МИОМА МАТКИ

и развивающаяся в мышечной оболочке матки по типу доброкачественной гиперплазии.

патологоанатомического исследования лейомиома матки была обнаружена от 50 до 80%

по данным разных авторов у женщин, скончавшихся от разных причин. В 2 раза чаще встречается у представителей черной расы.
Возрастное распределение больных лейомиомой матки следующее:
до 30 лет - 12,5%,
30 - 39 лет - 20,15%,
40 - 49 лет - 61,5%,
50 - 59 лет - 15,51%,
60 лет и старше - 1,47%.
25-30% женщин нуждаются в оперативном лечении, среди женщин пременопаузного возраста этот показатель достигает 80%.

и формированию узлов
Врожденная генетически детерминированная патология миометрия,выраженная в увеличении количества

рецепторов эстрадиола в миометрии

, курение , высокий паритет (снижают риск)
Гормональная терапия, факторы питания,

чужеродные эстрогены, географический фактор – остаются спорными

родственников первой линии родства в 23.4%, второй линии родства -

в 3,9 % случаев.
Инициатор роста опухоли неизвестен.
Теории патогенеза .
1. Дисгормональный стресс, венозный застой, инфекционное воспаление, механическая травма являются повреждающими факторами и способствуют нарушению апоптоза .При действии повреждающих факторов запускается программа клональной пролиферации.Клональная пролиферация обусловлена дисрегуляцией генов специфических белков HMG ,расположенных в хромосомах 12 и 6, 7 и 14, играющих роль в аномальном росте.(нарушение апоптоза,цитогенетическая теория).
2. Неблагоприятный гормональный фон ( продолжительная некомпенсированная гиперэстрогения, а также увеличение прогестерона) приводит к активной пролиферации клеточных элементов и формированию узлов (гормональная теория).

клеток в гладкие миоциты. Формируются узелки лейомиомы матки, отграниченные от

прилегающего миометрия.
4. В зависимости от слоя миометрия, в котором образовались узлы опухоли, они могут расти в сторону полости матки, в сторону брюшной полости или располагаться в толще маточной стенки.

гуморальной регуляции, т.е. в значительной степени поддерживают процесс собственного развития,

а также, по мнению отечественных исследователей, создают определенный фон для патологических пролиферативных процессов в соседнем эндометрии.
6. Дальнейший рост ведет к развитию гипертрофии прилежащего миометрия, возможно возникновение дистрофических и некротических изменений в центральных отделах узла. Особенно подвержены нарушениям питания, в силу своей подвижности, узлы на ножке (подслизистые и субсерозные).

яичников пролиферация миогенных элементов прекращается, узлы лейомиомы матки теряют объем

- в них преобладают дистрофические процессы.
8. Рост лейомиомы матки в постменопаузе связывают с аномальным стероидогенезом в яичниках, который может быть обусловлен либо функциональными причинами, либо развитием гормонпродуцирующих новообразований.
Под действием пускового фактора развитие макроскопической различимой опухоли наблюдается в течении десяти лет.

лейомиома матки (D25.0) - опухоль, растущая в сторону полости матки,

деформирующая ее.
Интрамуральная лейомиома матки (D25.1) - опухоль, расположенная в толще маточной стенки, не деформирующая полость матки.
Субсерозная лейомиома матки (D25.2) - опухоль, растущая в сторону брюшной полости.
Неуточненная лейомиома матки (D25.9) - диагноз актуален лишь до этапа инструментальной диагностики, в дальнейшем диагноз уточняется (педункулярная,интралигаментарная,шеечная, паразитирующая).
В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в шейке.
В 80%-90% случаев встречается множественная миома матки.

со средним размером доминантного узла
Миома матки больших размеров
Субмукозная миома
Миома матки

на ножке
Сложная миома матки

до 5 см, большими - более 5 см.

50% объема узла располагается межмышечно, 2-тип - более 50% узла

располагается межмышечно (гистероскопическая классификация)
Субсерозных узлов:0-тип-узел на ножке расположен в брюшной полости, 1-тип-менее 50% узла располагается межмышечно, 2-тип более 50% узла располагается межмышечно.

(в зависимости от степени дифференцировки)
Обычная лейомиома
Клеточная
Причудливая
Лейомиобластома (эпителиоидная)
Внутрисосудистый лейомиоматоз
Пролиферирующая миома
Лейомиома

с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся)

на широком основании не дает симптомов
Субсерозный или интерстициальный узел в

области перешейка нарушает функцию мочеиспускания
Шеечно-перешеечная миома сглаживает переднюю и заднюю губу шейки матки и смещает наружный зев к противоположной стенке таза
Субперитонеальная миома, отслаивающая брюшину от задней поверхности передней брюшной стенки может затруднять вхождение в брюшную полость из-за повреждения мочевого пузыря
Ретроцервикальная локализация проявляется симптомами сдавления прямой кишки
Локализация на задней стенке матки ретроперитонеально отслаивает брюшину от позвоночника и вызывает сдавление мочеточника и крестцовых нервов
Параметральный рост кроме болевой симптоматики вызывает венозный застой и тромбоз вен м. таза и нижних конечностей

возникают в результате образования новых сосудов,расширения венозных сплетений и застоя,

появлением гиперплазии эндометрия,вторичных изменений гемостаза и субмукозном расположением узлов.
ОМК и ММК и болевой синдром часто обусловлены субмукозной миомой матки,которая подлежит удалению независимо от размера .
Болевой синдром в 30% проявляется вторичной дисменореей и острый болевой синдром возникает при перекруте ножки опухоли или нарушении питания в узле при быстром росте, больших размерах,межсвязочном расположении узлов, сдавлении соседних органов и сопутствующих воспалительных заболеваниях органов м. таза.
Разрыв кровеносных сосудов миомы и кровотечение в брюшную полость, шок ( может провоцировать травма,подъем тяжести,беременность).

ЩЖ – 4,5%
Неврозы – 11%
Патология молочной железы - 86%
Эндометриоз(аденомиз) –

80%

и продукция стероидных гормонов (формируются ановуляторные циклы,которые приводят к прогрссированию

миомы матки и бесплодию). Быстрый рост миомы матки в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48 – 60% больных (имеет значение преждевременное прекращение репродуктивной функции, избыточная масса тела, заболевания печени, ЖКТ, гиперплазия эндометрия, хр.воспалительные процессы гениталий,отрицательное влияние факторов внешней среды и наследственность). Рост миомы может быть ложным вследствие деструкции, отека и инфекции. Истинный быстрый рост опухоли наблюдается в пре- и постменопаузе. Если миома не регрессирует в первые 1 – 2 года постменопаузы,возникает опасность развития рака эндометрия,яичников и саркомы матки.

22 -32 % (II триместр)
Уменьшение узлов у 8 – 27

%
У 50 – 60% наблюдаются незначительные изменения в узлах
Осложнения беременности и родов : кровотечение , если плацента формируется близко к узлу в 60%, плацентарная недостаточность,самопроизвольный аборт в 14% , ПОНРП, преэклампсия, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды и кровотечения в родах.

при больших размерах опухоли, нарушении питания узла (болевой синдром), отсутствии

эффекта от консервативного лечения, расстояние между миомой и полостью матки не менее 5мм,чтобы избежать вскрытия полости матки. Миомэктомия проводится между 15 и 19-й неделями беременности, после вылущения узла ложе ушивают 2 слоями узловых викриловых швов нитью №2/0. УЗИ - контроль состояния плода после операции, токолитическая терапия в течение 4-х дней после операции, профилактика гнойно-септических осложнений.УЗИ – контроль на 4-й д. и через 2 недели. После миомэктомии - родоразрешение путем кесарева сечения.
В родах может возникнуть слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение, задержка плаценты ,разрыв матки после миомэктомии. Способ родоразрешения планируется заранее и составляется информированное согласие.

кровотечения
тяжесть и боль в нижних отделах
живота
вторичная анемия

увеличение матки и отсутствие задержки менструации

размеры лейомиомы матки соответствуют или превышают размер матки при 12

неделях беременности (450 см3), решается вопрос об оперативном лечении.
Гистероскопия.
Эхогистерография-при небольших размерах опухоли на предмет выявления подслизистых узлов, а при больших размерах - в случаях решения вопроса о консервативной миомэктомии.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия (на 25 – 26 день менструального цикла). После получения результатов морфологического исследования соскоба принимают решение о возможности динамического наблюдения с использованием средств консервативной терапии.

средств выявляет сосуды , питающие узлы миомы и состояние сосудов

м. таза).
6. Магнитно- резонансная и компьютерная томография ( определяется размер узлов до 0,3 – 0,4 см и дегенеративные изменения в них и позволяет отдифференцировать от узловых форм аденомиоза).
7. Допплерография ( имеет значение определение скорости кровотока,которая в пролиферирующей и простой миоме невысокая до 0,25куб.см/с , индекс резистентности 0,5 – 0,69 , а при саркоме матки скорость артериального кровотока более 0,40 и ИР меньше 0,40куб.см/с).
8. Диагностическая лапароскопия

полости
С аденомиозом
С беременностью
С онкологической патологией

и гиалиновому перерождению.Может быть сухой, влажный некроз(образуются кистозные полости) и

красный некроз (при беременности) .
Инфицирование узлов лимфогенным и гематогенным путем присоединяется к асептическому некрозу.Клиника характеризуется картиной острого живота и интоксикацией.УЗИ – диагностика выявляет увеличение размеров матки (передне-задний) и изменение звукопроводимости.
Лечение оперативное.
Рождающийся миоматозный узел сопровождается кровотечением ,схваткообразными болями и при некрозе симптомами раздражения брюшины.
Основной метод лечения – хирургический в сочетании с медикаментозным (утеротоники, антибиотики, гемостатики)

роста или регресс опухоли;
уменьшение основных симптомов лейомиомы матки;
сохранение репродуктивной функции

у пациенток молодого возраста;
восстановление здоровья женщин;
повышение качества жизни больных.

функции соседних органов
Для хирургического лечения

печень в качестве естественного источника железа. Женщинам с ожирением рекомендуется

ограничить потребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов, снижение веса повышает эффект терапии гестагенами.

- терапия проводится курсами по 6 месяцев с перерывами по

6 месяцев - всего три курса.
В непрерывном режиме в перименопаузе при нерегулярном ритме менструаций с 5-го дня цикла начинают прием по 2,5 мг/сут, затем в течение 2 - 3 недели каждого цикла повышают дозу до 5 мг/сут.При регулярном цикле с 5-го по 25-й день по 5 мг/сут или во вторую фазу (эф-ть - 20%)с 16-го по 25-й день цикла по 5 - 10 мг/сут.
Гестринон 2,5 мг 2 раза в нед. 3 -6 мес.,Даназол 400 мг/сут.- в перименопаузе
ЛНГ-ВМС (МИРЕНА) 20мкг левоноргестрела в сутки до 5 лет
Аналоги гонадотропин релизинг гормона ( на 1-м этапе)
Бусерелин - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 900 мкг/сут. интраназально в течение 4 - 6 месяцев (по 150 мкг - 1 стандартной дозе 0,2% раствора в каждую ноздрю 3 раза в день с интервалом 8 ч).
Трипторелин (Декапептил) - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 0,5 мг один раз в сутки п/к в течение 7 дней, с 8-го дня - по 0,1 мг в сут в течение 4 - 6 месяцев.
Трипторелин (депо-форма) (Диферелин) - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 3,75 мг (1 инъекция) в/м с интервалом в 28 дней 4 - 6 инъекций на курс.

мг(1 инъекция ) в/м через 28 дней № 4-6 инъекций.
Селективные

модуляторы рецепторов прогестерона:
Мифепрестон (Гинестрил)- 50мг 1раз в день 3 месяца – эффективен для профилактики рецидивов в послеоперационном периоде и для подготовки к оперативному лечению и при ОМК, противопоказан при гиперплазии эндометрия,повторный курс через 3 мес. Также можно применять его по 25 мг в течение 6 месяцев
Улипрестал (Эсмия) 5мг 1 раз в день 3 мес. – для подготовки к оперативному лечению.У 10 – 15% наблюдается РАЕС –изменение эндометрия. Эффективен при подготовке к эмболизации маточных сосудов.

1 таб. 50 мг/сутки
Гинестрил® – одно решение для борьбы со

всеми симптомами миомы матки.

Кровотечения
Тазовые боли
Анемия

и при дегенеративных изменениях в миоматозных узлах при беременности.

синтетический ингибитор фибринолиза , связываясь с плазминогеном оказывает системный гемостатический

эффект – 3,9 – 4г – оптимальная суточная доза, длительность приема 5 дней.

перед оперативным лечением при анемии (гемоглобин менее 80 г/л)

миомы матки : рождение миоматозного узла, некроз, инфицирование,перекрут ножки узла
Быстрый

рост опухоли(4недели в год),рост в менопаузе
Симптомная миома (АМК,болевой синдром,сдавление соседних органов)
Подслизистая миома,атипичное расположение узлов
Подозрение на саркому, рост в постменопаузе
Нарушение репродуктивной функции
Бесплодие при отсутствии других причин

можно сочетать с гистерорезектэктомией), в старшем возрасте предпочтительнее производить тотальную

гистерэктомию, в постменопаузе – дополнительно двухстороняя сальпингоофорэктомия.
- Наиболее приемлемым для гистерэктомии является влагалищный доступ при достаточной емкости влагалища, опухоли менее 16 недель (до 12см) и 700г, локализации в дне и заднем своде, отсутствии спаечного процесса.
- Лапароскопический доступ при узлах не более 20 см. и 700г., менее 14 нед. беременности
- Лапаротомический доступ необходим при опухолях размером более 24 нед . и 1500г.
Постгистерэктомический синдром развивается у 30-55% пациенток (ЗГТ – фемостон 1/5) ).

– 5см. Миомэктомия предпочтительнее ЭМА и ФУЗ – аблации,медикаментозной терапии

используется при субмукозной миоме. При узлах более 5 см –подготовка

аГн-РГ - 2 инъекции или СМРП.
При субсерозной миоме 0 и 1 типов-консервативная миомэктомия.

бесплодии).Отмечается постэмболизационный синдром ! (НПВС) При больших размерах интерстициальных и

интерстициально-субсерозных узлах как I этап перед хирургическим лечением.
Лапароскопическая окклюзия маточных артерий.
Высокочастотный фокусированный ультразвук (ФУЗ)- дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов под контролем МРТ . Этот метод эффективен при типичных миомах и неэффективен при клеточных миомах и узлах с деструктивными изменениями. Показан при симптомной миоме с целью подготовки узлов к хирургическому удалению .

миомы имеет значение снижение апоптоза. Медикаментозное лечение в этот период

включает прогестагены при сочетании с гиперплазией эндометрия и аденомиозом , СМРП, антигонадотропины ( даназол и гестринон), агонисты и антагонисты релизинг гормонов, СЭРМ, ингибиторы ароматазы , аналоги соматостатина.

клетки миомы способны синтезировать достаточное количество эстрогенов для поддержания собственного

роста. Увеличение матки и или миомы в постменопаузе требует исключения гормонопродуцирующей опухоли яичников или саркомы матки. Лечение при необходимости – хирургическое , а также возможен эффект от применения СЭРМ и аГн-РГ. Для лечения КС можно применять фитоэстрогены. МГТ можно назначать при 2–3-х узлах миомы не более 3 см.

0,7 % случаев. Вероятность возникновения саркомы на фоне миомы в

10 раз выше у женщин после 60 лет,чем в 40 лет. Клиника лейомиосаркомы характеризуется быстрым ростом узлов миомы.
Лейомиоматоз – доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая за пределами матки, может врастать в просвет венозных сосудов и полостей сердца. Диссеминированный лейомиоматоз брюшины, сальника наблюдается у женщин репродуктивного возраста и связан с приемом контрацептивов и беременностью.

кожи, миомой матки и раком почки.
Наследственный отоокулоренальный синдром Альпорта характеризуется

мочевым синдромом, тугоухостью, катарактой, диффузным лейомиоматозом с поражением матки.

половых инфекций
Избегать абортов;
интоксикаций;
психотравмирующих ситуаций,
аноргазмии, гиподинамии.

терапией позволяет достичь стойкой ремиссии в 70% случаев. Репродуктивная функция

восстанавливается у 60% пациенток.

оперативному лечению так называемой симптомной лейомиомы матки
проведение органосохраняющих операций молодым

женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию
проявление максимальной онкологической настороженности в старших возрастных группах
сокращение пребывания в стационаре.