Слайд 1Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
Слайд 2
Бледное лицо, впалые щеки, на
которых играет неестественно
яркий румянец, и регулярные приступы кашля, оставляющие
на платке
кровавые пятна, позволяли ставить безошибочный диагноз – туберкулез.
Эта болезнь стала чумой ХIХ века. Наверное поэтому ей принадлежит
рекорд по числу погибших от нее литературных персонажей.
Впрочем и в реальной жизни жертв от этой болезни очень много.
Достаточно вспомнить И.И.Мечникова, А.П.Чехова, Лесю Украинку,
В.Г.Белинского, И. Щиллера, Ф.Шо пена и многих других.
Сто лет назад на долю этой болезни приходилось до четверти смертей.
Слайд 3ТУБЕРКУЛЕЗ –
инфекционное заболевание,
вызываемое микобактериями
туберкулеза (МБТ), которое
характеризуется
развитием в
органах и тканях макроорганизма,
преимущественно в легких,
специфической
гранулематозной
воспалительной реакции.
Слайд 4 Туберкулез в переводе с латинского на
русский язык означает бугорчатка
(tuberkulum - бугорок).
Фтизиатрия - наука о туберкулезе
(phthisis - чахотка
и iatros - врачевание)
Фтизиатр - врач,
лечащий больных
туберкулезом
Слайд 5
Туберкулез существует
столько, сколько
существует человек.
Изменения костей
туберкулезного характера
(туберкулезный
спондилит) находили у
людей каменого века, а
также у мумифицирован-
ных трупах древних
египтян
Египетская мумия.
3000 лет до н.э.
Слайд 6460 - 377 гг. до н.э.
Гиппократ описал
общие
признаки
легочного туберкулеза
в виде 4-х “фтиз”.
Давал рекомендации
относительно лечения
туберкулеза.
Слайд 7КФ
Великий русский хирург
Н.И.Пирогов в 1852 году
описал гигантские
клетки
в туберкулезном бугорке-
клетки (Пирогова –
Лагханса).
Эти клетки являются полноценным
гистологическим подтверждением туберкулезного воспалительного процесса
Слайд 81843 – 1910 гг.
Роберт Кох -
лауреат нобелевской премии
Открыл возбудителя
туберкулеза, который
был назван бациллой
Коха (ныне микобактерия
туберкулеза
или МБТ).
24 марта 1882 года
на заседании физиоло-
гического общества в
Берлине сделал доклад
“Этиология туберкулеза”
Слайд 9 В связи с легочной
болезнью некоторых
родственников царя
был куплен и
перестроен
Ливадийский дворец,
который стал летней
резиденцией русских
царей
Царская семья на
благотворительном базаре в Ялте
Слайд 10В Ялте жил, работал и
лечился от туберкулеза
легких Антон
Павлович
Чехов. Он организовал
кампанию по сбору средств
на лечение
неимущих
больных туберкулезом.
На эти средства был открыт
противотуберкулезный
пансионат “Яузлар”
Домик А.П.Чехова в Ялте
Слайд 11КФ
При Советской власти
В.И.Лениным в 1920 году был
издан известный декрет:
«Об использовании Крыма
для лечения трудящихся».
Это явилось новым этапом в
развитии противотуберкулез-
ных курортов Крыма
В 1922 году в Ялте открыт Туберкулезный институт.
Ныне корпус НИИ
им.И.М.Сеченова
Слайд 12К 1938 году в Крыму функционировало 34
противотуберкулезных санатория. Они
были
сконцентрированы в районе Алупки и Симеиза
что дало возможность
провести их профильную
специализацию (фтизиохирургия, фтизио-
урология и гинекология, костно-суставной
туберкулез, фтизиоофтальмология и т.д.)
Слайд 13 8 противотуберкулезных диспансеров,
17 тубкабинетов
(во всех районах
Крыма),
сеть специализированных санаториев
для
взрослых и детей,
82 фтизиатра,
5 торакальных хирургов,
8 врачей специалистов по
внелегочному туберкулезу
В настоящее время в Крыму
больным туберкулезом оказывают помощь:
Слайд 14Кафедра фтизиатрии и
пульмонологии
Слайд 15КФ
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии образовалась
в 2011
году путем слияния двух кафедр:
- кафедры
фтизиатрии (г. Симферополь), где
осуществлялось преподавание студентам и интернами
курса фтизиатрии
- кафедры пульмонологии (г. Ялта) где преподавался
курс пульмонологии, фтизиатрии и терапии врачам-
слушателям факультета постдипломного образования.
Занятие со студентами
Выпуск врачей-фтизиатров
Слайд 16КФ
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
располагается на 2-х клинических базах
Крымский республиканский
клинический центр фтизиатрии и пульмонологии
Академический НИИ физических методов лечения, медицинской
климатологии и реабилитации
им И.В. Сеченова
Слайд 17КФ
Преподаватели кафедры
Гришин М.Н
Доктор мед. наук, зав кафедрой, профессор
Профессора
Ковганко А.А.
Доктор медицинских
наук, профессор
Юсупалиева М.М.
Доктор медицинских
наук, профессор
Савченко В.М.
Доктор медицинских
наук, профессор
Слайд 18КФ
Преподаватели кафедры
Хрипунов А.И.
Кандидат мед. наук, доцент
Доценты
Ивашковский В.А.
Кандидат мед. аук,
доцент
Зайцев Ю.А.
Кандидат мед. наук, доцент
Корчагина Е. О. Кандидат мед.
наук, доцент
Слайд 19КФ
Преподаватели кафедры
Яковлев А.П.
Кандидат мед. наук
Ассистенты
Шапирко О.А.
Аухадиев Н.Н. Кандидат мед. наук
Игнатонис
Й.П. Кандидат мед.
наук
Слайд 21Почти треть населения земного шара
(3 миллиарда человек)
инфицированы туберкулезом
Слайд 22Ежегодно на земном шаре заболевает
активным туберкулезом около
8 млн.
человек
Слайд 23В мире болеет около 20 млн. человек
заразными формами туберкулеза.
Каждый
300 житель земли болен
туберкулезом
Слайд 24Ежегодно на
земном шаре
погибают от
туберкулеза около
3 млн человек.
Это
аналогично тому,
что ежедневно и
ежечасно происходит
катастрофа аэробуса
с 500
пассажирами на
борту.
Слайд 25 Инфицированность - процентное отношение числа
лиц, положительно реагирующих на туберкулиновые пробы.
Заболеваемость - количество впервые выявленных больных туберкулезом за год на 100 тыс. населения.
Болезненность - число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на 100 тыс. населения.
Смертность - количество больных, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения.
Основные эпидемиологические
показатели туберкулеза
Слайд 26Заболеваемость туберкулезом в
мире 2010 г. (ВООЗ)
Слайд 27Распространенность ТВ в мире,
2010 год (ВООЗ)
Слайд 28Смертность от ТВ в мире
2010 г. (ВООЗ)
Слайд 29Особенности современной
эпидемии туберкулеза
1. Типичный туберкулез
2. Химиорезистентный туберкулез
(моно- поли-, МЛУ ТВ и ТВ с расширенной медикаментозной резистентностью
ШЛУ)
3. ТВ/ВИЧ и
МЛУ ТВ/ВИЧ
Типичный
туберкулез
МЛУ ТБ
ТБ/ВИЧ
Слайд 30 В 2013 г. в РФ заболеваемость по сравнению
с 2012г. снизилась на 7,5% и составила 63,0 на 100
тыс. населения, а смертность — 11, 3.
С 2008 г., снижение заболеваемости составило 26,0%.
Смертность снизилась с 2005 г. на 50%.
Эпидемиологическая ситуация,
связанной с туберкулезом в России
Профессор Васильева И.
Главный фтизиатр
Российской Федерации
Слайд 31Заболеваемость туберкулезом детей
в Российской Федерации
Показатель детской заболеваемости
в России
(до 14 лет) в 2013 году составил 14,6
на 100 тыс.
детского населения. Показатель заболеваемости
подростков (15 – 17 лет) - 31,6 на 100 тыс. подросткового
населения.
Слайд 32 В Крыму заболеваемость туберкулезом за 20 лет возросла в
2,5 раза и составляет 73,8 на 100 тыс. населения.
Смертность от туберкулеза возросла в 2,0 раза и составляет в настоящее время 17,1 на 100 тыс. населения
Эпидемиологическая ситуация,
связанная с туберкулезом в Крыму
Слайд 33Заболеваемость туберкулезом в Крыму
(по регионам за 2014 год)
Слайд 34Заболеваемость туберкулезом детей
в Крыму за 2014 год
Резко
увеличился удельный вес детей, выделяю-
щих МБТ с множественной лекарственной устойчиво-
стью
(МЛУ). Он составил 36% от общего числа
бактериовыделителей (5 детей из 14).
Выявлен туберкулез у трех ВИЧ-позитивных детей.
Последняя
надежда
Слайд 35Заболеваемость туберкулезом детей
в Крыму за 2014 год
Показатель заболеваемости подростков увеличился
на 64,3% и составляет 50,1 на 100
тыс. подросткового
населения (в 2013 году этот показатель составлял 30,5).
У подростков в 2 раза увеличился удельный вес
бациллярных форм, в 3 раза - деструктивных.
Слайд 36Заболеваемость туберкулезом детей
в Крыму за 2014 год
В этой плачевной ситуации виноваты не дети, а
взрослые
– больные открытой формой туберкулеза,
которые гуляют по нашим прекрасным набережным
Ялты, Евпатории, Алушты, Феодосии и заражают наших
детей.
Набережная
Ялты
Слайд 37 Если в ближайшее время мировым сообществом не будут приняты
меры по борьбе с туберкулезом, то в течение 20 последующих
лет туберкулезом заболеет
200 млн а умрут 70 млн. человек.
Слайд 38Социальные
Политическая и экономическая напряженность
Военные конфликты
Безработица, нищета, недоедание и голод, отсутствие
ПМЖ, высокая
преступность, перегружен-ность тюрем, беженцы, миграция, алкоголизм, наркомания
Несовершенная система здравоохранения
Причины неудовлетворительной
эпидемиологической ситуации,
связанной с туберкулезом
Медицинские
Устойчивость МБТ к противоту-
беркулезным препаратам
Ко-инфекция ВИЧ и туберкулез
Слайд 40Источник МТБ – это больной
открытой формой туберкулеза человек
или
бактериовыделитель
Слайд 41
Основная задача фтизиатрии –
блокировать звенья туберкулезного
инфекционного процесса !!!
Бактериовыделитель
МБТ
(+)
Инфицирование
человека
Больной
туберкулезом
Цель противотуберкулезной программы
Предотвратить инфицирование людей
Слайд 42КФ
Чтобы дети не инфицировались
и не заболели туберкулезом надо
своевременно
выявить и изолировать
источник инфекции – больного открытой
формой туберкулеза
Опасные соседи
Слайд 43КФ
Первым этапом этой программы
является организация раннего
выявления больных туберкулезом
Пассивное выявление
по жалобам пациентов или
по обращаемости
Активное выявление
флюорографическое
обследование 1
раз в год
Слайд 44КФ
Флюорография – фотографический снимок
флюороресцирующего экрана
Цифровой
стационарный флюорограф
Передвижной
флюорограф
Слайд 45КФ
Активное выявление
флюорографическое обследование 1 раз в год
Флюорографическому
обследованию подлежит
взрослое население старше
14
лет.
Рентгенологическое и
флюорографическое
обследование желательно
проводить на рентген- и
флюорографических аппаратах
с цифровой обработкой
изображения.
Цифровая
флюорограмма
Слайд 46КФ
Группы риска, подлежащие
обязательному флюорообследованию
Социальные группы
риска
Медицинские группы
риска
Сифон, ты флюшку
сделал?
Слайд 47КФ
Социальные группы риска
1. Лица без определенного места жительства.
2. Лица, которые находятся на учете в полиции.
3. Миграны, беженцы, переселенцы.
4. Лица, которые ищут работу и безработные.
5. Члены малообеспеченных семей, состоящие
на учете в управлениях работы и социальной защиты.
Группы риска, подлежащие
обязательному флюорообследованию
Слайд 48КФ
Медицинские группы
риска
1. Больные сахарным диабетом.
2. Больные, принимающие глюкокортикоиды, цитостатики.
3. Пациенты с хроническими заболеваниями легких.
4. ВИЧ-инфицированные.
5. Лица, стоящие на учете туб-, нарко- и психдиспансеров.
7. Лица, контактирующие с больными туберкулезом
(семейные, профессиональные, нозокомиальные, пенитенциарные)
Группы риска, подлежащие
обязательному флюорообследованию
Слайд 49Органы
грудной
клетки
(ОГК)
без
патологии
Рентгенснимок
или запись
сохраняют в
рентгенархиве
Консультация фтизиатра
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких
и дальнейшая диагностика туберкулеза
В
ОГК
выявлены
патологические
изменения в
легких или
внутригрудных
лимфоузлах
в виде очагов,
уплотнений,
кальцинатов
В ОГК
выявлены
полости
деструкции,
диссеминация
или увеличенные
внутригрудные
лимфоузлы
В ОГК
выявлены
патологические
изменения
в виде
инфильтрации
Анализируется
рентгенархив
пациента
Схема-алгоритм активного выявления
Исследование
мокроты
на МБТ
методом
микроскопии
Слайд 50В органах грудной клетки выявлены патологические изменения в легких или
во внутригрудных лимфатических узлах в виде очагов, уплотнений, кальцинатов.
Анализируется
рентгенологический архив пациента
Слайд 51Консультация фтизиатра
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких
и дальнейшая
диагностика туберкулеза
В органах грудной клетки выявлены полости
деструкции
Слайд 52КФ
В органах грудной клетки выявлены
диссеминация или увеличенные внутригрудные
лимфатические
узлы
Консультация фтизиатра
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких
и дальнейшая
диагностика туберкулеза
Слайд 53КФ
В органах грудной клетки выявлены
патологические изменения в виде инфильтрации
Исследование
мокроты на МБТ
методом микроскопии
Слайд 54КФ
Недостатки флюорографии
Не является объективным методом
и ее качество
зависит от квалификации рентгенолога.
Не
позволяет полноценно охватить обследованием
социальные группы риска.
Не выявляет туберкулез своевременно, так как
развитие туберкулеза возможно в течение 2х – 3х
недель (Ко-инфекция ВИЧ/ТБ).
Не выявляет этиологии заболевания.
Требует наличия дорогостоящего оборудования,
расходных материалов и квалифицированных
медработников.
Имеет низкий процент выявления
бактериовыделителей (0,1 – 0,01% выявления)
Слайд 55
Пассивное выявление
по жалобам пациентов при обращении к врачу
Патогномоничные жалобы
Кашель более 2-х недель.
Фебрильная или субфебрильная
температура.
Потеря массы тела.
Ночная потливость.
Боль в грудной клетке.
Кровохарканье
Исследуются 3 порции мокроты
(1 порция берется при первичном
обращении, 2-я – 3-я на следующий день).
Слайд 56КФ
Пассивное выявление
При обращении пациента
Проводится рентгенография или флюорография
органов грудной
клетки
В органах грудной
клетки обнаружены
патологические
изменения
Патологии
не обнаружено
Нет
необходимости
в
дополнительном
обследовании
Исследуется мокрота
на МБТ
методом микроскопии
Слайд 57КФ
Исследуется мокрота
на МБТ методом
микроскопии
Если
МБТ (+)
Госпитализация
в
противотуберку-
лезный
диспансер
Пассивное выявление
Пункт сбора
мокроты
МБТ
Противотуберкулез-
ный диспансер
Слайд 58КФ
Лечат как внегоспитальную
пневмонию среднетяжелого
течения
(категорически запрещено
применять рифампицин,
аминогликозиды,
фторхинолоны)
Контрольное
рентгенобследование
через 2 недели
Пассивное выявление
Исследуется
мокрота на
МБТ методом
микроскопии
Если
МБТ (-)
Слайд 59КФ
Позитивная клинико-
рентгенологическая динамика
Дополнительное обследование:
КТ, бронхоскопия
Продолжают лечить
пневмонию
Пассивное выявление
Контрольное рентгенобследование
через 2 недели
Отсутствие позитивной
динамики
Консультация фтизиатра
Дифференциальная диагностика с другими
заболеваниями легких
Слайд 60
Преимущества метода микроскопии
мокроты
Легко осуществим, сразу
выявляет этиологию заболевания
и позволяет своевременно начать адекватную этиотропную
терапию.
Позволяет быстро госпитализировать бактериовыделителя,
в противотуберкулезный диспансер, прерывая инфекционную
цепь передачи инфекции от больного к здоровому.
Не требует дообследования в условиях общей поликлиники,
снижая опасность заражения персонала и пациентов
Определяет степень опасности бактериовыделителя
согласно массивности бактериовыделения
Не требует наличия дорогостоящего оборудования,
расходных материалов и высокооплачеваемых квалифициро-
ванных медицинских кадров (исследование проводят
обученные лаборанты).
Дает высокую степень выявления бактериовыделителей
(до 5,0%).
Исключает лучевую нагрузку на пациента.
Слайд 61
Недостатки метода микроскопии
мокроты
Необходимость проведения отбора больных
для
исследования (кашель должен быть продуктивным с
выделением мокроты)
Сбор мокроты должен проходить только под
контролем медперсонала.
Строго соблюдаются режимы хранения и сроки
доставки мокроты в лабораторию.
Оборудование лаборатории должно полностью
соответствовать стандартам .
Необходима соответствующая квалификация
лаборантов и мотивация к выявлению КУБ (на осмотр
1 мазка необходимо затратить около 20 мин,
просмотрев 300 полей зрения).
Слайд 62КФ
Сравнительный визуальный анализ
качества мазков мокроты
Слайд 63К фтизиатру на консультацию
необходимо немедленно направлять
следующих пациентов
1. При подозрении на
внелегочные формы
туберкулеза, в том числе
детей.
2. При невозможности
проведения врачом любых
методов диагностики.
Туберкулезный спондилит
Слайд 64Пути решения проблемы выявления туберкулеза
«Если гора не идет к
Магомету, Магомет идет к горе»
Активное посещение потенциальных
бактериовыделителей
Неблагополучных социальных мест проживания людей.
Семей людей, страдающих алкоголизмом.
Сообщества людей, потребляющих наркотики.
Места проживания БОМЖей.
Места скопления людей, просящих подаяние.
Контейнеры
для мокроты
Слайд 65КФ
«Реципиент»
Происходит
инфицирование
ребенка
«Донор»
Если больной с
МБТ (+) вовремя
не выявлен
SOS
5 - 10% инфицированных людей обязательно
заболеют туберкулезом
Слайд 66Механизм выявления инфицирования
МБТ у человека
С током
крови
разносятся по
всему организму,
сенсибилизируют
его
(туберкулопротеин).
МБТ аэрогенным
путем, преодолев
аэрогематический
барьер,
попадают
человеку в кровь
(чаще ребенку).
Введение
туберкулина
(специфического
белка) вызывает
аллергическую
реакцию.
Слайд 67Туберкулинодиагностика - диагностический тест,
который применяется для выявления специфической
(туберкулиновой) аллергии,
возникающей вследствие
ифицирования туберкулезом или вакцинации БЦЖ.
Используется внутрикожная туберкулиновая проба
Манту
с 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) очищенного
туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении
(готовая форма).
Слайд 68Туберкулинодиагностика
Результат пробы Манту
оценивается через 72 часа
путем измерения
инфильтрата
в мм прозрачной линейкой.
Измеряют и регистрируют
поперечный размер
относительно оси руки.
Папула 15 мм –
реакция положительная
Слайд 69Оценка результатов пробы Манту
Отрицательная –
полное
отсутствие инфильтрата (гиперемия) или
наличие уколочной реакции (0 – 1
мм).
Сомнительная – инфильтрат
(папула) размером 2 – 4 мм или только
гиперемия любого размера.
Положительная – инфильтрат
(папулы) диаметром 5 мм и более.
Гиперергическая – инфильтрат
диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм
и более у взрослых, а также везикуло-
некротическая реакция независимо от
размера инфильтрата с лимфангатом
или без него.
Везикула– реакция
гиперергическая
Слайд 70Диаскинтест - препарат для диагностики
туберкулеза
Препарат содержит
2 антигена, присутствующие в
вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и
отсутствующие
в вакцинном штамме БЦЖ.
Реакция на Диаскинтест отсутствует:
у лиц не инфицированных МБТ,
у лиц ранее инфицированных МБТ с неактивной
тубинфекцией,
у лиц излечившихся от туберкулеза.
Слайд 71 Основная задача фтизиатрии-блокировать
звенья туберкулезного инфекционного
процесса
Бактериовыделитель
МБТ (+)
Инфицирование
человека
Больной
туберкулезом
Если мы не смогли предотвратить
инфицирование людей и оказать
помощь
инфицированным детям, приходится
заниматься лечением больных туберкулезом
Слайд 72Методы обследования
больных
туберкулезом
Слайд 73КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
1. Жалобы
2. Анамнез заболевания
3. Анамнез
жизни
4. Физикальные методы обследования
5. Лабораторные методы обследования
6. Рентгенологические методы обследования
7. Функциональные методы обследования.
8. Инструментальные методы обследования
Слайд 74КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
1. Жалобы
Интоксикационный синдром: слабость,
утомляемость, повышение температуры, уменьшение аппетита,
снижение массы тела, головная боль, повышенная потливость,
Интоксикация
Слайд 75КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
1. Жалобы
Органный (легочный) синдром:
кашель (сухой или
продуктивный), одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье
или легочное кровотечение.
При другой локализации ТБС – соответствующий органный
синдром.
Кашель
Слайд 76КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
2. Анамнез заболевания
1. Динамика
развития жалоб.
2. Причины развития заболевания (кто источник
заражения и
наличие резистентности его МБТ) .
3. Этапы течения и лечения процесса.
4. Анализ предыдущих диагностических тестов.
5. Анализ предыдущих консультаций специалистов.
Слайд 77КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
3.
Анамнез жизни
1. Бытовые
условия.
2. Условия работы.
3. Круг семейных, бытовых и производственных контактов.
4. Сопутствующие заболевания (онкология, сахарный диабет,
иммунодефицит).
5. Перенесенные стрессовые ситуации (тюрьма).
Слайд 78КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
4. Физикальные методы обследования
1.
Осмотр грудной клетки (деформация, нарушение экскурсии и др.)
2. Пальпация грудной клети (периферические лимфоузлы).
3. Перкуссия (притупление, тимпанит и др.).
4. Аускультация (крепитация, шум трения плевры, хрипы и т.д.)
Слайд 79КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
5. Лабораторные
методы обследования
1. Общий анализ
крови (характерные изменения белой крови)
2. Анализ мокроты на МБТ (микроскопия, ПЦР, посев на жидкие
и твердые среды).
3. Биохимические тесты крови (печеночные пробы).
Рост колоний
МБТ на твердой
среде
Слайд 80КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
6. Рентгенологические методы обследования
1. Флюорография грудной клетки.
2. Обзорная рентгенография грудной
клетки (прямая, боковая).
3. Томография грудной клетки.
4. Компьютерная томография легких.
Компьютерная
томография
Слайд 81КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
7. Функциональные
методы обследования.
1. Исследование функции
внешнего дыхания.
ВН - 1, ВН – 2, ВН - 3.
Рестриктивный тип, обструктивный тип, смешанный тип.
Спирография
Слайд 82КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
7. Инструментальные методы обследования
1. Бронхоскопия (биопсия бронхов, лимфоузлов средостения и
ткани легкого).
2. Торакоскопия (биопсия плевры).
3. Пункционная биопсия.
4. Операционная биопсия.
Торакоскопия
Слайд 83КФ
Схема обследования больных
туберкулезом легких
При диагностике
туберкулеза любой
локализации основным доказательным методом
является наличие МБТ в
исследуемом
материале, или гистологическое исследование
с выявлением в материале гигантских клеток
Пирогова-Лангханса.
