Массивные акушерские кровотечения алгоритм диагностики неотложной помощи

БГМУ
Коршикова Р.Л.

послеродового периода из продуктов зачатия, сосудов матки и мягких родовых

путей.

ведущая причина материнской смертности.
От осложнений беременности и родов

ежегодно умирают более 580 000 женщин. ¼ из них – от кровотечений
В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений 10 – 60% (ВОЗ, 1995 – 2005 гг.)
Большое число случаев со значительной инвалидизацией женщин, перенесших кровотечение

20 – 25% - основная причина МС

42% - конкурирующая причина МС

78% - фоновая причина МС

НЖО и др)
Ростом количества многоплодных беременностей ЭКО
Врожденных и приобретенных тромбофилий
КС

в анамнезе

Факторы риска акушерских кровотечений в ХХI веке

с беременностью и родами (580 000 в год)
Ведущая причина

материнской смертности в мире – кровотечение – 25%!
ВОЗ: 14 000 000 послеродовых кровотечений в год
120000-140000 смертельных исходов (50% в первые 24 ч)
20 000 000 – материнская заболеваемость

в ранние сроки беременности
044 Предлежание плаценты
045 Преждевременная отслойка плаценты
046 Дородовое

кровотечение, не классифицированное в других рубриках
067 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках
072 Послеродовое кровотечение

МКБ 10

40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики

и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц
Как финал общего патофизиологического процесса – развитие острой формы синдрома ДВС
Могут быть следствием акушерской агрессии, запоздалого неадекватного гемостаза
Отрицательное влияние на гемостаз оказывает неудачная программа инфузионно- трансфузионного лечения и введение больших объемов холодных сред (коагулопатия, связанная с гемодилюцией и гипотермией)
Развитию критической стадии, как правило, предшествует управляемая ситуация
Адекватное прогнозирование и профилактика потенциально снижает внезапность процесса.

Особенности акушерских кровотечений

показателей:

• кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела),

• снижение ОЦК более 20%,
• систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,
• ЦВД менее 5 см вод. ст.,
• снижение гемоглобина более 25%.

в матке при доношенной беременности в среднем составляет 600–800 мл

/ мин. (при повреждении одной маточной артерии женщина может потерять весь ОЦК менее чем за 10 мин).
Сердечный выброс к доношенному сроку – 5–7 л/мин
К концу беременности маточный кровоток составляет 15% сердечного выброса
Кровоток в спиральных артериях: 400–550 мл/мин
Кровопотеря менее 1000 мл – хорошо переносится здоровыми пациентками и плохо переносится пациентками с тяжелой анемией, заболеваниями сердца

ряда факторов свертывания (VII, VIII, IX, XII, фибриноген).
Снижение уровня антитромбина

III, протеинов C и S.
Снижение активности фибринолиза-увеличивается активированный тромбином ингибитор фибринолиза TAFI до 7,60 –13,50 мкг/мл, к 35 -36 нед.
Увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена PAI-1 и PAI-2.
Активация гемостаза и фибринолиза в родах.

до кровопотери
Hb1- исходный показатель гемоглобина
Hb2 – конечный показатель гемоглобина
Сбор крови

в мерный лоток или сосуд
Взвешивание белья и операционного материала до и после кровопотери

Методы оценки кровопотери

ЧСС/Ад сист.
0,8 и < - потеря 10

% ОЦК
0,9-1,2 - потеря 20 % ОЦК
1,2-1,4 - потеря 30 % ОЦК
1,5 и > - потеря 40 % ОЦК
Формула Нельсона:
Кровопотеря = (0,36·исх. объем крови)/масса тела) · Нt
Гравиметрический метод
Кровопотеря = (вес салфеток ·15%) / 2
(при кровопотере > 1 л поправка 30%)

Варианты оценки кровопотери

почкообразного лотка +20%. Если нет гестоза, АГ можно шоковый индекс.
АД

стабильно – до потери до 30% объема крови
Гипотония – признак серьезного осложнения

Массивное кровотечение

Ранние симптомы декомпенсации:
· Тахикардия > 100уд/мин.
· Ухудшение состояния плода.
Бледность,

с-м бледного пятна > 2с.
Олиго- анурия.

Общая ошибка: нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной

более)

гипоксию ткани, остановка кровотечения
Клиническое ведение пациентов с кровотечением

только кристаллоиды; тахикардия улучшится, ЧСС останется норм.
(1500-2000мл ) Потеря крови

30-40 % будет иметь преходящую реакцию на кристаллоиды и потребует вливания коллоида во время ожидания препаратов крови для восполнения.
(> 2000 мл) > 40%-ая потеря ОЦК, опасна для жизни и требует незамедлительного переливания крови; использовать кровь I Rh-отр, если невозможно быстрое определение и доставка одногрупной крови)

Немедленная оценка кровопотери, планирование дальнейшей тактики

субкомпенсированная – 1000-2500 мл (20-40% от ОЦК),

декомпенсированная – 2500

и более (40% от ОЦК и более).

кровотечения;
предупреждение развития массивной кровопотери;
восстановление дефицита ОЦК.

Все мероприятия по остановке

кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии!

Лечение гипотонического кровотечения условно предусматривает два этапа: консервативный и хирургический.

Выбор этапа, главным образом, зависит от объема кровопотери. Грубый расчет, рекомендуемый во многих европейских странах: при кровопотере до 1 л - консервативное лечение, более 1 л - готовность к хирургическому этапу.

гематолога, сосудистый хирурга, оперативный радиолог.
Профессиональная подготовка ответственного врача акушера должна

предполагать возможность быстрого выполнения деваскуляризации и гистерэктомии

Организация помощи

препаратов крови
Оборудование для быстрой в/венной инфузии
Необходимое оборудование для оказания

экстренной помощи

помощью современной трансфузионно-инфузионной терапии, адекватной кровопотере. С помощью быстрых инфузаторов,

реинфузия.
Хирургия/интервенционная радиология
Коррекция нарушения гемостаза
Респираторная терапия (оксигенотерпия, ИВЛ)
Профилактика и лечение нарушений микроциркуляции (дофамин, ганглиоблокаторы)

Алгоритм лечебных мероприятий при массивной акушерской кровопотере

консервативная терапия, использование клемм по Бакшаеву, баллонная тампонада.
Субкомпенсированная (кровопотеря не

более 40% от ОЦК до 2500 мл): Хирургическое лечение (гемостаз): 1. Тразиторная поэтапная деваскулиризация матки; 2.Гемостатические швы на матку - шов В-Линча, матрасный шов (соединение передней и задней ст. матки), шов, стягивающий нижний сегмент матки, 3. Эмболизация маточных сосудов. 4.обязательное дренирование.
 Декомпенсированая (кровопотеря более 40% от ОЦК, более 2500 мл): реанимационные мероприятия, хирургическое лечение, перевязка внутренней подвздошной артерии, удаление матки.

Обратитесь за помощью.
А – action. Оценить жизненно важные показатели пациентки

и объем кровопотери.
Е – etiology. Выявить этиологию и назначить соответствующее лечение. Играет правило четырех Т и их доля в развитии кровотечений.
1. Тонус (70%)
· Перерастянутая матка (полигидрамнион, многоплодие, макросомия);
· Утомление мускулатуры матки (стремительные или продолжительные роды, многорожавшие);
· Интраамниотическая инфекция (лихорадка длительный ПРПО);
· Функциональные\анатомические повреждения матки (миома матки или аномалия ее строения, предлежание плаценты);
2. Ткань (10%)
· Оставшиеся элементы, патология плаценты (неполное рождение плаценты, многорожавшие, предшевствующий рубец на матке);
· Оставшиеся кровяные сгустки (атония матки);

Исключить травму или остатки тканей в матке, приступить к бимануальной

компрессии. Проводится после ручного обследования полости матки после исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки.
Преимущества: нет риска инфекции, не требует обезболивания

который представляет собой модифицированный катетер Фолея и позволяет вводить в

него большое количество жидкости, обеспечивая мягкую компрессию миометрия. Как правило, баллон Бакри удаляется в течение суток. Перед его удалением вводятся утеротоники, на двое суток назначается антибактериальная терапия.

или множественные внутренние квадратные швы на стенке матки. Их преимущество

в том, что нет необходимости открывать полость матки. Часто комбинируют шов Б-Линча с баллонной тампонадой. У пациенток с повышенным риском, например при врастании плаценты после КС, можно комбинировать матрасные швы со швом Б-Линча.

который представляет собой модифицированный катетер Фолея и позволяет вводить в

него большое количество жидкости, обеспечивая мягкую компрессию миометрия. Как правило, баллон Бакри удаляется в течение суток. Перед его удалением вводятся утеротоники, на двое суток назначается антибактериальная терапия.

или множественные внутренние квадратные швы на стенке матки. Их преимущество

в том, что нет необходимости открывать полость матки. Часто комбинируют шов Б-Линча с баллонной тампонадой. У пациенток с повышенным риском, например при врастании плаценты после КС, можно комбинировать матрасные швы со швом Б-Линча.

перевязка маточной артерии, артерии круглой связки матки и маточно-яичниковой артерии

одновременно. При отсутствии эффекта перевязывается внутренняя подвздошная артерия. Маточные артерии перевязываются до извлечения плаценты.

"ФОТЕК'

· Растяжение во время КС (неправильное положение);
· Разрыв матки

(операции на матке в анамнезе);
· Выпадение матки (многорожавшие, плацента на дне матки);

4. Тромбин (1%)
· Существующие до беременности (коагулопатии, заболевания печени);
· Приобретенные во время беременности (ИТП, ДВС);
· Терапия антикоагулянтами (тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе).

О - oxytocin. Назначайте окситоцин, простагландины (ректально, в\м, в\в и в миометрий).
O - Первая линия – окситоцин, вторая – эргометрин, третья – простагландины. При отсутствии эффекта от этих препаратов вводится мизопростол ректально или орально.
Препаратом выбора является окситоцин. Но сегодня появились его длительно действующие синтетические аналоги – агонисты окситоцина – карбетоцин (дуратоцин, пабал) – 1,0 мл (100мг) в/венно медленно (в течение 1 мин) через 1 мин после рождения ребенка. Сравнительное исследование этих препаратов показало, что карбетоцин является более эффективным, не требует введения дополнительной дозы и других утеротоников, его действие продолжается до 7-8 раз больше, чем у окситоцина. И у него гораздо меньше побочных эффектов со стороны АД и ЧСС, чем у окситоцина или синтометрина.
По рекомендациям канадских руководств именно карбетоцин является более предпочтительным при активном ведении 3-й стадии родов, нежели окситоцин.

При отсутствии эффекта от этих препаратов вводится мизопростол ректально или

орально.
Препаратом выбора является окситоцин.
Синтетические аналоги – агонисты окситоцина – карбетоцин (дуратоцин, пабал)

0.5-1. мg.
избирательно ингибирует преобразование плазминогена к плазмин, таким образом предотвращает

деградацию фибрина и стабилизирует формирование сгустка.
У этого средства есть место в остановке кровотечения, которое устойчиво к вышеупомянутым вмешательствам.
Aprotonin -Полипептидный протеолитический ферментный ингибитор, извлеченный из легкого коровы. Действует на плазмин и калликреин и замедляет фибринолиз; однако имеет высокий уровень анафилаксии (1 в 200) в октябре 2006 FDA предупреждение о значительной почечной и сердечно-сосудистой токсичности.
Октаплекс -концетрат факторов свертывания крови

Антифибринолитические препараты + концетраты факторов свертывания крови

гемодинамически стабильные случаи – присутствие радиолога – транспортировка в радиологическое

отделение. Вводится специальная желатиновая губка, которая полностью рассасывается в течение 10-30 дней.

объема жидкости должна превышать темп кровопотери
В качестве плазмозамещающих растворов желательно

использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в русло (препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированной желатины)
Основное место в ИТТ отводится свежезамороженной плазме объем определяется объемом КП(20 - 30 мл/кг веса, )

Принципы проведения ИТТ

не более 3-х суток при кровопотери 25-30% ОЦК (Hb

Ht<0,25%). Реинфузия отмытых эритроцитов с помощью аппарата Cell-saver
Количество вводимой V Эр-массы пропорционально V теряемой крови (до 1500-2000мл – 1/3V, при 2500мл и более 1/2V.
Категорический отказ от введения гепаринов
Трансфузионная терапия должна проводиться на фоне раннего и системного применения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасидол)
Респираторная поддержка (продленная ИВЛ)

Принципы проведения ИТТ

должен превышать кровопотерю в 1,5 раза
Коллоиды : кристаллоиды 1:1 (800

мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала)
При кровопотере 20 – 40% ОЦК (1000 – 2000 мл)
Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза
Эритроцитарная масса 500 – 1000 мл, коллоиды : кристаллоиды 2:1
При кровопотере свыше 2000 мл
Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза
Более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой
Криопреципитат или фибриноген, если
фибриноген менее 1,5г/л
Ингибиторы протеаз

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при массивной акушерской кровопотере

д.б. доступна немедленно
Применение инфузоров
Технологии реинфузии крови (эффективны, необходим лейкоцитарный

фильтр)

Инфузионно-трансфузионная терапия

единицы тромбоцитов на 4 единицы эр. массы)

для каждых 4 единиц эр.массы если продолжается кровотечение
Обычная доза

15-20ml /kg,
30ml /kg необходимо, чтобы увеличить факторы свертывания крови надежно выше 30 %.

с коагулопатией.
•Гипотермия.
• Олигурия/анурия.
Отек легких или увеличенная потребность в

кислороде.
Метаболический ацидоз с увеличенным лактатом.

Анестезия

/ непрерывно):
введение утеротоников – окситоцин 10 ЕД внутривенно по инфузомату

или капельно; метилэргометрин 1 мл внутривенно или карбетоцин 1 мл внутривенно; введение транексамовой кислоты в дозе 1 г внутривенно медленно; наружный массаж матки;
при отсутствии эффекта или одномоментном превышении крово-потери 1,5 ПДК (=10% ОЦК, ОЦК=7% массы тела) - ручное обследование полости матки в условиях анестезиологического пособия.
При отсутствии эффекта – повторный осмотр родовых путей для исключения разрывов, введение маточного баллонного катетера или клеммирование параметриев; мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таб.) ректально; введение концентрата факторов свертывания.
При превышении кровопотери 3 ПДК (=20% ОЦК) – лапаротомия для хирургического гемостаза:
перевязка восходящих ветвей маточных сосудов, маточных ветвей яичниковых сосудов в собственных связках яичников, а при необходимости и в круглых связках;
швы по B-Lynch или матрасные швы на матку.
Если кровотечение не остановлено, и кровопотеря достигла 1500 мл - производят надвлагалищную ампутацию матки без придатков (или в исключительных случаях экстирпацию матки без придатков – при травме шейки матки, ДВС, воспалительные изменения).
Удаление матки после остановки кровотечения выполняется только при наличии сопутствующей патологии органа: при лапаротомии был обнаружен разрыв матки (согласно шифру по МКБ-10 настоящего приложения О71.1), тотальное пропитывание матки кровью (матка Кювелера - ампутация матки) или наличие признаков воспалительного процесса (экстирпация матки).
Во всех случаях дренируется брюшная полость.

РАННИХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 24.07.2011 г. АВТОРЫ: канд. мед. наук Бут-Гусаим

Людмила Станиславовна

Приказ КЗ г.Минска 24.03.2014 Алгоритм неотложной помощи при кровотечении в послеродовом периоде. Методические рекомендации Минск 2014

Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382 Ведение пациентов с тяжелыми периоперационными кровотечениями Руководство Европейского общества анестезиологии Sibylle A. Kozek-Langenecker, Arash Afshari, Pierre Albaladejo, Cesar Aldecoa Alvarez Santullano, Edoardo De Robertis, Daniela C. Filipescu, Dietmar Fries, Klaus Gorlinger, Thorsten Haas, Georgina Imberger, Matthias Jacob, Marcus Lance, Juan Llau, Sue Mallett, Jens Meier, Niels Rahe-Meyer, Charles Marc Samama, Andrew Smith, Cristina Solomon, Philippe Van der Linden, Anne Juul Wikkelse, Patrick Wouters and Piet Wyffels
Copyright © European Society of Anaesthesiology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited

рекомендации по контролю послеродового кровотечения (ПРК). Представляя собой расширенную версию

предыдущего руководства, проект включает в себя стандартные протоколы профилактики и лечения ПРК и потенциальные методы терапии, сообщает

могут способствовать снижению частоты послеродового кровотечения:
введение окситоцина,
массаж матки

и
контролируемые тракции за пуповину.
В случае если послеродовое кровотечение вызвано атонией матки, в качестве первой линии терапии должны рассматриваться утеротонические средства, вызывающие сокращение матки. При неэффективности утеротонических препаратов рекомендуется баллонная тампонада матки и применение транексамовой кислоты.

обновленное руководство ACOG

более, наряду с признаками или симптомами гиповолемии в течение 24

часов после родов (включая интранатальную потерю), независимо от вида родоразрешения.
Однако «потерю крови более 500 мл при вагинальном родоразрешении следует считать аномальной
При кровотечении, превышающем 500 мл при вагинальных родах и 1000 мл при кесаревом сечении в ближайшем послеродовом периоде, врачам рекомендуется провести тщательное обследование: быстрое физикальное обследование матки, шейки матки, влагалища, вульвы и промежности часто может помочь идентифицировать этиологию послеродового кровоизлияния.

при нарушениях жизненно важных функций (тахикардии и гипотонии) следует начинать

немедленную подготовку к переливанию крови.

://www.medvestnik.ru/content/news/Obnovleny-rekomendacii-po-kontrolu-poslerodovogo-krovotecheniya.html