Министерство здравоохранения Республики Бурятия ГБУЗ Бурятский республиканский

диагностики в лечении ЗНО (Желудка. Бронхов и легких. Ободочной кишки.)

врач-онколог 2го хирургического отделеня к.м.н. Юмов Евгений Леонидович

у мужчин и женщин 2 место 2015г.- 3 место у мужчин

и 4 место у женщин Высока смертность от рака желудка, почти 45% больных умирают в первый год выявления. Причины смертности: 1 место болезни ССС 2 место ЗНО В структуре смертности от ЗНО рак желудка занимает 2 место у мужчин и 3 место у женщин в Республике Бурятия. Смертность от рака желудка высокая, в связи с поздней диагностикой

количество витаминов,
употребление соленных, копченных, жирных продуктов
злоупотребление алкоголем
курение.
Академик Л.М.

Шабад утверждал: нет рака без предрака.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают:
ахлоргидрию и железодефицитную анемию
атрофический и гипертрофический гастрит
метаплазию по тонко- и толстокишечному типу
длительно не заживающие каллезные язвы ( малигнизация от 10 до 100%)
полипы желудка (в 20% рак)
Дисплазию
Факторы риска развития:
Семейная и наследственная предрасположенность
Инфицированность слизистой желудка Helicobacter pylori

Федерации за 2011-2015гг.

тыс.нас.
РФ, 2014г.-25,88сл.

диагнозом в зависимости от стадии заболевания, в Республике Бурятия в

2011-2015гг. (%)

РФ, 2014г.
I-IIст.-29,6%
IIIст.-25,8%
IVст.-41,2%

2013) Department of Surgery, Kurume University School of Medicine, Fukuoka,

Japan

РФ, 2014г-54,6.

РБ, 2015г-53,6

г.Улан-Удэ, районов РБ, Российской Федерации, за 2011-2015гг.

РБ и Российской Федерации за 2011-2015гг.

онкологическом диспансере проведено 73 операции (30,9% от первично выявленных, РФ-35,1%),

в т.ч.
- гастроэктомий – 30,
- субтотальных резекций – 37,
-паллиативных операций 6, (гастростомия, наложение обходных анастомозов)

оболочек ЖКТ.
Большое значение уделяется использованию всех возможностей для выявления

и установления наличия участков метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка с целью улучшения визуальной картины и её трактовки, а затем и прицельной биопсии из патологически измененных участков, а также для определения точных границ поражения, выявления минимальных изменений слизистой оболочки желудка и, что особенно важно, выявления различий между нормальным и патологически измененным эпителием слизистой оболочки.

Стандарты диагностики

белом
свете
AFI
Хромоскопия
Увеличительная
эндоскопия
NBI

аутофлуоресценции тканей, обусловленных:

-изменениями в концентрации и глубины распределения эндогенных флуорофоров
-нарушениями

тканевой микроархитектоники (толщина слизистой оболочки и нарушения структуры различных её слоев),
-степенью васкуляризации (концентрация гемоглобина),
-измененными уровнями обмена веществ в ткани.

света, используя длинны волны 415нм и 540нм, которые избирательно поглощаются

гемоглобином крови

При использовании технологии NBI для оценки доступны две анатомические структуры:
Субэпителиальный капиллярный рисунок
Структура поверхности слизистой оболочки

Таким образом световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме того система повышает контрастность, что создает эффект виртуальной хромоскопии.

минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и четко различать участки

кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений по визуальным критериям.

и подслизистого слоя слизистой оболочки
m
sm
pm
ss
se
Cлизистая
Подслизистый слой
Мышечный слой
Сероза
Мышечная пластинка
слизистой

опухоли при раке желудка

/ Endoscopic Submucosal Dissection / ESD) – операция по удалению

пораженного опухолью участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя с помощью специального эндоскопического инструментария, которая является высокотехнологичной, адекватной и достаточно безопасной методикой, позволяющей выполнить полноценное и малоинвазивное эндоскопическое удаление предопухолевой патологии и раннего рака желудка.

Операция проводится под внутривенным наркозом, не вызывающем сильных побочных эффектов у пациента, и занимает в среднем от 1,5 до 3-х часов, в зависимости от размера и локализации опухоли.

Средняя длительность нахождения в клинике при выполнении такой операции составляет 5-7 дней.

Таким образом, данная методика часто позволяет полностью излечить рак за короткое время, в случае его обнаружения на ранней стадии.

Эндоскопическая подслизистая диссекция:

сделанный скальпелем с изолированным кончиком
отделение резецированного участка от подлежащих

тканей

Методика выполнения:

Center Hospital Tokyo
Ichiro Oda, MD, ioda@ncc.go.jp

ранних форм рака желудка и своевременном лечении.


Посредством чего достигнуть этого?
Активной

тактике лечения предраковых состояний (канцеропревенция).
Внедрение современных методов ранней диагностики в эндоскопии и повышении их доступности.
Обучение специалистов первичного звена, повышения «онкологической настороженности», формирования «групп риска» среди населения.
Агрессивной тактике эндоскопической службы.
Популяризации здорового образа жизни среди населения.
Ориентация амбулаторно-поликлинической сети на профилактику и раннее выявление ЗНО.
Усиления контроля онкологического компонента диспансеризации.
Усиление противораковой просветительной работы среди населения.

al. ASCO, 2005

2-х проекциях.
Спиральная компьютерная томография с в/в контрастированием.
Фибробронхоскопия (ФБС) с

забором биопсийного материала.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, периферических л/узлов.
Ультразвуковое исследование сердца и спирография.

протяжении 6,5 лет проводился скрининг включавший рентгенографию легких и низкодозную

компьютерную томографию раз в год.
Смертность в группе с КТ составила 247 на 100000.
В группе с R-графией 309 на 100000.

N Engl J Med. 2011 Aug 4

National Lung Screening Trial

screening persons aged 55 to 74 years who have cigarette

smoking histories of 30 or more pack-years and who, if they are former smokers, have quit within the last 15 years reduces lung cancer mortality by 20% and all-cause mortality by 6.7%
An updated analysis showed that the estimated reduction in lung cancer mortality was 16% Updated: November 18, 2016
Единственный метод ранней диагностики снижающий смертность от рака легкого.

и лечении.

у здоровых лиц, возникает рак относят:
Полипы толстой кишки
Диффузный

семейный полипоз толстой кишки
Семейный ювенильный полипоз
Синдромы Гарднера, Пейтца – Егерса, Тюрко
Сопутствующие заболевания (дивертикулёз толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит).

Предраковые состояния.

заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы – одиночные

и множественные, ворсинчатые опухоли.
 

 


Полипы могут быть единичными или
множественными, расположенными
на ножке или на широком основании.



По гистологическому строению различают:
 
Неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные, синдром Пейтца – Егерса), воспалительные;
Эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные) аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы, лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.

желёз без изменения структуры слизистой оболочки кишечника.

Вероятность

малигнизации гиперпластических полипов составляет лишь 1%.

 
Гиперпластические полипы, встречаются в 10 раз чаще, чем аденоматозные.

Полипы больших размеров могут иметь участки аденоматозных структур.

Аденоматозные полипы формируются из
железистых клеток и представляют собой
доброкачественные опухоли кишечника с
высоким риском перерождения в рак.

Три варианта аденоматозных полипов:
Тубулярной структуры – 5% малигнизации.
Тубуловорсинчатой - 23% малигнизации.
Ворсинчатой – 41-90% малигнизации.

тракте существенно растёт риск развития колоректального рака, который достигает 22-100%

при наличии у больного 8-50 полипов ободочной и прямой кишки.
 
Рекомендуется эндоскопическое удаление
(электроэксцизия) за счет электрода в виде петли,
только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм.

Все аденоматозные полипы должны полностью
удаляться и подвергаться тщательному
гистологическому контролю.

Обычно после удаления полипов диаметром
более 5 мм в течение 2 лет не бывает
рецидивов.
Повторной эндоскопии не ранее чем через
2 года.


Хирургические методы лечения при диффузном полипозе – это тотальное удаление толстой кишки (колэктомия) (с илеоректоанастомозом), субтотальная колэктомия (с илеосигмоанастомозом), колпроктэктомия (с илеоанальным анастомозом).

В группу повышенного онкологического риска включаются больные: 1) с

одиночными полипами; 2) с множественными полипами; 3) с ворсинчатыми опухолями; 4) с неспецифическим язвенным колитом; 5) с болезнью Крона.
Больные из групп риска наблюдаются проктологом поликлиники, гастроэнтерологом, а при необходимости - онкологом. Всем им проводятся:
- исследование кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев;
- ректороманоскопия 1 раз в год;
- колоноскопия ежегодно или ирригоскопия, чередуясь, через 2 года;
- исследование сыворотки крови на эмбриональный антиген (РЭА) и СА 19.9 через 6 мес.
При трудностях диагностики больные госпитализируются в стационар в гастроэнтерологическое, проктологическое или диагностическое отделения.

При диспансерном обследовании всем пациентам по направлению участкового

терапевта ежегодно берется анализ кала на скрытую кровь.
При отрицательном анализе ежегодно проводится пальцевое исследование прямой кишки, которое проводит хирург, у женщин - гинеколог. Всем лицам старше 50 лет 1 раз в 3 года проводится сигмоскопия и ректоскопия. Исследование может проводить эндоскопист, проктолог или гастроэнтеролог.
При положительном анализе кала на скрытую кровь проводится 3-дневный гемо-культтест при строгой соответствующей диете. При отрицательном анализе (3-кратном) пациент переводится в 1-ю клиническую группу. При положительном гемо-культтесте больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. При отсутствии патологии, которая может объяснить наличие крови в кале, проводится колоноскопия, а после нее, при необходимости, ирригоскопия. При положительном анализе кала на скрытую кровь и отсутствии патологии больной берется на активное наблюдение в группу повышенного онкологического риска по раку толстой кишки. Также проводится консультация гастроэнтеролога и назначается рентгенологическое исследование желудка либо гастроскопия

резко повышает эффективность лечения при этом заболевании. Так, 5-летняя выживаемость

больных при прорастании только слизистой оболочки толстой кишки составляет 88 — 100%, при вовлечении в опухолевый процесс подслизистого слоя — на 10% меньше.
В связи с этим особое значение в диагностике рака толстой кишки приобретает выявление лиц повышенного риска имеющих предрасположенность к развитию опухолей этой локализации.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости изыскания путей и способов раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки.
Целесообразность проведения профилактических осмотров на предмет выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомнения. Однако при их проведении врач сталкивается с рядом трудностей и, в первую очередь, с нежеланием практически здорового человека подвергаться такой процедуре как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким является в настоящее время тест кала на скрытую кровь.