Многоплодная беременность

создана женщина для вынашивания одного ребёнка…»

Аристотель
(384-322 г. До нашей эры.)

плода или более.

Рождение двух и более детей называют многоплодными

родами

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами — о тройне и т.д.

Основные понятия

беременности с большим количеством плодов крайне мала.
Для расчета частоты

самопроизвольного наступления многоплодной беременности можно воспользоваться правилом Хейлина: двойни встречаются с частотой 1:80 родов, тройни — 1:802 (6400) родов, четверни — 1:803 (512000) родов, пятерни — 1:804 родов.

Жена русского крестьянина Федора Васильева родила и вырастила 69

детей. Всего за 40 лет ей удалось родить 27 раз: из них 16 раз двойни, 7 раз тройни и 4 раза по 4 близнеца. Только двое детей Васильевых умерли в младенческом возрасте.

Самое большое число многоплодных родов у одной женщины Маддалена Граната из Италии, родившаяся в 1839 году, рожала 15 раз в жизни - и все 15 раз она рожала тройни.

Самая многоплодная беременность в истории
42-х летняя Мария Фернандес, за 37 минут, естественным путем, родила 11 детишек - все совершенно здоровые мальчики, шестеро из которых идентичные близнецы.

РЕКОРДЫ МНОГОПЛОДИЯ

18 лет
Время зачатия
Наследственный фактор (по материнской линии),
Расовая принадлежность
Высокий

паритет (многорожавшие),
аномалии развития матки (удвоение),
наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов,
на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.
состояние окружающей среды, социальное положение женщины и др.факторы упоминаются в литературе реже чем вышеуказанные

женщины африканских народностей, в то время как женщин азиатской расы

менее всего предрасположены к многоплодию.

Важную роль играет уровень социального и экономического развития общества , а так же развитие медицинской помощи и просвещения

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — собирательное название медицинских технологий, методов лечения и

процедур, направленных на достижение  беременности  пациенткой, при которых отдельные или все этапы зачатия осуществляются вне организма будущей матери.

ВРТ включает в себя:
Индукцию овуляции и искусственную инсеминацию спермой мужа или донора (ИИСМ, ИИСД);
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
Инъекцию сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ);
Экстракцию сперматозоидов из придатка яичка (МЕЗА) или из ткани яичка (ТЕЗА);
Суррогатное материнство;
Донацию половых клеток, эмбрионов;
Криоконсервацию гамет и эмбрионов;
Перенос гамет и зигот в маточные трубы;

восстановлении женского и мужского репродуктивного здоровья и преодолении всех видов

бесплодия.РНПЦ «Мать и дитя» (Минск)
Городской клинический роддом № 2 (Минск)
Гомельский областной диагностический медико-генетический центр с консультацией «Брак и семья»

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — ведущее направление вспомогательных репродуктивных технологий
ЭКО используется в мировой практике в терапии бесплодия с 1978 года. В Беларуси ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки практикуется нашими специалистами с 1995г.
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов
стимуляция яичников, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
пункция фолликулов яичников
оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro
перенос эмбрионов в полость матки
поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла
диагностика беременности ранних сроков
Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

2 этапа:
подготовка
непосредственно подсадка
Процедура проводится на 2

и 5 сутки, или на 3 и 5 сутки в зависимости от индивидуальных показаний

Подготовка эмбрионов
2 метода
вспомогательный хетчинг
витрификация эмбрионов

Непосредственно подсадка

При ЭКО официально допустима подсадка 2 эмбрионов

Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. Этот этап лечения обычно не требует анестезии.

оплодотворения.
В зависимости от индивидуальных показателей может подсаживаться от 3 до

5 эмбрионов
Как результат может возникать многоплодная беременность с повышенным риском сопутствующих осложнений

многоплодной беременности
(возможно с 5 по 11 недели беременности)
Предотвращение многоплодной

беременности

Метод селективного переноса

Сохранение и пролонгирование многоплодной беременности

двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную)

и однояйцевую (монозиготную).
Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе — «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»).
Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня — только однополыми.

Классификация

оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла, т.е. происходит

оплодотворение двух яйцеклеток разных овуляционных периодов,

суперфекундация (superfecundation) - оплодотворение двух или более яйцеклеток одного овуляционного периода сперматозоидами различных мужских особей.

гетерологичные)
однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные)

Дизиготные близнецы
Дизиготные

близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух.

Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры

всегда будут две автономные плаценты, которые могут плотно прилегать, но

их можно разделить.

Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая проникает в децидуальную оболочку, образует собственные амниотическую и хориальную оболочки, из которых в дальнейшем образуется своя отдельная плацента.

Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух амниотических и двух хориальных.

стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен.

В

отличие от дизиготных близнецов частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов.

В отличие от дизиготного варианта распространенность монозиготных близнецов не зависит от этнической принадлежности, возраста матери, паритета беременности и родов.

этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление
диамниотическая и

дихориальная
монохориальная диамниотическая
Моноамниотическая и монохориальная
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы).

общие части тела или внутренние органы.
Вероятность рождения сиамских близнецов

один случай на 200 000.
Результирующий уровень выживания младенцев 5 — 25 %.
Чаще сиамские близнецы имеют женский пол (70 — 75 % случаев).
Методы хирургической коррекции возможны только в случае наличия для каждого из близнецов жизненно важных органов.
По статистике после рассоединения выживает каждый четвёртый пациент

черепами, но имеющие раздельные туловища (2 % случаев).
Полицефалы(polycephaly, многоголовые): -Дицефалы  -Трицефалы
Парапаги (parapagus): срастание боками,

иногда сердце также затронуто.
Пигопаги (pygopagus): срастание в области крестца.

близнецы . Они являются близнецами-парафагусами-дицефалами 

кг, то для многоплодной - не менее 18–20 кг.

Посещение врача

акушера-гинеколога каждые 2 недели, а в III-м триместре еженедельно

Плановая госпитализация в 29–32 недели и в 36 недель

Ведение многоплодной беременности

свидами спорта, работу, половую жизнь

После 30–32 недель КТГ и

эхографическая состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно

Плерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плодов следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем(10-13 недель и 20-21 неделя.)

3-7 раз выше по сравнению с одноплодной; чем выше порядок

многоплодия, тем выше риск материнских осложнений
Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных беременностей).
Аномалии прикрепления плаценты
Железодифицитная анемия
Осложнения, обусловленные нарушением адаптации к беременности (Токсикоз,Гестоз,HELLP-синдром,острый жировой гепатоз,АГ,отеки )
Гестационный диабет
Варикозное расширение вен

Осложнения многоплодной беременности

плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;
преждевременные роды в анамнезе;
экстрагенитальные

заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;
перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;
пороки развития матки;
хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;
ИЦН,перерастяжение матки: многоводие, многоплодие
беременность после ЭКО;
угроза прерывания во время беременности.

беременность

двойня

тройня

четверня

Преждевременные роды (%)

Средний гестационный срок (нед.)

двойня

Одноплодная
беременность

и кандидоза, включая бессимптомные случаи

Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная

цервикометрия )показан беременным, которые имеют высокий риск преждевременных родов (в частности женщинам с МБ). Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска преждевременных родов.

Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает частоту преждевременных родов, но дает возможность своевременно направить беременную в надлежащее заведение для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.

Плановая госпитализации

и содержания гемглобина
Ускоренный эритропоэз
Истощение запасов железа
4.Кровотечения
5.Патологии системы крови
Профилактика

анемии
Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100 мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту выявления дефицита железа в поздних сроках беременности

плацентарные и генетические факторы.
Осложнение беременности, связанное с генерализованным ангиоспазмом,

приводящим к глубоким расстройствам функции жизненно важных органов и систем. Частота гестоза составляет 13-18% всех родов.

Патогенез

нарушении устойчивости механизмов, обеспечивающих толерантность материнского организма к антигенам плода,
блокируется реакция трансплацентарного иммунитета и трможение миграции трофобласта в сосуды матки.
спазм спиральных артерий
Снижению межворсинчатого кровотока и гипоксия плацентарной ткани
Дисфункция эндтелия
Увеличение проницаемость сосудистой стенки
Генерализованный спазм,гипертензия,отечный синдром

беременностью
А. Преэклампсия
Легкая
Тяжелая
Один или более из числа следующих

признаков:
АД > 160 мм.рт.ст. (систолическое при 2 измерениях,проводится в течение 6 часов; · протеинурия > 5г в суточной порции мочи; · олигурия< 400 мл мочи в сутки; · неврологические и/или зрительные нарушения (нарушение сознания, головная боль, ухудшение зрения);
Б.Эклампсия Появление судорог у беременных с преэклампсией
Класс II. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии), на фоне которой протекает беременность Наличие постоянной гипертензии до 20 недели беременности
Класс III. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологи и) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией
А. Присоединившаяся преэклампсия (Развитие преэклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии)
Б.Присоединившаяся эклампсия (Развитие преэклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии )

Гестоз

ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
Вызванные беременностью отеки с протеинурией

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
Преэклампсия средней тяжести
Тяжелая преэклампсия
Эклампсия

Классификация гестозов

крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и

креатинина;
исследование свертывающих и текучих свойств крови;
анализы мочи: клинический, суточной мочи с определением количества выделенного белка, биохимический;
контроль диуреза;
измерение артериального давления в динамике на обеих руках,
контроль за массой тела;
осмотр глазного дна
ультразвуковое исследование, включая допплерометрию плода;
консультации терапевта, нефролога, невропатолога.

Диагностика

мозгового кровообращения,инфаркт мозга

ОПН
Дыхательные расстройства
ДВС-синдром