника
Слайд 95Митральная форма сердца
Признаки:
Сглаживание или даже выбухание талии сердца (второй и
третьей дуг слева)
Смещение правого атрио-вазального угла кверху за счет увеличения
правого предсердия и уменьшения диаметра восходящей аорты
Общие размеры сердца увеличиваются
Левый желудочек может увеличиваться (не всегда)
Обычно видны нарушения гемодинамики в малом круге
Слайд 97Аортальная форма
сердца
Признаки:
Подчеркнутая талия сердца
Увеличение внешних размеров левого желудочка
Смещение правого атрио
– вазального угла книзу
Гемодинамика в малом круге практически не страдает
Слайд 99Вертикальная форма сердца
Признаки:
Сглаживание контурных дуг сердца (отдельные дуги не дифференцируются)
Уменьшение
общей площади и объема сердца
Наличие диффузной патологии в легких, обычно
с артериальной легочной гипертензией
Слайд 101Трапециевидная (треугольная) форма сердца
Признаки:
Выраженное увеличение размеров срединной тени
Отдельные дуги сердца
не различимы
Как правило - резкое ослабление пульсации контуров
Слайд 102Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы
Со
стороны сердца и крупных сосудов например:
Гипертрофия или дилатация полостей
Изменение амплитуды
пульсации
Со стороны малого круга кровообращения:
Перераспределение легочного кровотока между верхними и нижними венами
Наличие артериальной легочной гипертензии и венозного застоя
Слайд 103Основные симптомы патологии сердца
Самый частый признак - увеличение внешних размеров
полостей сердца. Наиболее часто это вызвано:
Увеличением толщины стенки полости (миокарда)
– гипертрофией
Увеличением объема какой-либо полости сердца – дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки)
(Редко встречаются другие причины, например аневризма сердца, опухоли и т.п. состояния)
На обзорном снимке отличить данные болезни возможно только по косвенным признакам
Слайд 104Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно:
Гипертрофия дает закругление дуги (в
данном случае левого желудочка)
Для дилатации характерна удлиненная пологая дуга
Это же
правило характерно и для других полостей сердца
Слайд 105Причины гипертрофии миокарда
Гипертрофия возникает при повышенной нагрузке на миокард вследствие
увеличения давления в полости желудочка.
Наиболее часто гипертрофию стенки желудочка вызывают
повышение давления в следующей полости или сосуде, а также механическое препятствие на пути оттока крови из данной полости.
Гипертрофия свидетельствует о полной или частичной компенсации миокардом повышенных нагрузок.
Слайд 106Дилатация полостей
Дилатация - это расширение любой полости сердца, как правило,
с истончением стенок. Состояние развивается вследствие частичного возвращения крови в
момент диастолы (расслабления сердца), через плохо смыкающийся клапан, назад в полость. Степень дилатации отражает как объем регургитации, так и резервные возможности сердечной мышцы.
Слайд 107Необходимо помнить!
Наличие какой - либо определенной патологической формы сердечной тени
еще не означает существование у данного пациента соответствующего порока.
Сочетанные и
комбинированные пороки могут резко искажать «стандартную» рентгеновскую картину.
Достоверная дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца без зондирования и контрастных методов исследования (ангиокардиографии), как правило, невозможна.
Слайд 108Диагностика по «особой примете»
Некоторые заболевания имеют настолько характерную картину, что
спутать их с чем-либо практически невозможно. Примером могут служить:
Констриктивный
перикардит (панцирное сердце)
Коарктация аорты с коллатералями через межреберные артерии.
Наличие у пациента кардиостимулятора
Состояние после протезирования клапанов
Слайд 109Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»
Особая примета - наличие обызвествления
по периферии тени сердца.
Слайд 110Коарктация аорты
При сужении аорты в области дуги - кровь из
правого плечеголовного ствола, через внутреннюю грудную артерию и межреберные артерии,
возвращается назад в аорту, ниже места сужения. Это приводит к расширению (обычно правых) межреберных артерий, что вызывает местную атрофию нижних краев задних отрезков ребер от постоянного давления артериями.
Слайд 111Коарктация аорты (продолжение)
Признаки:
Наличие узур в нижних краях задних отрезков ребер,
больше справа
Гипертрофия левого желудочка сердца
Слайд 112Кардиостимулятор
На снимке хорошо виден кардиостимулятор в левом легочной поле.
Обычно его располагают в мягких тканях грудной клетки спереди
Слайд 114Инородные тела сердца
Из инородных тел сердца на практике чаще всего
встречаются фрагменты катетеров из подключичной вены или огнестрельные ранения.
Пример казуистики
– отломок инъекционной иглы мигрировавшей в сердце с током крови.
Белой стрелкой отмечен кальциноз аортального клапана
Слайд 115Обызвествления в сердце и стенках сосудов
Известь может откладываться в стенке
любого сосуда, например в стенке аорты, в коронарных артериях. Наличие
извести указывает на нарушение питания какого-либо слоя стенки, предшествующий некроз с благополучным исходом. Наиболее часто это следствие атеросклеротического процесса.
Обызвествление створок клапанов сердца можно увидеть только при специальной прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На снимках они, как правило, не видны. Обнаружение данного симптома – признак стеноза соответствующего отверстия.
Слайд 116Обызвествления в сердце и стенках сосудов (Продолжение)
Массивное обызвествление внутри стенок
нисходящей аорты дает фрагментированную полосовидную тень на контуре сосуда.
Слайд 117Давайте потренируемся.
Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости
пострадали и что с ними случилось?
Слайд 118Правильный ответ
Аортальная форма сердца
Резко дилятирован левый желудочек
Диффузно значительно расширена аорта
Талия
сердца подчеркнута, хотя перекрывается аневризмой нисходящей аорты
Заключение – диффузное снижение
тонуса миокарда на фоне недостаточности аортального клапана, атеросклероз аорты, с выраженным ее расширением по типу протяженной цилиндрической аневризмаы
Слайд 119Пробуем еще раз.
Какая форма сердца представлена на снимке? Какие
полости пострадали и что с ними случилось?
Слайд 120Правильный ответ
Митральная форма сердца
Выбухает ствол легочной артерии – выходной отдел
правого желудочка
Дуга аорты маленькая
Гипертрофировано левое предсердие, его контур виден внутри
тени сердца в области атрио – вазального угла справа
Левый желудочек незначительно дилатирован
В малом круге кровообращения артериальная гипертензия и венозный застой второй стадии
Заключение: митральный стеноз
Слайд 121Надеемся, что с данными снимками затруднений тоже не возникнет.
Слайд 122Ответ
Треугольная форма
Так как на обзорном снимке не видна внутренняя структура
срединной тени, данной методикой невозможно разграничение экссудативного перикардита и выраженного
диффузного снижения тонуса миокарда
Слайд 123Дообследование
УЗИ полностью преодолевает затруднения
Хорошо виден анэхогенный слой жидкости окружающий сердце
Слайд 125Протезирование клапанов (продолжение)
Протез аортального клапана (рис. слева)
Протез митрального клапана (рис.
справа)
Слайд 126В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно
В данном
примере резко выраженный метатуберкулезный кифосколиоз делает адекватную оценку сердца невозможной
Слайд 127Симулировать патологию сердца могут:
Новообразования средостения
Расширенный пищевод с жидким содержимым, который
выходит на правый контур средостения
Слайд 128Дислокации сердца
В ряде наблюдений сердце страдает вторично, его могут смещать
процессы в плевральной полости, патологические состояния диафрагмы и т.п.
Верхний рисунок
– смешение сердца вправо экссудативным плевритом
Нижний рисунок – левосторонняя диафрагмальная постравматическая грыжа
Слайд 129Обнажение правого контура позвоночника
Данный симптом может быть вызван гиповениляцией левого
легкого, вздутием правого или, как в данном случае, S-образным- сколиозом
Слайд 130Форма сердца и болезни
Возможности лучевых методов в кардиологии имеют определенный
предел, свой для каждой методики.
Достоверная диагностика возможна только с использованием
всего арсенала методов, причем в определенной оптимальной последовательности.
На практике в лечебной сети широко применяются только рентгенологическое исследование и УЗИ, остальные либо дороги, либо технически недоступны.
Отсутствие патологических признаков на рентгенограмме еще не говорит об истинном отсутствии патологии. Многие заболевания, особенно не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами в малом круге, данным методом диагностированы или исключены быть не могут.
Приводим таблицу с возможной патологией встречающейся при определенной форме сердечной тени
Слайд 131Форма сердца и болезни
(Продолжение)
Слайд 132Алгоритмы в рентгенокардиологии
Для каждой формы сердца разработаны стандартные алгоритмы действий
врача.
Четко следуя алгоритму можно устанавливать диагноз с вероятностью 85-90%
Врожденных пороков
сердца великое множество, но большинство из них можно сгруппировать в определенные виды, на которых мы остановимся только в общих чертах
Слайд 133Алгоритм действий при митральной форме сердца
Заключения выделены желтым цветом
1
Определить увеличено ли левое предсердие. Увеличено - 2А, Не
увеличено - 2Б
2А Увеличен ли левый желудочек Увеличен-3А, не увеличен – митральный стеноз
2Б Увеличен ли правый желудочек? Да -3Б, Нет – сердце при тиреотоксикозе.
3А Есть ли расширение восходящей аорты? Да – Комбинированный митрально-аортальный порок, Нет - 4
3Б Что в легких – Эмфизема – «Легочное сердце»
Грубые нарушения гемодинамики – Врожденный порок
4 Грубые нарушения гемодинамики в малом круге: Есть – Стеноз митрального отверстия, Нет-митральная недостаточность или ее преобладание
Слайд 134Алгоритм действий при аортальной форме сердца
1А Определить наличие удлинения и
расширения аорты: Да 2, Нет – Инфаркт миокарда, кардиосклероз.
2 Увеличено
ли левое предсердие? Да – Комбинированные митрально – аортальный порок. Нет – 3.
3 Отложение извести в аортальном клапане Есть – Стеноз аортального клапана. Нет – 4.
4 Увеличение левого желудочка. Нет – Атеросклероз аорты. Да – 5.
5. Характер пульсации сердца и аорты: Без особенностей или углубленная – Гипертоническая болезнь. Глубокая и медленная – Аортальный стеноз или его преобладание. Глубокая и быстрая – Аортальная недостаточность или ее преобладание.
Слайд 135Алгоритм действий при треугольной форме сердца
Данный синдром дают всего два
состояния: скопление жидкости в полости перикарда и диффузное мышечное поражение
миокарда со снижением его тонуса.
Пульсация контуров срединной тени в обоих состояниях ослаблена. Достоверных рентгеновских дифференциальных признаков нет, косвенным признаком может служить изменение при экссудативном перикардите формы срединной тени при перемене положения тела – стоя и лежа.
Для разграничения необходимо произвести ультразвуковой исследование на любом двухмерном ультразвуковом сканнере – жидкость в полости перикарда, при ее наличии, видна с высокой достоверностью.
Слайд 136Алгоритм действий при вертикальной форме сердца
Необходимо разграничение двух вариантов:
Нормальное сердце
у пациента астенического телосложения с удлиненной грудной клеткой;
Так называемое «легочное
сердце», которое развивается у лиц с длительно существующей эмфиземой и хроническим бронхитом.
Главное внимание в таких случаях нужно уделять наличию диффузной патологии легких. Важное значение имеют признаки артериальной легочной гипертензии (диаметр корневых ветвей легочных артерий, выбухание ствола) – при их наличии считают, что у пациента «легочное сердце».