Нарушения минерализации костной ткани. Остеопороз и остеопения

курса
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Юрьев Андрей Борисович

и аморфным фосфатом кальция.
Фактическое соотношение кальций/фосфор равно 1,5, хотя расчетное

соотношение должно быть 1,67.
Это позволяет кости легко связывать или отдавать ионы фосфата, поэтому кость - это депо для минералов, особенно для кальция.

на стадии формирования) и его минерализацию
Остеокальцин и матриксный карбоксиглутамил-содержащий белок

также связывают кальций
Параллельно, через тромбоспондин, остеонектин и остеопонтин, эти фиксаторы кальция закрепляются на коллегеновой матрице

увеличивается количество цитрата для синтеза аморфного фосфата кальция
Из лизосом остеобластов

выделяются кислые гидролазы, реагируют с белками. Образуются ионы аммония и ОН-ионов, соединенных с фосфатом, формируются ядра кристаллизации
Ионы кальция и фосфора переходят в растворимое состояние и формируют кристаллы гидроксиапатита
По мере роста кристаллы гидроксиапатита вытесняют протеогликаны и воду до почти полностью обезвоженного состояния
Окружая себя минерализованным остеоидом, остеобласты становятся остеоцитами

и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая

проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

статье "What is osteopenia, and what should be done about

it?" Nelson B. Watts, MD. рассказывает о том, как он, опытный специалист, руководитель учреждения, занимающегося именно проблемами здоровья костной ткани и, соответственно, остеопорозом, отвечает на подобные вопросы (мнение оппонентов Watts)
Прежде всего он приводит несколько примеров — лаконичных выдержек из историй болезни женщин разного возраста:

жизнь вела малоподвижный образ жизни, но относительно недавно начала заниматься спортом

(марафонским бегом) вследствие чего начались травмы — так называемые «усталостные» переломы левой стопы («маршевая стопа»). Специалистом была рекомендована двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — исследование плотности костей позвоночника и бедер. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия (T-score): -1.1;
женщина, 52 года, недавно начавшаяся менопауза, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. ДЭРА рекомендована без особой на то надобности. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.3;
женщина, 57 лет, естественную менопаузу перенесла около десяти лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Проходила обследование по месту жительства. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.7;

другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Направлена участковым врачом на ДЭРА, поскольку

имеются рекомендации соответствующих служб охраны здоровья проводить скриннинг в отношении остеопороза лицам в возрасте 65 лет. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.8;
женщина, 76 лет, естественную менопаузу перенесла четверть века назад. Потеряла в росте тела примерно 9 см. Направлена участковым врачом на ДЭРА. Диагноз, как можно уже легко догадаться, остеопения, а самое низкое значение T-критерия: -2.3;

и показания к фармакологической коррекции состояния — разные. Вывод: диагноз «остеопения» ничего полезного в себе

не содержит и пользы от него никакой. Более того — иногда он может и навредить, утверждает Watts.

только к женщинам в периоде постменопаузы. Международное общество клинической денситометрии (The International

Society for Clinical Densitometry — ISCD) не рекомендовало использовать T-критерий в отношении женщин в пременопаузе, молодых лиц мужского пола и, особенно, детей. Вместо Т-критерия для этих лиц надо использовать Z-критерий (сравнение показателя испытуемого со нормальными показателями той же половой, возрастной и расовой группы).

ДЭРА и других документах. Для тех, у кого Т-критерий расположен между -1.0 и -2.5, он использует формулировку

«low bone density» — «пониженная плотность костной ткани», что еще не звучит, как медицинский диагноз, требующий вполне определенных и конкретных мер действий, но как сигнал к включению клинического мышления.

быть успокоены и проходить периодические обследования примерно раз в 5 лет.
Женщины в постменопаузе

из средней части диапазона (-1.5/-2.0) должны обследоваться чаще (раз в 3–5 лет) и обычно не нуждаются в фармакологическом лечении.
Женщин в постменопаузе из нижней части диапазона (-2.0/-2.5) надо проверять каждые 1–2 года, и они могут часто нуждаться в приеме медикаментозных препаратов, что зависит от сочетания пониженных величин костной плотности и других факторов риска возникновения переломов.

жизнь вела малоподвижный образ жизни, но относительно недавно начала заниматься спортом

(марафонским бегом) вследствие чего начались травмы — так называемые «усталостные» переломы левой стопы («маршевая стопа»). Специалистом была рекомендована двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — исследование плотности костей позвоночника и бедер. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия (T-score): -1.1;
женщина, 52 года, недавно начавшаяся менопауза, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. ДЭРА рекомендована без особой на то надобности. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.3;
женщина, 57 лет, естественную менопаузу перенесла около десяти лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Проходила обследование по месту жительства. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.7;

другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Направлена участковым врачом на ДЭРА, поскольку

имеются рекомендации соответствующих служб охраны здоровья проводить скриннинг в отношении остеопороза лицам в возрасте 65 лет. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.8;
женщина, 76 лет, естественную менопаузу перенесла четверть века назад. Потеряла в росте тела примерно 9 см. Направлена участковым врачом на ДЭРА. Диагноз, как можно уже легко догадаться, остеопения, а самое низкое значение T-критерия: -2.3;

для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием

алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool) среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

факторами риска врач уточняет наличие перелома в анамнезе. При положительном

ответе на этот вопрос необходимо уточнить локализацию перелома и характер травмы
При наличии низкотравматических переломов крупных костей скелета (бедра, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов денситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

2 см и более за 1-3 года или на 4

см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.
Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков
Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу , которые достаточно специфичны для каждой патологии.

начала терапии

Кстати, зачем?

в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или

на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным СД 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков

вероятностью переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью

переломов (Табл.7), то есть, когда назначение терапии остеопороза сомнительно; для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у лиц без терапии с интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования.

на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в

шейке бедра и/или в целом в бедре и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2- L4), измеренной двухэнергетической рентгеновской денситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

остеокласт
Анаболические (терипаратид) – усиливают костеобразование
Эффективность терапии оценивается по снижению количества

переломов и косвенное по МПК и маркерам костного ремоделирования

пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендронат**, ризедронад, ибандронат, золедронат**), остеопорозом у

мужчин (алендронат**, ризедронат, золедронат**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендронат**, ризедронат, золедронат**).

предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным

остеопорозом, у мужчин с остеопорозом, а также для предупреждения потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.

назначать лицам с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейка

бедра, лучевая кость), у лиц с компрометированной функцией почек, а также у пациентов, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК.

БФ - 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ

– 10 лет; максимально изученная продолжительность непрерывной терапия деносумабом** – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом** – 24 месяца

в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) рекомендовано временно

прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением; после терапии терипаратидом или деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (1-2 года терапии).

в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления

в стационар
2) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть оперированы в течение 48 часов
3) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны получать соответствующий уход для профилактики образования пролежней
4) Все пациенты с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть осмотрены терапевтом при поступлении
5) Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра должна в последующем быть назначена специфическая терапия остеопороза
6) Всем пациентам с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть рекомендованы мероприятия по профилактике падений

являются:
1) Острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения

2) Пневмония с необходимостью перевода больного на ИВЛ
3) Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения
4) СД в стадии декомпенсации (требуется срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению) 5) Кома любой этиологии
6) Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза
7) Терминальная стадия заболевания, приведшая к невозможности передвигаться больному еще до перелома
8) Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание больного, приведшее к невозможности передвигаться до наступления перелома

костной массы и поддержания МПК у здоровых пожилых людей
Умеренные силовые

тренировки для укрепления мышечного корсета, улучшения координации
Витамин Д
Достаточное количество кальция с пищей
Менопаузальная гормональная терапия